活血化瘀法治疗肝癌现状
活血化瘀法属于“消法”范畴，是近年发展较快的中医治疗方法之一。所谓“活血”就是使血行旺盛，“化瘀”就是消散瘀滞，是通过方药的作用，针对血液瘀结所致的各种临床瘀血证而设的一种使血流通畅、瘀滞消散的治法。《中医临床诊疗术语国家标准（治法部分）》中对活血化瘀法的定义为：泛指具有活血化瘀作用，适用于血瘀证的治疗方法，归属于理血法范畴，亦名为活血祛瘀、活血散瘀。
一、活血化瘀法治疗肝癌的理论基础
肝癌为现代医学病名，古代文献对其的记载可以追溯至《黄帝内经》，根据其症状、体征及病因病机，可归属于“积聚”“癥瘕”“黄疸”“鼓胀”“胁痛”等范畴，认为由于寒邪、湿热等侵袭人体，加之饮食不节，损伤脾胃，或情志郁结，气滞血瘀而结成积。
《素问·举痛论》曰：“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”宋代《圣济总录》云：“瘤之为义，留滞而不去也，气血流行不失其常，则形体和平，无或余赘，及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生。”唐容川的《血证论》中载：“瘀血在经络脏腑之间则结为癥瘕。”王清任在《医林改错》中指出：“肚腹结块，必有形之血也，血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”可见血瘀是肝癌的重要病理基础及临床表现。
现代许多研究也表明，肝癌的病理特征与气滞、血瘀密切相关。如史话跃、吴承玉等应用临床流行病学研究方法，收集927例原发性肝癌临床病例，采用SPSS 13.0统计软件进行病例聚类和主成分分析，探析肝癌病位、病性证素特征，发现肝癌病性以气滞、血瘀及湿热为主，临床证型主要为气滞血瘀证、湿热蕴结证及湿瘀搏结证。现代医学还认为，任何部位的恶性肿瘤发展到一定阶段，均可出现外周微循环障碍，这与癌组织释放某些活性产物及癌细胞脱落进入血液循环有关，主要表现为高黏血症，即血液处于黏稠状态。且已有大量临床观察表明，高黏血症的存在对肿瘤转移的形成有着重要的影响。中晚期肝癌患者普遍存在着血液黏稠度高的现象，表现为血细胞比容、全血比黏度、血浆比黏度、红细胞电泳时间、纤维蛋白含量、红细胞沉降率等6项血液流变指标的异常。其次，肝癌患者的另一个临床特点就是血液凝固性异常，表现为凝血机制被激活，血小板活化，抗凝功能减弱，使血液处于高凝状态，易于血栓形成。
基于以上研究，肝癌的形成与血瘀有着密切的关系，血瘀既是肝癌的病理产物又是继发性致病因素，是贯穿肝癌的发病始终的重要病机，故活血化瘀法应为肝癌治疗的基本方法之一。
二、活血化瘀法治疗肝癌的临床运用
瘀血的病理变化始终存在于肝癌的发生、发展中。其在临床上多表现为脘腹胀闷或疼痛，胁腹痛如锥刺，痛牵腰背，固定不移，入夜痛剧，胁下痞硬，腹露青筋，腹部膨隆硬满，肌肤甲错，肝掌，蜘蛛痣，丝状血缕，呕血，嗳气，喜叹息，急躁易怒，咽部异物感，恶心呕吐，大便黑如柏油，面色晦暗或黧黑，舌紫黯或暗红，或舌有瘀斑瘀点，舌下络脉曲张，脉细涩或结代等症状。古代文献对运用活血化瘀法治疗肝癌的记载不在少数，如《圣济总录》中所言：“使血气流通，则病可愈。”清代唐容川在《血证论》中记有：“癥者，常聚不散，血多气少，气不胜血故不散。或纯是血质，或血中裹水，或血积既久，亦能化为痰水，……须破血行气，……即虚人久积，不便攻治者，亦宜攻补兼施，以求克敌，攻血质宜抵当汤、下瘀血汤、代抵当丸，攻痰水宜十枣汤。”
临床在运用活血化瘀法治疗肿瘤时，应结合患者的整体情况和肿瘤的分期灵活应用。如早期肝癌多以邪实为主，可以重用活血化瘀、行气化瘀、清热祛湿化瘀等方法，尽可能达到早期遏制肿瘤生长、消除肿块的效果。中晚期则多邪盛正虚，病情错综复杂，患者常表现为阴阳失调、脏气亏损、气血不足，运用活血化瘀法的同时应结合患者情况配合益气、温阳、养血等方法，调节气血阴阳，扶助正气，同时需顾护脾胃之气。此外，活血化瘀法针对肝癌以下情况有其优势。
1.活血化瘀法治疗放化疗毒副反应 放化疗是目前常用的对于不能进行手术切除的原发性肝癌较为有效的治疗手段。但其特异性差，对肿瘤细胞及正常细胞均有杀伤作用。有研究显示，化疗会使患者原有的血瘀证加重，并导致凝血功能增强，抗凝血功能减弱，使血液处于高凝状态，增加血栓形成可能，并引起胃肠道功能障碍、骨髓抑制、肝肾功能损伤等一系列毒副反应。
中医认为放射线多为热邪，易耗气伤津，气津两伤，血液瘀滞，气伤则虚，致气虚血瘀。化疗药物多为辛热之品，在特定条件下可导致局部热毒炽盛，易耗伤阴血津液，阴血津液遇热煎熬，则易产生瘀血痰浊，从而使气血受阻。此时，应使用通利血脉、促进血行、消散瘀血的药物，改善末梢循环，增加局部血流量，增加血液流速，解除血管痉挛，减轻血细胞聚集，进而调整由组织缺血所致的营养失调和代谢障碍。因而，临床常用大黄、黄柏、黄芩、黄连、栀子、菊花、蒲公英、败酱草、金银花、知母、生石膏等清热解毒药清除热毒，并用红花、当归、赤芍、大黄等活血化瘀药增加局部血流量，加快血液流速，改善局部组织血液循环。
骨髓抑制是因肿瘤放化疗患者久病正气亏虚，肾精亏损，生血乏源，血府空虚，气血运行不畅，使血瘀、痰凝等有形实邪形成，阻滞气血运行，形成乏力、纳差等虚劳证候。因此，运用益气扶正法和活血化瘀法可有效改善放化疗骨髓抑制副反应。
2.活血祛瘀法治疗肝癌疼痛 疼痛是肝癌中晚期患者的主要临床表现之一，TACE术后亦常见疼痛。中医认为疼痛乃气机不畅，气血不通所致，肝癌患者平素多合并肝气郁结，久郁不解，气机不畅，气不行则血停为瘀，中医辨证属气滞血瘀。TACE术后耗气伤津，气虚运血无力，则血行瘀滞；津液耗伤，则络干而涩，血行郁滞不畅，可兼气虚血瘀及津亏血瘀。王清任在《医林改错》中特别强调积聚之成及其疼痛无不与瘀血有关，他认为：“无论何处，皆有气血，……气无形不能结块，结块者必有形之血也。”“凡肚腹疼痛，总不移，是血瘀。”因此，瘀血既是肝癌发生的重要病理基础，亦是肝癌病变过程中的病理产物，瘀血内阻，不通则痛。
清代陈修园《医学三字经·心腹痛胸痹》云：“痛不通，气血壅；通不痛，调和奉。”据此，临床常用当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、蒲黄、三棱、莪术、香附、五灵脂、延胡索、郁金等活血化瘀、行气散结止痛之品。当代许多医家常用膈下逐瘀汤作为治疗肝癌疼痛的基本方，以达活血化瘀、消积止痛之功，从而使“不通则痛”变成“通则不痛”。现代研究表明，活血化瘀法亦可达到抑瘤、缩瘤、控制肿瘤发展的目的。
活血化瘀法已成为治疗肝癌疼痛的主要方法，不仅可以缓解肝癌疼痛，改善患者临床症状，提高生活质量，还可以抑制肝癌的发展，显示了活血化瘀类中药在抗癌止痛方面的独到之处。
3.活血化瘀法治疗肝癌腹水 病至晚期，邪毒耗气伤血，瘀毒内生，则见肝肾阴虚，生风动血，或见阴阳两虚之证。中晚期肝癌患者常有的并发症为腹水，腹水突出表现为腹胀、胁痛、纳差、小便不利等，治疗以活血化瘀、利水渗湿、健脾理气、清热养阴为主要原则，其中，活血化瘀为根本。使用频率居于前15位的药物分别为：丹参、郁金、桃仁、穿山甲、红花、党参、黄芪、甘草、薏苡仁、茯苓、白花蛇舌草、半枝莲、柴胡、当归、鳖甲。在针对病机治疗病变的同时，改善临床症状体征，提高患者的生活质量也是中医临床治疗的关键。
4.活血化瘀法治疗肝癌的现代医学研究 现代研究证明，在肝癌治疗时合理应用活血化瘀法，具有一定的抗肿瘤作用，其作用机制如下：肝癌患者普遍存在凝血机制障碍，部分患者表现为血液高凝状态、血栓形成等，高凝状态与肿瘤的进展、复发及转移存在着密切的关系。因此，改善患者血液的高凝状态有望改善肝癌患者的症状及预后，减少肿瘤相关性血栓事件的发生。
而活血化瘀类中药可改善血液高凝状态，使血液黏稠度降低，血小板聚集减少，瘤栓形成减少，从而抑制转移和复发；可以改善血液循环和微循环，增加瘤体的血液灌注，提高组织和细胞供氧，改善组织缺氧状态，有利于化疗药等经血管治疗的药物发挥作用；抑制肿瘤血管形成；诱导癌细胞分化、凋亡，抑制原癌基因表达；调节机体免疫功能，有利于免疫系统对癌细胞的清除；对放化疗有增效作用，对机体有抗炎、镇痛作用。这也是活血化瘀法在肝癌血瘀证患者中疗效良好的现代医学依据。
5.活血化瘀外治法治疗肝癌 运用子午流注纳子法按时循经取穴治疗，辰时取足三里穴，申时取肝俞、胆俞穴，戌时取内关穴，子时取阳陵泉穴，分别贴敷金黄膏，同时将温经活络方煎剂通过喷雾仪外喷肝区，能有效缓解肝癌气滞血瘀证的重度癌痛，缩短镇痛药物起效时间，减少镇痛药物维持剂量，提高患者生活质量，且不良反应少。(https://www.daowen.com)
三、病案
杜某，男，52岁，2020年4月28日就诊。
［主诉］肝癌术后半年余。
［现病史］患者于2019年6月体检发现“肝脏肿物”，遂入院进一步诊治，确诊为原发性肝癌，即行手术、介入术治疗。现拟通过中医治疗改善术后不适及提高抗肿瘤作用。现症见：时腹胀，矢气频，偶夜间口苦，夜寐易醒，梦多，纳尚可，二便尚调。舌淡红，稍暗，苔微黄，脉弦。
［辅助检查］2020年4月27日复查磁共振示：①原发性肝癌术后改变；②肝硬化，脾大，少量腹水；③肝内小囊肿；④慢性胆囊炎；⑤双肾小囊肿。
［西医诊断］①原发性肝癌术后、介入术后；②肝硬化；③脾大；④肝囊肿；⑤慢性胆囊炎；⑥双肾囊肿。
［中医诊断］积聚（气滞血瘀）。
［治法］活血化瘀，养阴益气。
［处方］黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，山药15g，三棱10g，夏枯草15g，莪术10g，白花蛇舌草30g，全蝎6g，醋鳖甲（先煎）15g，柴胡10g，白芍10g，枳壳15g，白英18g，龙葵15g，炒酸枣仁15g，重楼15g，柏子仁15g，甘草3g。日一剂，水煎服。
2020年5月19日二诊，腹胀、矢气缓解，夜寐稍改善，近晨起咽中少许黏痰，纳可，二便调。舌淡红稍暗，苔微黄薄，脉弦缓。
［治法］活血化瘀，益气化痰。
［处方］黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，山药15g，三棱10g，金蝉花10g，莪术10g，白花蛇舌草30g，全蝎6g，醋鳖甲（先煎）15g，浙贝母10g，山楂10g，生晒参15g，白英18g，龙葵15g，炒酸枣仁15g，重楼15g，三七粉（分冲）3g，甘草3g。日一剂，水煎服。
2020年5月29日三诊，腹胀已明显缓解，唯见夜寐梦多，易醒，晨起咽中痰。纳可，二便调。舌淡红，苔微黄，脉细弦。
［治法］行气消癥，益气化痰。
［处方］黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，山药15g，三棱10g，金蝉花10g，莪术10g，白花蛇舌草30g，全蝎6g，醋鳖甲（先煎）15g，浙贝母10g，柏子仁15g，生晒参15g，白术10g，龙葵15g，炒酸枣仁15g，重楼15g，三七粉（分冲）6g，甘草3g。日一剂，水煎服。
此后，该患者随诊至今，腹胀、矢气等症未作。
按语：肿瘤放化疗、介入术后的中医治疗具有增效减毒的作用，可有效减少放化疗、介入术的副作用。患者原发性肝癌手术、介入术后，症见腹胀、矢气频，加之舌色暗红，脉弦，符合中医气滞血瘀证，治法以活血化瘀，养阴益气为主。方中黄芪、女贞子、灵芝、山药、夏枯草、白花蛇舌草乃杜建教授治疗肿瘤的经验方扶正清解方，具有益气养阴、扶正固本之功。配合三棱、莪术行气活血化瘀，柴胡、白芍、枳壳疏肝理气，醋鳖甲软坚散结，活血消癥，全蝎攻毒散结，白花蛇舌草、白英、重楼清热解毒，抗肿瘤，酸枣仁、柏子仁宁心安神。二、三诊又先后予山楂行气散瘀，健胃消食，三七粉活血化瘀，金蝉花抗肿瘤。治疗过程体现了肝癌行气活血化瘀的治法，辨治得当，故疗效确切。