27.2.2　胸胃坏死

管状胃（胸腔部分）坏死导致的吻合口瘘是最为严重的术后并发症之一。据报道，胸胃坏死的发生率为0.5%～3.2%。

1.胸胃坏死的原因

胸胃的血供非常重要，大部分胸胃由胃网膜右动脉直接供血，其余小部分由黏膜下微血管交通支供应。吻合部位一般位于胸胃最缺血的远端。因此，游离胃时不仅要保护大的动脉血供，还要避免黏膜下血管丛的损伤。患者相关危险因素包括消化性溃疡、放疗病史及严重营养不良。消化性溃疡可引起胸胃的局部炎症。放疗可导致胃局部纤维化以及胃的微血管网减少，进而影响胸胃的血供。在食管癌患者中，营养不良很常见，因为就诊前很长的一段时间里，患者会因进行性吞咽困难而不能正常饮食。严重营养不良的患者在食管切除术之前，可经肠内外营养支持治疗而获益。术后处理不当也可引起胸胃缺血。有报道称术后低血压会增加胸胃缺血的风险，最终可导致坏死的发生，这可能是服用血管升压药引起内脏血管收缩所致。管状胃排空不良导致的扩张也可压迫管壁毛细血管进而导致其血液灌注减少，为防止这种情况的出现，很多外科医生在完成手术后会常规留置鼻胃管进行减压。

2.胸胃坏死的诊断(https://www.daowen.com)

胸胃坏死的临床表现常继发于吻合口瘘和胸胃缺血所致的胸腔感染和脓毒症。症状和体征包括：发热、胸痛、心动过速、气促、少尿、低血压、酸中毒，以及胃管引流出咖啡样物。胸胃坏死常发生在术后早期，极少发生于术后7天以后。胸胃坏死所引起的吻合口瘘病情变化较为迅速，起始可表现为单纯的心动过速、发热，可迅速进展为血流动力学不稳定和多器官功能衰竭。快速进展的脓毒症合并影像学弥漫性瘘则需进一步探究有无胸胃坏死。如果怀疑胸胃坏死，则需内镜下明确黏膜有无鹅卵石样改变，即胸胃缺血的特征表现。内镜也可评估胸胃坏死的程度，镜下如有黏膜缺血、坏死的证据，则需立即手术探查。

3.胸胃坏死的治疗

胸胃坏死的患者，围手术期死亡率可高达90%。胸胃坏死通常需要二次手术清除坏死组织并进行食管重建。术后对纵隔区域进行充分引流以及多学科积极合作是治疗成功的关键。小的吻合口瘘可以选择非手术治疗，如充分的引流和营养支持，瘘口一般会逐渐愈合。但是胸胃坏死则需急诊手术探查胸胃和吻合口，胸胃和纵隔的坏死组织需要清除，污染区域需充分引流。如果坏死缺损小，可放置T管引流，待其周围逐渐包裹形成窦道。如果胸胃坏死广泛、缺损大，失活的胸胃组织需要切除，剩余的胃组织应重新纳入腹腔。大部分患者因脓毒血症出现血流动力学不稳定，常用的保守治疗措施为近端食管造口。该情况下不建议同期行食管重建，应通过空肠造瘘给予患者肠内营养支持，待全身一般状况好转后再进行食管重建。胸胃坏死后，重建最常用的是结肠或空肠代食管。结肠代食管的优点包括充足的动脉血供，可替代长段食管。而空肠代食管的优点包括空肠与食管内径相近，活跃的蠕动有助于食糜移动。然而，空肠并不如结肠应用广泛，因为其血管解剖限制只能替代短段食管。