27.2.1 食管吻合口瘘
自食管切除术开展以来，吻合口相关并发症（尤其是吻合口瘘）的预防和治疗就成为了胸外科难题之一。胃是食管重建最常使用的组织（超过90%的病例），因此本节主要阐述食管胃吻合口瘘。食管延续于咽部，沿后纵隔下行至腹腔连于胃，横贯颈部、胸部和腹部，但大部分位于胸腔。食管胃吻合口瘘常引起胸腔感染以及压迫，导致肺炎、呼吸衰竭和血流动力学不稳定，这和其他胃肠道瘘引起的全身炎症反应综合征的特点是不同的。其相关临床表现更为严重，并且常常致命。
1.吻合口瘘的原因
和其他消化道器官不同，食管没有浆膜层，由纵行肌组成，因此其缝合强度弱，愈合能力差。当胃组织由腹腔提升至胸腔后，胃的血供完全靠胃网膜右动脉供应，这容易导致术后吻合口周围的胃组织出现缺血，并且食管的血供主要来自远处分支的延伸，呈节段性分布，所以食管吻合口极易产生缺血导致瘘的发生，尤其是颈部吻合对管状胃远端血供的影响更大，更易导致吻合口瘘的发生。食管胃吻合部位位于或靠近呈负压的胸腔，因此胃液可以从吻合缝线或钉合处被吸出，影响吻合口的愈合。上述原因均可导致术后吻合口瘘的发生。
2.吻合口瘘的诊断
吻合口瘘的诊断通常并不困难，如胸腔引流管处见胃液流出，胸膜腔或纵隔感染，唾液在颈部切口外渗等，这些都提示着瘘的发生。还有一些轻微的瘘，并无明显临床症状，只能通过食管造影检查来发现，我们称之为隐匿性瘘。口服泛影葡胺食管造影是诊断吻合口瘘的金标准。
3.吻合口瘘的预防
伴有严重胸内吻合口瘘（Lerut Ⅲ级）（见表27.1）的患者，围手术期死亡率可高达60%。吻合口瘘的预防与治疗是密切相关的，其中预防远较治疗重要。食管没有浆膜层，主要由纵行肌组成，且只有少数吻合支节段性供血。因此，无论是手工还是器械吻合操作均应轻柔，从而避免撕裂和破坏组织及血供。上提时应仔细辨认其移动方向，避免胃组织在胸腔内扭转或血管扭曲。胸廓入口的松紧度需仔细评估。如果比较紧，需切除胸骨韧带，必要时还可以切除锁骨头或胸锁关节。当食管游离端足够长时吻合显得更为容易，但是，较长的食管游离意味着远端局部缺血概率更大，因此，要在保证良好的血供和降低手术难度两方面权衡利弊。近幽门侧约60%的胃组织血供仅由胃网膜右动脉提供，而剩余40%远幽门侧的胃组织血供来源于黏膜下小血管网。管状胃制作后，沿着胃大弯将胃组织修剪成为一个宽2 cm的新食管，切除循环较差的胃底远端，这样使得吻合位置更加靠近胃网膜右动脉的起始处以改善吻合部位血供。越多胃酸分泌的区域被切除，发生吻合口瘘的风险会越低。由于吻合口瘘导致的严重程度与通过瘘口进入胸腔的胃液多少成正比，因此重庆大学附属肿瘤医院采取的“细管状胃”制作仅保留小部分区域分泌胃酸。当吻合口瘘发生后，酸性胃液分泌的减少是减轻临床损伤程度的因素之一。“细管状胃”重建后胃组织的大、小弯的长度一致，这样可以使吻合口和幽门在同一条直线上，从而在解剖学和力学角度上解决了胃潴留和排空的问题，由此也降低了吻合口瘘的风险以及严重程度。术中沿管状胃留置纵隔引流管，可降低纵隔渗出引发感染的风险，且一旦发生吻合口瘘可起到充分引流的作用。在食管癌术后，常规行空肠造瘘术或经鼻空肠营养管放置来保证肠内营养的支持。研究表明小肠功能在术后12 小时内就可以恢复；因此，肠内营养应在术后24 小时内实施。早期肠内营养支持可促进胃肠功能的恢复以及肠内容物下行，保护黏膜屏障，预防肠道细菌异位，平衡代谢压力及促进吻合口愈合。当然，患者的术前合并症（如糖尿病、营养不良和动脉粥样硬化）也应予以重视。另外，加强围手术期管理和术后早期肺复张，预防低氧血症和低血压，都是降低吻合口瘘发生率的重要措施。
表27.1 食管吻合口瘘Lerut分级(https://www.daowen.com)
4.吻合口瘘的治疗
上述提到的预防措施能在很大程度上减少严重吻合口瘘的发生率。对于临床没有任何症状的吻合口瘘，以及上消化道造影中发现的隐匿性吻合口瘘者，不需要采取特殊治疗，这些患者通过延迟经口进食后吻合口瘘通常可以顺利愈合。对于病情平稳的小瘘口患者，应严格禁食禁饮，保证瘘口引流充分，加强肠内或/和肠外营养。吻合口瘘临床分型见表27.2。另外，如果有感染征象，应使用广谱抗生素，并且使用生长抑素、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌。当瘘液进入胸腔，会在胸腔形成积液、积脓，可通过CT引导下的胸腔穿刺术达到充分引流的目的（见图27.1）。
图27.1 术后吻合口瘘影像学检查
A—吻合口瘘伴纵隔及胸腔脓肿；B—引流管穿刺引流
表27.2 食管切除术后管状胃坏死及瘘的临床分型
