新生儿败血症

第五节　新生儿败血症

一、概　　述

新生儿败血症系指细菌在血循环中生长并产生毒素造成的新生儿全身性感染，是新生儿时期重要的疾病之一。新生儿尤其是早产儿免疫能力低下，对感染的局限能力差，感染易扩散。引起新生儿败血症的病原菌种类很多，但致病力强弱不同，最重要的病原菌是大肠杆菌及金黄色葡萄球菌。宫内或分娩时感染的病原菌以革兰阴性杆菌居多，生后感染病原菌则以革兰阳性球菌占优势。感染途径主要有：①出生前由母亲菌血症通过胎盘感染胎儿；胎膜早破、产程延长致羊水污染，胎儿宫内窘迫吸入污染之羊水；或胎盘表面绒毛膜血管的细菌直接侵入胎儿。②分娩时胎儿吸入或咽下阴道分泌物或污染之羊水。③出生后接触污染的环境、护理人员污染的手，使细菌通过破损的皮肤、脐部及呼吸道、消化道黏膜等侵入体内。

二、诊　　断

（一）病史

应详细询问有无以下病史。

（1）有无产前、产时与感染有关的病史，如孕妇发热，消毒不严接生史，羊膜早破，羊水浑浊，发臭和产程延长，有无气管插管，脐血管或周围静脉插管史。

（2）出生后有无“挑马牙、割螳螂”等黏膜、皮肤损伤史。

（3）有无皮肤脐部和黏膜等感染史。

（4）有无一般的感染中毒表现，如吃奶不好，面色欠佳，哭声异常、软弱、嗜睡和体温异常（发热或体温不升），24h内体温波动＞1 ℃时应视为发热。

（二）查体

初期表现食欲欠佳、哭声减弱、体重不增、发热或低体温。重者拒乳、不哭、不动、腹胀、精神萎靡、嗜睡，亦可有激惹和惊厥发生。尚可有呼吸循环系统表现如呼吸急促或暂停，心动过速或过缓，周围循环不良甚至休克，消化道症状表现腹泻、呕吐、中毒性肠麻痹，亦可出现硬肿。

典型表现有：①黄疸；②肝脾肿大；③出血倾向，可有淤点、淤斑，重者甚至有弥散性血管内凝血；④常可找到局部感染灶如皮肤脓疮、脐炎、肺炎、脑膜炎等。

（三）辅助检查

①血培养可阳性；②周围血白细胞计数可高可低，随细菌及病情而异，中性白细胞有核左移及胞浆中毒颗粒，血红蛋白及血小板常减低；③其他可见C反应蛋白升高，血沉增快，产时感染者生后12h内的胃液中有中性粒细胞或细菌，也可用外耳道拭子涂片找细菌；④必要时应做肝功、脑脊液检查。

（四）诊断要点

对精神食欲欠佳、哭声小、体温异常的新生儿应警惕本病的发生。详细询问母亲分娩时有无发热、产程延长、胎膜早破（＞12h）、羊水浑浊发臭、皮肤黏膜损伤史；注意局部感染灶。如有黄疸、肝脾肿大、皮肤淤点，则可能性更大。根据上述临床感染病史、表现及血培养阳性者可确诊，但有临床表现仅血培养阴性者亦不能轻易排除本病。

（五）鉴别诊断

1.颅内出血　出现神经系统症状或合并有脑膜炎时，应与颅内出血相鉴别。颅内出血有产伤或窒息史，大多发病早，生后1～2d起病，脑脊液可为均匀血性或有皱缩红细胞而无炎性变化。

2.呼吸道疾病　表现呼吸急促、青紫等呼吸系统症状时，应与肺炎、肺不张、肺透明膜病等呼吸系统疾病相鉴别。可根据肺部体征及X线胸片结果进行鉴别。

3.消化道疾病　有呕吐、腹胀时应与新生儿腹泻相鉴别。单纯腹泻一般状态好，无发热及中毒表现。

三、治　　疗

（一）药物治疗(https://www.daowen.com)

抗生素应联合应用，静脉给药、疗程足够。

1.抗生素的选择　病原菌不明者一般选用氨苄西林与氨基糖苷类（一般情况下尽量避免使用，因可能有致耳聋的可能）。病原菌已明确者可按药物敏感试验结果选择。对革兰阴性杆菌感染或出生3d内发病（革兰阴性杆菌感染的可能性大）者，联用氨苄西林和氨基糖苷类或第三代头孢菌素；革兰阳性球菌感染或出生3d后发病（革兰阳性球菌感染的可能性大）者，联用耐酶的青霉素、第1代头孢菌素、万古霉素、红霉素、林可霉素等。铜绿假单胞菌可用阿米卡星；厌氧菌可用甲硝唑；衣原体、支原体用红霉素；链球菌用青霉素G，并发脑膜炎时应选用易透过血脑屏障的药物。

2.用法及剂量　一般采用静脉内给药，每次量在20～30min内输入，如万古霉素及红霉素每次量输入时间应在30min以上。症状好转可改为肌肉注射。用量见表7-2。

表7-2　新生儿常用抗菌药物

3.疗程　用药至热退、临床症状消失、血培养阴性，一般10～14d，革兰阴性杆菌感染2～3周。并发脑膜炎时，疗程适当延长。

（二）一般治疗

（1）护理及支持疗法保持适宜的环境温度，维持水电解质平衡，保证充足的热量供应，必要时输新鲜全血或血浆，亦可用免疫球蛋白。

（2）对症治疗纠正低氧血症。周围循环不良时扩容，可给全血或血浆，必要时用肾上腺皮质激素、血管活性药如多巴胺2～10μg/（kg·min）及纠正酸中毒等。

基层单位一般无条件做病原学检查，对于临床上怀疑败血症的新生儿应立即使用抗生素，可结合当地菌种流行病学的特点和耐药菌株情况选择两种抗生素静脉联合使用。

四、诊疗体会

（一）诊断方面

新生儿败血症的早期症状、体征常不典型，一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状，出现黄疸、肝脾肿大、出血倾向、休克等表现时应高度怀疑败血症。另外，要注意询问病史，有感染发生条件者会对诊断有极大意义。

（二）治疗方面

正确使用抗生素是治疗本病的关键，应注意用药原则：①早用药；②静脉联合给药；③疗程足：经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5～7d，一般至少10～14d，有并发症者应治疗3周以上；④应注意毒性反应：1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜减少，每12～24h给药1次，1周后每8～12h给药1次。氨基糖苷类抗生素因可能产生耳毒性，目前已不主张在新生儿期使用。

五、患者教育

本病如早期诊断，及时治疗，如临床表现消失，体重增加，吃奶良好，血培养2次或以上阴性者为痊愈。合并肺脓肿者在胸片正常后应随访反复呼吸道感染情况；合并脑膜炎者应2次以上脑脊液正常，随访神经系统后遗症。

六、预　　后

新生儿败血症的预后与感染的轻重、发病日龄、出生体重、病原菌的种类、诊治早晚、有无并发症及其严重程度有关。病情重，日龄小，出生体重低，诊治不及时，金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或其他耐药菌感染，有严重并发症者预后差。

（杨春燕）