新生儿溶血病

第二节　新生儿溶血病

一、概　　述

新生儿溶血病系指母子血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血。胎儿可由父亲遗传获得母体所不具有的血型抗原，胎儿红细胞经胎盘进入母体后，该血型抗原刺激母体产生相应的血型抗体IgG，当这种抗体进入胎儿血循环与胎儿的红细胞发生凝集时，引起胎儿溶血，并因此导致胎儿贫血、水肿、肝脾肿大、生后很快出现黄疸。新生儿溶血病最常见于ABO系统和Rh系统的母子血型不合。ABO溶血病主要发生在母亲O型、胎儿A型或B型时；Rh溶血病仅指母亲红细胞缺乏D抗原（Rh阴性），胎儿具有D抗原（Rh阳性）时的溶血病。两个系统的溶血病具有一些不同的特点。目前已知血型抗原有160种以上，但新生儿溶血病以ABO系统血型不合最常见。ABO溶血病40%～50%发生于第一胎，Rh溶血病往往第一胎不发病，Rh溶血病一旦发生，则下一胎亦往往发生，且比上一胎严重。

二、诊　　断

（一）病史

（1）询问既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史的孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。

（2）是否生后早期出现黄疸：大多数Rh溶血病患儿生后24h内出现黄疸并迅速加重，而多数ABO溶血病在第2～3天出现。

（二）查体

症状轻重与溶血程度基本一致。Rh溶血病一般较重，ABO溶血病多数较轻。重者有严重贫血、水肿、心力衰竭、肝脾肿大、甚至死胎，轻者除黄疸外，可无其他明显异常。

1.黄疸　程度与溶血程度有关，且与肝内形成结合胆红素的能力有关。77%以上的Rh溶血病于出生24h内出现黄疸，并迅速加重。而ABO溶血病仅为27.7%，第2～3天出现者更多。血清胆红素以未结合型为主，但亦有恢复期因胆汁淤积出现结合胆红素升高者。

2.贫血　程度不一，严重者可有心力衰竭，一些Rh溶血病于3～6周发生晚期贫血，是由于血型抗体在体内持续存在，继续溶血所致。

3.肝脾肿大　轻症无明显肿大，重症胎儿水肿时有明显肝脾肿大。

4.胆红素脑病　一般发生在生后2～7d，早产儿尤易发生。随着黄疸加重，出现神经系统症状，首先出现嗜睡、喂养困难、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低。半天至一天后很快出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。如不及时治疗，1/2～1/3患儿死亡。幸存者症状逐渐恢复，肌张力恢复正常。但常遗留有手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍等后遗症。

（三）辅助检查

1.检查有无溶血　溶血时红细胞及血红蛋白下降，网织红细胞及有核红细胞增高。血清结合胆红素上升。

2.母婴血型鉴定　证实有不合存在。

3.血清特异性血型抗体检查　①直接法抗人球蛋白试验阳性可确诊，Rh溶血病阳性率高，ABO不合阳性率低，应用改良法可提高阳性率。②抗体释放试验阳性，亦为诊断溶血病的可靠依据。③游离抗体检查阳性证实血清中有抗体存在，但仅此一项不能确诊。

（四）诊断要点

1.产前　凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇，应检查孕妇及丈夫Rh血型及孕妇血清中有无Rh抗体。Rh阴性的孕妇在妊娠12～16周，28～32周和36周时应检测其血中有无抗D、抗E等抗体，抗体效价上升＞1︰32时，宜用分光光度计测定其羊水中450 nm波长宽度，光密度越高，表明羊水中胆红素越高，并同时应用B超检查胎儿水肿情况。

2.产后　未进行产前诊断的新生儿，黄疸出现早且进行性加重，怀疑本病者，进行母子血型鉴定及血清抗体检查。

（五）鉴别诊断

注意和以下疾病相鉴别。(https://www.daowen.com)

1.水肿的鉴别　先天性肾病有全身水肿和低蛋白血症，但无重度黄疸及肝脾大。慢性静脉栓塞特别是下腔静脉或肾静脉栓塞时，亦有全身水肿，但无重度黄疸。

2.贫血的鉴别　双胞胎间输血或胎母间输血可引起新生儿贫血，但无黄疸加重。

3.生理性黄疸　轻症溶血病可仅表现黄疸，因程度轻，易认为是生理性黄疸，血清特异血型抗体检查可资鉴别。

三、治疗要点

（一）一般治疗

产前治疗可采用提前分娩、宫内输血或血浆置换术等方法。

（二）产后治疗

1.光疗　总胆红素血清水平脐血＞51.3μmol/L（3mg/dl，24h内＞102.6μmol/L，48h内＞153.9μmol/L，48h＞205.2μmol/L即应开始光疗。

2.换血　符合下列条件之一者即应进行：①产前已明确诊断，出生时血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大及心力衰竭者。②生后12h内胆红素上升每小时＞12mmol/L（0.7mg/dl）或已达到342mmol/L（20mg/dl）者。③早产儿或上一胎溶血严重者，指征应放宽。Rh不合溶血症，采用Rh系统与母亲相同、ABO系统与新生儿相同的血液；ABO不合溶血症，用AB型血浆和O型红细胞混合血。所用血液应与母亲血清无凝集反应。

（三）药物治疗

（1）供给清蛋白，可输血浆25ml/次或清蛋白增1g/kg，以增加胆红素与清蛋白的联结。

（2）纠正酸中毒，应用5%碳酸氢钠3～5ml/kg，有利于胆红素与清蛋白结合。

（3）肝酶诱导药，常用苯巴比妥4mg/（kd·d），分2次口服，4～5d，或尼可刹米100mg/（kg·d）。

（四）快速处理

新生儿溶血病的主要治疗措施为光疗和换血。基层单位因缺乏相关设施，因此一旦考虑本病应尽早转送至上级医院，避免胆红素脑病的发生。

四、诊疗体会

1.诊断方面　对于生后早期出现黄疸的新生儿应立即行母子血型检测，如存在母子血型不合，进一步行血清特异性血型抗体检查，改良直接法抗人球蛋白试验或抗体释放试验阳性可确诊。

2.治疗方面　胆红素脑病是本病最严重的并发症，常发生在生后4～7d，后遗症发生率高。因此，一旦确诊本病，应立即治疗。光疗是治疗的首选办法，简单有效。但对大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病则必须采取换血。

五、预　　后

ABO血型不合溶血病，只要治疗及时，多数能通过光疗等治疗方法使黄疸消退，从而可能避免胆红素脑病（核黄疸）的发生。Rh血型不合溶血病病情重、黄疸进展迅速，必须及时采取换血治疗。重症溶血病患儿如治疗不及时，发生胆红素脑病，部分患儿可因呼吸衰竭、DIC、肺出血死亡，存活者多有后遗症。

（杨春燕）