软坚散结法治疗肝癌现状
1982年，我国肝癌病理协作组提出了大体分类法，把肝癌分为块状型、结节型、弥漫型和小癌型；临床上医生根据肝癌的不同类型、时期采用不同的治疗方法，目的都是抑制肿瘤生长，甚至消除肿瘤。软坚散结法是使肿瘤、结节消散的治法，是中医治疗肝癌的重要方法之一，可控制结节、肿瘤进一步进展，抑制甚至缩小结节、肿瘤。临床上可根据患者病情单独使用，或配合现代医学的治疗方法使用，达到治疗肝癌的目的。
一、软坚散结法治疗肝癌的理论基础
《素问·至真要大论》有言，“坚者软之”“坚者削之，结者散之”，确立了后世软坚散结法的理论依据和应用原则，该治法属于“八法”中消法的范畴。《简明中医辞典》：“软坚散结是指治疗浊痰、瘀血等结聚而形成结块诸证的方法。”凡人体痰、血、水及肠中糟粕等有形实邪结聚而成坚硬的结块，用药使之变软和消散，就是软坚散结。东汉医圣张仲景所创制的治疗疟母（相当于肝脾肿大）的鳖甲煎丸，有活血化瘀、软坚散结的功效，是软坚散结的代表方剂之一，临床仍有使用，很多临床医生常在治疗肝癌的汤剂中加入鳖甲以软坚散结。
亚临床期或早期肝癌没有明显的症状和体征，通常是通过AFP和影像学检查发现；临床期肝癌多属于中晚期肝癌，常见的临床表现包含了上腹部肿块，即右叶肝癌查体可见肋下肝大但无肿块，右叶下段肝癌可于右肋下直接扪及肿块，左叶肝癌可见剑突下肿块或左肋下肿块，形态不规则，质地多较硬，表面欠光滑，早期可随呼吸上下移动，晚期与腹壁粘连后常难以推动，可伴有轻压痛，故肿块是肝癌的重要体征之一，通过肿块的大小、形态、质地可以判断肝癌所处的临床分期，并以此制订治疗方案。
相关影像学检查是中医望诊的延伸，使望诊不能看到的肿块、结节能被及时地发现，并明确大小与性质，对中医辨治肝癌有重要指导意义。望诊和切诊都属于中医四诊，通过望和切对肿块进行辨证和判断预后是很重要的。根据中医理论对肿块性质的判断，凡肿块推之不移，痛有定处者，为癥积，病属血分；肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为瘕聚，病属气分。肿块大者为病深，形状不规则、表面不光滑者为病重，坚硬如石者为恶候。对肝癌肿块进行望诊、切诊及相关影像学检查，结合患者症状及肝癌的中医病因病机对肝癌肿块病位病性进行诊断，从而确定软坚散结法的具体方药及加减或合方应用。
二、软坚散结法治疗肝癌的临床运用
软坚散结法常用于不能手术、术后复发或对放化疗等不敏感的肝癌患者，需要长期应用，可配合扶正固本法，以扶正祛邪，以期达到长期抑制肝癌肿块进展，甚至缩小肿块，减少压迫及疼痛症状的目的；并适用于介入、化疗、放疗、靶向治疗的全过程，可起到协同抑瘤以增效的作用。另外，对处于临床密切观察的可疑肝癌患者，也可辨证使用。
软坚散结法和理气化痰法、活血化瘀法、清热解毒法等治法在选方用药上常互有交叉，其主要突出消散瘤体、抑制瘤体增大的作用，从而治疗肿瘤。软坚散结法可以说是另外三种治法在肿块、癌瘤治疗上的具体应用，也可认为，理气化痰法、活血化瘀法、清热解毒法等治法在辨证论治思维指导下单独或联合应用以达软坚散结的目的，故在临床中要重视整体与局部的统一和辨证结合，才能更准确地应用软坚散结法。临床在发现肝癌瘤体的同时，要结合患者症状、体征辨证论治，根据肿块的性质、病机酌情选用清热散结、化瘀散结、消痰散结、理气散结、温化散结诸法或某些方法配合使用。
1.清热解毒以软坚散结 肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，肝内寄相火，肝病常相火升动太过。故属于热毒蕴结成瘤体者，症见肿块增大迅速，或伴胁部灼热疼痛，口干咽燥，大便秘结，小便黄，舌红，苔黄腻，脉滑数，用全国名中医杜建教授经验方解毒消癥饮清热解毒，消肿散结。方由白花蛇舌草、夏枯草、苦参、山慈菇四味药组成，能有效抑制肿瘤的生长，而且有消炎止痛的功效，对肿瘤引起的继发感染、癌性疼痛有一定的疗效，且有降低相关肿瘤标志物的作用，适用于不能手术、术后复发或对放化疗等不敏感的肝癌患者。中药可选用夏枯草、白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、苦参、重楼、菝葜、龙葵等清热散结。
2.活血化瘀以软坚散结 肝主藏血，肝的藏血功能出现异常，则血液不循常道，形成瘀血，血瘀日久，积于胁下，结而成块，因此，瘀血既是肝癌形成的病理因素之一，也是肝癌的主要病理产物。故属于瘀血聚而成瘤者，症见胁下、腹中肿块坚硬，推之不移，刺痛，痛有定处，夜间痛甚，皮下瘀斑、瘀点，面唇紫黯，舌暗红，或有紫斑、黑斑，脉涩或弦紧。用药对三棱、莪术破血化瘀消癥，可酌情加入虫类药入络破瘀，软坚散结；也可选用血府逐瘀汤等方活血化瘀。中药可选用三棱、莪术、桃仁、红花、三七、丹参等化瘀散结，虫类药可选择鳖甲、牡蛎、土鳖虫、僵蚕、地龙、壁虎等。
3.理气化痰以软坚散结 长期情志抑郁不能疏导，易使肝失疏泄，气机郁滞，气不行津，聚而成痰，日久成肿块结于胁下，遂成肝癌。症见胁下、腹中肿块柔韧，疼痛以胀痛、闷痛为主，痰多，或体胖，舌淡红，苔厚腻，白或黄，脉弦滑。方用四逆散合二陈汤加胆南星、山慈菇、黄药子等加减以理气化痰散结，必要时酌情合用温化法温通散结。中药可选用瓜蒌、海浮石、浙贝母、白芥子、半夏、天南星、皂角刺、山慈菇、黄药子、木鳖子等消痰散结，香附、八月札、乌药、青皮、丁香、沉香、降香、砂仁、枳壳等理气散结，必要时选用附子、干姜、吴茱萸、艾叶、肉苁蓉等温化散结。
4.软坚散结法与扶正固本法的配合 软坚散结法是消法在肝癌治疗上的具体应用，从中药理论上来说，“咸能软坚”，故鳖甲、牡蛎、海藻、昆布、瓦楞子、海浮石、山慈菇、土鳖虫、僵蚕、壁虎、地龙都能软坚，但这些中药与活血、化痰、理气、清热等类中药都偏于祛邪攻伐，而肝癌是一个本虚标实、虚实夹杂、病因病机较为复杂的疾病，故在使用软坚散结法的过程中要注意配合扶正固本法，以期达到扶正祛邪的目的，另外，可以提高患者对该治法的耐受，不至于攻伐太过而引起患者神疲乏力、纳差便溏等。而对一些久病、病机复杂的患者，可以在辨证论治和有所侧重的前提下合用或佐用清热散结、化瘀散结、消痰散结、理气散结等方法，以使邪去正安。
三、病案
薛某某，男，64岁，2020年4月2日就诊。
［主诉］原发性肝细胞癌术后4年复发，介入治疗后。
［现病史］4年前患者因“原发性肝细胞癌”行手术治疗，后复发，已行4次介入治疗。现症见：右胁稍觉不适，口稍干，纳寐尚可，二便尚调。舌淡红，苔白稍厚，脉细弦。
［既往史］直肠癌术后，胃部分切除术后。(https://www.daowen.com)
［辅助检查］异常凝血酶原 67mAU/mL。2020年2月24日MRI：原发性肝癌综合治疗后改变，肝内多发异常强化影，考虑肝内病灶仍有活性，右侧膈肌异常强化灶，转移灶？肝段Ⅷ持续强化结节，考虑血管瘤；脾稍大。
［西医诊断］原发性肝癌术后，介入治疗后。
［中医诊断］积聚（气阴两虚，热毒瘀结）。
［治法］益气养阴，清热化瘀，软坚散结。
［处方］黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，淮山药15g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，三棱10g，莪术10g，全蝎6g，重楼15g，生晒参15g，白术15g，茯苓15g，菝葜15g，龙葵15g，甘草3g，醋鳖甲（先煎）15g。14剂，日一剂，水煎服，日2次。
2020年5月7日二诊，口干口苦，余无明显不适，纳寐尚可，小便偏黄，大便日2~3行，时不成形。舌淡红，苔白，脉弦近革。
［证型］气阴两虚，热毒瘀结。
［治法］益气养阴，清热化瘀，软坚散结。
［处方］黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，山药15g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，三棱10g，莪术10g，全蝎6g，重楼15g，醋鳖甲（先煎）15g，生晒参15g，白术15g，茯苓15g，菝葜15g，龙葵15g，石斛15g，甘草3g。14剂，日一剂，水煎服，日2次。
2020年7月20日三诊，2020年7月10日行TACE术。现症见：口干，时口苦，腹无不适，纳可，寐尚安，二便调，无疲乏。舌淡红裂纹，苔黄，脉弦缓。
［辅助检查］2020年7月19日生化全套：总蛋白 60g/L，白蛋白 38g/L，谷丙转氨酶 61g/L，谷草转氨酶 49g/L。2020年7月7日MRI：原发性肝癌综合治疗后改变，肝内多发活性病灶，较前减少，但肝段Ⅳ瘤灶为新增，原右侧膈肌异常强化灶未见明确显示，肝段Ⅷ持续强化结节，考虑血管瘤；脾肿大。
［证型］气阴两虚，热毒瘀结。
［治法］益气养阴，清热化瘀，软坚散结。
［处方］黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，山药15g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，三棱10g，莪术10g，金蝉花10g，全蝎6g，重楼15g，菝葜15g，龙葵15g，生晒参15g，白术15g，茯苓15g，甘草3g。14剂，日一剂，水煎服，日2次。
按语：患者“原发性肝细胞癌”术后4年复发，行介入治疗后。患者除右胁稍觉不适，口稍干外，余无明显不适，MRI示肝内多发异常强化影，考虑肝内病灶仍有活性，右侧膈肌异常强化灶，疑似转移灶。结合病史，“原发性肝癌”诊断明确，患者前来门诊治疗的目的是希望通过中药配合介入治疗以增效，使肝内肿瘤得到抑制，故治疗要以软坚散结、清热化瘀为法，同时配合益气养阴以扶正，共奏抑瘤之功。方用扶正清解方益气养阴，扶正固本，加用重楼、菝葜、龙葵配合夏枯草、白花蛇舌草清热解毒散结，并加用三棱、莪术化瘀散结，全蝎攻毒散结，醋鳖甲味咸软坚散结，生晒参、白术、茯苓、甘草为四君子汤健脾益气扶正，以防过度攻伐而伤正。以该方随证加减，或加石斛养阴润燥，或加金蝉花调节免疫力，经治疗后，虽肝段Ⅳ见新增瘤灶，但之前肝内多发活性病灶较前减少，且原右侧膈肌异常强化灶未见明确显示，说明软坚散结法配合益气养阴法可以有效抑制肝癌病灶的活性，缩小肿块。患者术后复发，预后欠佳，需长期服用软坚散结类中药以抑制肿瘤生长，也需配合扶正固本法以固护正气，以期达到带瘤生存、提高生活质量的目的。