新生儿黄疸
第一节 新生儿黄疸
新生儿黄疸是指新生儿时期因胆红素在体内积聚而出现皮肤、巩膜及黏膜黄染。引起新生儿黄疸的病因复杂，临床表现轻重不一，严重者可发生胆红素脑病（核黄疸），导致死亡或严重后遗症。
一、新生儿胆红素代谢特点
（一）胆红素生成过多
新生儿胆红素是血红素的分解产物，约80%来源于血红蛋白，新生儿每日生成的胆红素明显高于成人（新生儿8.8mg/kg，而成人3.8mg/kg）。
其原因是胎儿在宫内处于低氧环境使红细胞数量相对较多，出生后新生儿建立呼吸，血氧浓度提高，过多的红细胞被破坏；且新生儿红细胞寿命短为70～90d（成人为120d），血红蛋白的分解速度是成人的2倍；肝和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多。
（二）血浆清蛋白联结胆红素的能力差
胆红素在血液循环中，需与血浆清蛋白联结才能被运送到肝进行代谢。与清蛋白联结的胆红素不能透过细胞膜或血脑屏障，故不引起细胞和脑组织损伤。刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，可减少胆红素与清蛋白联结；早产儿胎龄越小，清蛋白含量越低，其联结胆红素的量也越少。
（三）肝功能不成熟
1.肝细胞摄取未结合胆红素能力差 新生儿肝内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量少（在出生后5～10d才达成人水平），故摄取未结合胆红素能力不足。
2.肝细胞结合胆红素能力差 新生儿葡萄糖醛酸转移酶的含量及活力极低（此酶生后1周才开始增多，早产儿延迟更明显），不能将未结合胆红素与葡萄糖醛酸结合生成结合胆红素。
3.肝细胞对胆红素排泄缺陷 可出现暂时性肝内胆汁淤积。
（四）肠肝循环的特殊性
刚出生的新生儿，肠道内无细菌，不能将进入肠道的胆红素还原成粪胆原、尿胆原，而肠内葡萄糖醛酸苷酶活性较高，可使结合胆红素水解为未结合胆红素和葡萄糖醛酸，前者又可被肠道吸收并进入血液循环而达肝，故使新生儿肠-肝循环增加。
总之，由于新生儿胆红素产生增多，而其摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%～2%，故临床上极易出现黄疸。饥饿、缺氧、便秘、脱水、酸中毒及颅内出血等因素均可使新生儿黄疸加重。
二、新生儿黄疸的分类
（一）生理性黄疸
由于新生儿胆红素代谢特点，50%～60%足月儿和80%早产儿可出现生理性黄疸，其特点为：①一般情况良好；②足月儿生后2～3d出现黄疸，4～5d达高峰，通常2周内消退，早产儿可延迟到3～4周；③每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）。
目前，对既往规定的一般足月儿不超过205μmol/L（12mg/dl），早产儿不超过257μmol/L（15mg/dl）的上限值提出异议。有资料表明，亚洲足月儿生理性黄疸的血清胆红素值高于西方足月儿，母乳喂养儿也高于此值。故国外将血清胆红素：足月儿＜221μmol/L（12.9mg/dl）和早产儿＜257μmol/L（15mg/dl）定为生理性黄疸的界限。但也有小早产儿血清胆红素＜257μmol/L（＜10mg/dl）发生胆红素脑病的。因此，足月儿和早产儿生理性黄疸的上限值，尚需进一步研究。
（二）病理性黄疸
具备下述任何一项者均应考虑为病理性黄疸：①黄疸出现过早（24h内）；②重症黄疸，血清胆红素足月儿＞221μmol/L（12.9mg/dl），早产儿＞257μmol/L（15mg/dl）；③进展快，每日上升超过85μmol/L（＞5mg/dl）；④黄疸持续过久（足月儿＞2周，早产儿＞4周）；⑤黄疸退而复现；⑥结合胆红素超过34μmol/L（＞2mg/dl）。
引起病理性黄疸的主要原因有以下几种。
1.感染性
（1）新生儿肝炎：多数由病毒引起，如巨细胞病毒、乙肝病毒、风疹病毒、疱疹病毒及甲肝病毒。病原体可通过胎盘传给胎儿或在经产道分娩时感染。一般起病较慢，常在生后1～3周或更晚出现黄疸，粪便颜色随黄疸轻重而变，黄疸重时，粪便色浅或灰白，尿色深黄。部分患儿可有厌食、呕吐、肝轻至中度增大。血中未结合胆红素与结合胆红素均升高，伴肝功异常。血清学检查及病毒分离可检出相应病原体。
（2）新生儿败血症：细菌由脐部侵入引起者多见，葡萄球菌和大肠杆菌是我国最常见的病原菌。可因中毒性肝炎、溶血而发生黄疸，新生儿1周内形成结合胆红素能力差，故以未结合胆红素升高为主，1～2周后始见未结合胆红素与结合胆红素均升高。黄疸常在生理性黄疸基础上加重，迟迟不退或退而复现。同时伴有感染的其他征象。血培养有助于诊断。感染控制后黄疸可消退。(https://www.daowen.com)
（3）其他：尿路感染、先天疟疾等。
2.非感染性
（1）新生儿溶血病。
（2）先天性胆管畸形：可有胆总管、肝管或肝内胆管发育不全、狭窄或闭锁。临床以肝内胆管闭锁多见。多数系宫内病毒感染引起生后进行性胆管炎、胆管纤维化而致胆管闭锁。多数患儿于生后2～3周黄疸开始明显，并呈进行性加重；肝明显增大，边缘坚硬光滑；大便由浅黄转为灰白色，尿色逐渐加深；血中结合胆红素持续升高，131I玫瑰红排泄试验有助于诊断。病初一般情况尚好，病久因脂肪及脂溶性维生素吸收障碍可影响发育。3个月后逐渐发展为肝硬化。
（3）其他：①母乳性黄疸，部分母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄疸。可能由于母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶活性高，使胆红素在肠道重吸收增加所致。常与生理性黄疸重叠且持续不退，血清胆红素可高达342μmol/L（20mg/dl）。患儿一般状态良好，黄疸于4～12周后下降。在除外溶血、感染等原因后，若停止哺乳24～72h后黄疸明显减退者可确定诊断。可继续母乳喂养。②遗传性疾病，红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6PD）缺陷。我国南方多见，但黄疸很重而贫血不太明显，核黄疸发生率较高，其他还有红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、α1抗胰蛋白酶缺乏症等。③药物性黄疸，如由维生素K3、K4（＞10mg/d）、新生霉素、樟脑丸（萘）等造成者。
三、诊 断
新生儿出现黄疸后首先应区别是生理性还是病理性，若为病理性可以从以下几方面考虑。
（一）黄疸出现的时间
若生后24h内出现黄疸者，首先应考虑新生儿溶血症。若第2～3天出现黄疸，一般状况良好者常为生理性黄疸。黄疸程度超过生理性黄疸者仍应考虑为溶血症，并应寻找有无使黄疸加重的其他因素，如窒息、缺氧、感染、某些先天性胆管畸形、胆汁淤积综合征等。
（二）临床表现
溶血症时有明显贫血、黄疸、肝脾大、水肿、心力衰竭等表现，重者可出现核黄疸症状、新生儿败血症和其他感染时常伴有感染中毒症状，并可找到感染病灶。先天性胆管畸形时可于生后不久即排白色大便，肝大明显（常超过肋下4cm），且质地较硬。而新生儿肝炎有食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状，病前大便正常，经综合治疗后肝炎多能痊愈而胆管畸形继续加重。若黄疸有轻重变异应考虑胆汁淤积综合征。
（三）实验室检查
新生儿溶血症时，未结合胆红素升高，而新生儿肝炎和败血症多为混合性胆红素升高，先天性胆管闭锁则为结合胆红素升高。血培养有助于确定败血症的病原菌。131I玫瑰红排泄试验可鉴别新生儿肝炎及胆管畸形。抗红细胞抗体及母婴血型的检查对新生儿溶血症的诊断有帮助。
四、治 疗
1.药物治疗
（1）酶诱导剂：苯巴比妥5mg/（kg·d），分2～3次口服。
（2）减少游离的未结合胆红素：予白蛋白lg/kg或血浆，1次/d。
（3）胆红素吸附剂：10%药用炭，每次喂奶前服5ml；或琼脂125～250mg，口服，1次/4h。
（4）静注丙种球蛋白：用于ABO溶血，减少溶血。
（5）血红素氧化酶抑制剂：阻止胆红素生成。锡原卟啉(SuPP)0.75μmol/kg，肌注或静注，1次/d，连用2～3d。
2.光疗
（1）方法：有光疗箱、蓝光毯、光疗床以及光疗灯。
（2）注意事项：①血清结合胆红素浓度超过68.4μmol/L（4mg/dl）或有肝功能损害者，不适宜进行光疗，以免造成青铜症。②光疗箱应有自动调温装置，注意监测体温，以免发热。③详细记录出入水量，每天测体重1次，每天液体量增加10～20ml/kg。④光疗时应保护好双眼及会阴。⑤定期监测血清胆红素浓度。⑥腹泻发生，轻者不用处理，停光疗后消失，重症可改用去乳糖奶方。⑦可出现斑点或淤点，停光疗后消失，但应监测血小板，光疗可使血小板减少。
（杨春燕）