新生儿寒冷损伤综合征

第四节　新生儿寒冷损伤综合征

一、概　　述

新生儿体温调节功能不足，其特点是：①体温调节中枢发育不成熟；②皮肤表面积相对较大，血流丰富，易于失热；③能量储备少，产热不足，尤以早产儿、低出生体重儿和小于胎龄儿更为明显。缺乏寒战等物理产热方式，以棕色脂肪组织的化学产热方式为主。因此，新生儿期易发生低体温。新生儿皮下脂肪组织的饱和脂肪酸含量比不饱和脂肪酸多，前者熔点高，当受寒或各种原因引起体温降低时，皮脂易发生硬化，出现硬肿症。新生儿寒冷损伤综合征，简称新生儿冷伤，主要由受寒引起，也可由严重感染、早产、颅内出血及红细胞增多症等导致体温调节和能量代谢紊乱，而出现低体温和硬肿。临床特征是低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿，此时又称新生儿硬肿症。

二、诊　　断

（一）病史

本病在“五低二多”的情况下容易发生硬肿。

1.五低

（1）低体温的季节和地区：以冬春季及我国北方发病者最多。

（2）低出生体重儿：有报道占本病半数以上。

（3）低日龄组新生儿：多侵犯生后早期，尤其是3d内新生儿。

（4）低生活能力的婴儿：如吸吮能力差、体温调节能力差或不能离开温箱的新生儿，以早产儿居多。

（5）低热量供给的婴儿：生后虽有吸吮能力，但护理者供给热量不足。

2.二多

（1）多病的新生儿：尤其是伴有感染性疾病的患儿更易发生本症。

（2）患儿母亲多病：在妊娠期或分娩时多有妊高征、前置胎盘或感染等并发症。

患儿发病初期表现体温降低，吮乳差或拒乳，哭声弱等症状。病情加重时发生硬肿和多器官损害体征。

（二）查体

1.低体温　体核温度（肛温或腋温）常降至＜35 ℃，重症＜30 ℃。低体温早期棕色脂肪代偿产热良好时，腋温-肛温差值（腋-肛温差）为正值或零。病程长或重症，能量储备耗竭时，腋-肛温差变为负值。

2.硬肿　由皮脂硬化和水肿组成，其特点为皮肤硬肿，紧贴皮下组织，不能移动。有水肿者压之有轻度凹陷。硬肿发生顺序是：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。

3.多器官功能损害　早期常有心音低钝、心率缓慢、微循环障碍表现。严重时可导致休克、DIC、急性肾衰竭和肺出血等多器官衰竭表现。

4.病情分度　根据临床表现，病情可分为轻度、中度和重度，见表7-1。

表7-1　新生儿寒冷损伤综合征的病情分度

注：①体温，硬肿范围和器官功能改变分别评分，总分为0分者属轻度，1～3分者为中度，4分以上者为重度。②体温检测，肛温在直肠内距肛门约30cm，持续4min以上；腋温将上臂紧贴胸部测8～10min。③硬肿范围计算，头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%。④器官功能低下，包括不吃、不哭、反应低下、心率慢或心电图及血生化异常；器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、肾衰竭等。⑤无条件测肛温时，腋温＜35 ℃为1分，＜30 ℃为4分。

（三）辅助检查(https://www.daowen.com)

可根据病情需要检测动脉血气、血糖、电解质、尿素氮、肌酐，血小板、凝血酶原时间、凝血时间、纤维蛋白原等。必要时可做心电图，胸部X线摄影等辅助检查。

（四）诊断要点

处于“五低二多”情况的新生儿出现体温降低，吮乳差或拒乳，哭声弱等表现时应注意本病的发生。如出现低体温、硬肿甚至多器官功能损害时即可诊断为本症。

（五）鉴别诊断

（1）新生儿引起皮肤肿胀的原因很多，常见低蛋白性水肿、免疫性水肿，常伴营养不良、Rh溶血，体位性水肿明显、血浆清蛋白明显低下。

（2）新生儿皮肤感染，如蜂窝织炎、皮下坏疽、局部发红、发热，境界比较清楚，白细胞及炎症指标明显增高。

（3）新生儿皮肌炎，皮下脂肪坏死，局部发硬不肿，甚至皮肤有萎陷。

（4）局部淋巴循环障碍，除局部肿胀外，全身情况良好，改变体位，引流通畅即消除。

三、治疗要点

（一）一般治疗

肛温＞32 ℃且腋温高于肛温者，可置于调至适中温度的暖箱，一般6～12h可恢复正常体温。体温低于30 ℃的重度低体温者应置于比肛温高1 ～2 ℃的暖箱中，逐步提高箱温待肛温恢复至35 ℃时，维持暖箱温度于适中温度，亦可采用恒温水浴疗法等快速复温。农村医院若无温箱，轻者可用热水袋包棉被保温、复温。复温中应观察腹壁温、肛温及腋温的变化，随时调节暖箱温度，并同时监测呼吸、心率、血压及血气等。

（二）药物治疗

1.热量和液体供给　经静脉补充热量者应达到每日210kJ/kg（50kcal/kg），可进乳者尽早哺乳，热量增加至每日419～502kJ/kg。体温低时输注葡萄糖的速度宜慢，一般6～8mg/（kg·min），体温恢复后速度可加快至12～14mg/（kg·min）。液量可按0.24ml/kJ（1ml/kcal）。

2.纠正器官功能紊乱　①有微循环障碍，休克应立即纠酸、扩容，可用2︰1液15～20ml/kg（明显酸中毒可用1.4%碳酸氢钠液代替）。在1h内静脉滴入。继用1/3或1/4等渗液70～90ml/kg缓慢匀速滴注。早期心率低者可给血管活性药多巴胺2～10μg/（kg·min）静脉滴注。②有肺出血时应及早气管内插管，进行正压通气治疗；③肾功能障碍及DIC应及时处理。

3.其他　治疗并发症，选用适当抗生素防止感染及给予其他对症处理。

（三）快速处理

复温对低体温患儿是治疗关键，若低体温持续时间延长，病情易于恶化。基层单位可用热水袋、火炕或电热毯包裹等，也可置婴儿于怀抱中紧贴人体保暖。

四、诊疗体会

（一）诊断方面

新生儿硬肿病因易于并发多脏器损害而使得早期诊断非常重要。对有“五低二多”情况的新生儿，一旦出现体温降低，吮乳差或拒乳，哭声弱等表现时应警惕本病的发生，并给予相应的防治措施如加强保温、抗感染或尽早转运至上级医院等。对已出现低体温和硬肿表现的患儿应会判断五个垂危征兆，以肺出血最常见，其次为呼吸衰竭、心动过缓和（或）心律不齐、肾衰竭及中毒性肠麻痹。这五项虽然是新生儿期各种严重疾病晚期的共同垂危征兆，但在本病时，前三项更为突出。

（二）治疗方面

复温是治疗本病的关键，一旦诊断本病，应就地尽可能地采取复温措施，但要注意避免烫伤，也不能复温过快，以免血管扩张、血容量骤然增加，心脏不能适应，可引起心功能不全、肺淤血、肺出血等并发症的发生。如采取复温措施后体温仍不能上升甚或硬肿进一步加重及出现多器官功能损害表现时，有可能时应立即转上级医院，并在途中继续采取可能的复温措施。基层单位输液时应注意速度。

五、患者教育

患儿家长应该了解，本病如早期诊断，及时治疗，一旦体温恢复正常，硬肿消失，脏器功能恢复，正常进食，无并发症。但本病是一种预后严重的疾病，病死率较高。其死亡原因，轻度硬肿多为严重感染致死，重症以肺出血死亡为主。

（杨春燕）