第二节　心律失常

第二节　心律失常

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常两类。各种病因的心脏病，电解质紊乱，抗心律失常药使用不当，药物中毒，操作检查，气管插管，麻醉意外等，其他系统疾病，如甲状腺功能亢进症，贫血、感染、自主神经系统功能紊乱均能导致心律失常。

一、临床表现

患者多以心悸为首发症状，症状可轻可重，与每次发作时的心率、节律、发作起止与持续时间及心律失常的类型有关，严重者可出现低血压、晕厥、抽搐、心绞痛、心力衰竭等表现。听诊可发现心律不齐、频率过快、过慢，发生并发症时可有相应体征。

二、辅助检查

1.心电图　心电图是诊断心律失常最重要的检查方法。临床上常采用静息心电图和动态心电图检查，心电图分析。

（1）首先寻找P波：正常窦性心律P波应规律出现，频率60～100/min。

（2）分析P波与QRS波的形态及二者的关系。正常人P波与QRS波呈1︰1的关系，且P-R或R-R间期恒定。如该间期不恒定而过长或过短以及P波与QRS波比例不呈1︰1，均说明存在冲动形成或传导异常。

分析QRS波形态主要分析心动过速，QRS波形态正常，而时间＜0.12s，提示属于室上性心动过速。具体鉴别点如下：①如此时看不见P波而R-R周期规则，提示房室结折返性心动过速（AVNRT）可能性大。②如果P波出现在QRS波后，而且R-P＞70ms，很可能是房室折返性心动过速（AVRT）。③如果RP＞PR，应考虑非典型AVNRT、永久性交界性心动过速（PJRT）或房性心动过速（AT）的诊断。④心动过速终止时QRS波之后无P波支持AVRT、AVN-RT诊断。⑤如心动过速终止时P波后无QRS波支持房性心动过速。⑥若持续心动过速中合并AVB，支持房性心动过速或心房扑动，同时可以排除AVRT，AVNRT的可能性也很小。

QRS波宽大畸形，提示可能为室性节律或室上性节律伴差异传导、束支传导阻滞或预激综合征。分析鉴别要点如下：①如此时P波与宽大畸形的QRS波有固定关系，提示可能是后三者的某一种情况。②如果原已存在束支阻滞时，则有可能为室上性心律失常。③室上性心动过速经房室旁路传导时，可出现宽QRS波群，应仔细在发作前及终止后寻找预激波。

宽QRS波动过速的鉴别诊断支持全速诊断的特点有：高度提示为室性心动过速的特征：OP波与宽大畸形的QRS波不相关。②有夺获或心室融合波。③心动过速呈RBBB型伴QRS波宽＞0.14s；心动过速呈LBBB型伴QRS波宽＞0.16s，但注意无助于室上速伴房室旁路传导的鉴别。④心动过速时心前区导联QRS波的RS间期（从R波起始处到S波的最低点）＞100ms。⑤心动过速时心前区导联QRS波形态相似且全部以负向波为主（负向一致性）；注意正向一致性不能排除左后旁路逆传的AVRT。⑥心肌梗死后出现的心动过速QRS波呈QR型（提示心肌有瘢痕），提示室性心动有很大可能。

心室节律的改变，心率的快慢及节律是否规律对判断心律失常有一定帮助：①QRS波节律不齐见于心房颤动、不纯房扑、不固定传导比例的心房扑动、多源性房速、尖端扭转型室速、多形性室速以及传导比例不等的室上性心动过速。②QRS波群节律缓慢或消失，见于心室颤动或扑动以及心脏电静止，偶有心室激动者，要考虑电-机械分离。

2.电生理检查　是诊断心律失常的有创性方法，目前临床上需用电生理检查而诊断的心律失常有病窦综合征、房室与室内传导阻滞、心动过速及不明原因晕厥。

3.动态心电图　即24h心电图用来了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常的性质和是否伴有心肌缺血，评价抗心律失常或抗心肌缺血药物的疗效、各种类型起搏器或心脏复律除颤仪的功能与疗效。

4.运动试验　了解患者运动时出现胸痛或心悸的原因，但运动试验诊断心律失常的敏感性不及动态心电图。

5.食管心电图　结合电刺激技术主要用于诊断室上性心动过速，可确定是否存在房室结双径路；对鉴别室上速伴室内差异传导与室性心动过速、确诊不典型预激综合征、明确病窦综合征的诊断有帮助。

6.信号平均技术　最常用于检测心室晚电位，尤其是心肌梗死后患者如阳性是心脏猝死的一项独立危险因素。

三、治疗原则和方法

1.常用治疗方法种类　包括药物治疗、刺激迷走神经、电复律、人工心脏起搏、射频消融、自动复律除颤装置（DIC）、手术等。

2.治疗基本原则

（1）无器质性心脏病、心功能良好者如发生的快速性心律失常，一般血流动力学变化较小，各类抗心律失常药物多可选用且耐受性好，不易出现致心律失常作用，尤其对I类抗心律失常药物（包括Ic类抗心律失常药物）有良好的治疗反应。

（2）有器质性心脏病、有心功能不全者如发生快速性心律失常，常发生血流动力学变化，尤其是舒张功能差的患者心动过速发作时血流动力学迅速恶化，可加重心肌损害和诱发心电不稳定性致心肌除极和复极非均质化，猝死的发生率较高，因此药物选择余地小，耐受性差，致心律失常发生率高。这类患者不宜选用Ⅰ类（尤其是ⅠC类）抗心律失常药物治疗，多以胺碘酮为首选药物。

（3）高危性心律失常的处理：室性心动过速和心室颤动是猝死的主要原因，易产生高危心律失常的疾病有心肌梗死、QT间期延长综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速、Brugada综合征、扩张型心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂以及QT间期延长综合征、起源于右室流出道或左室心尖部的特发性室速等。对这些患者首选的治疗方法是置入ICD，暂时不能置入者可选用胺碘酮或β-受体阻滞药治疗。

（一）室上性心律失常

1.窦性心动过速　症状显著影响心脏功能者可选β-受体阻滞药，亦可选用维拉帕米或地尔硫。

2.窦性心动过缓　出现心脑血管供血不足症状时，可选用硫酸阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物对症处理。静脉点滴氨茶碱0.25g+烟酰胺0.4～1.4g/d（由低剂量开始），连用2周，若频率低于40/min并伴有黑蒙、晕厥者，应考虑心脏起搏治疗。

3.病态窦房结综合征　主要针对病因治疗。心率过慢症状明显者可按窦性心动过缓处理，先用药物提高心率。有以下症状之一者考虑安装人工起搏器：①有昏厥、眩晕等脑严重缺血症状；②不断诱发心绞痛；③有显著心排血量减低症状或心力衰竭反复发作的肺水肿等；④有慢、快综合征者须安装起搏器后使用抗快速心律失常药物。

4.房性期前收缩　以治疗原发病为主，但不主张长期使用，可适当选用β-受体阻滞药、维拉帕米或地尔硫等治疗。

5.房性心动过速　可选用毛花苷C、β-受体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫。冠心病者还可选用索他洛尔。自律性房性心动过速可选用射频消融治疗。

6.房室结折返性心动过速　发作时可选用维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或ATP静注，亦可选用毛花苷C、地尔硫或胺碘酮静脉注射。发作终止后可口服普罗帕酮、莫雷西嗪，必要时给予阿替洛尔或美托洛尔。药物治疗效果不佳者可选用射频消融治疗。

7.加速性交界区自主心律　可选用β-受体阻滞药。洋地黄过量所致者应停用洋地黄并给予钾盐、镁盐、利多卡因、苯妥英钠或β-受体阻滞药。

（二）心房颤动或扑动

心房颤动（Af），简称房颤，是成人一种十分常见的心律失常。按照发作的持续时间及有无心脏病基础，把房颤分为4种。①阵发性房颤，持续时间在1～2周以内。②持续性房颤，持续时间超过2周，一般在1年以内。③永久性房颤，持续时间超过1年。④特发性或孤立性房颤，指无器质性心脏病基础的房颤。

房颤的治疗方法包括病因治疗，节律控制，心室率控制及抗凝治疗，导管射频消融治疗，器械治疗（置入心房除颤器、抗房颤起搏器、多部位或双心房起搏、左心耳堵闭器）以及外科治疗等。

1.去除病因　如纠正二尖瓣病变或甲状腺功能亢进，治疗高血压和冠心病等。

2.防治心房重构　心脏的内分泌静电活动改变导致心房解剖性重构，是房颤由阵发性转为持续性或永久性的基础，因此，防治心房重构有助于避免和防止心房颤动复发。目前常用防止心房重构的药物有血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、β-受体阻滞药和他汀类药物。

3.节律、频率控制　根据房颤的不同阶段及性质，治疗原则和方法有所不同。通常采用节律控制和频率控制两种方法。

（1）节律控制：对符合转律条件的患者，应予复律治疗。恢复为窦性心律后房颤症状可消除，血流动力学改善，使心房内血栓形成和栓塞的危险性降低；但长期使用抗心律失常药物维持窦性心律可能引发新的心律失常。

（2）频率控制：即控制心室率，该法使用相对简单且药物不良反应相对较少，治疗后症状有所改善，不必担心复发；缺点是血流动力学改善不如复律治疗，并且需要终身使用抗凝治疗。

4.不同类型房颤的治疗对策

（1）初发性房颤：首先控制心室率，同时对有抗凝指征者进行抗凝治疗。不能自动恢复窦律者可给予药物或电复律。转复成功后继续给予1个月的抗心律失常药物（特别是房颤持续时间＞3个月者）和4周的抗凝治疗。不建议复律后长期服用抗心律失常药物。(https://www.daowen.com)

（2）反复发作的阵发性房颤：无症状或器质性心脏病症状轻、心功能好、无缓慢心律失常或Ⅱ度及Ⅱ度以上AVB者，仅需抗凝治疗，必要时可静注或口服普罗帕酮（静注1～2mg/kg，口服450～600mg/次顿服），部分患者能自动转复为窦性心律；但AMI后或心功能不全者，不宜使用包括普罗帕酮在内的I类抗心律失常药物。

（3）持续性房颤：主要控制心室率。但初发的持续性房颤者，应给予一次复律机会。对转复为窦律后能维持较长时间（3～6个月）者，可考虑重新复律。

（4）复发的持续性房颤：无症状或症状轻微者，给予抗凝治疗并控制心室率；如症状严重可考虑在上述治疗的基础上进行药物复律或电复律。一旦复律失败或窦性心律难以维持，可考虑导管消融、外科迷宫手术或房室配合起搏治疗。

（5）永久性房颤：除有效控制心室率外，对合并慢性心功能不全或心肌梗死后患者，首选β-受体阻滞药或胺碘酮，可合并应用地高辛，但不宜应用维拉帕米或地尔硫。

（6）孤立性或特发性房颤：发作期首选β-受体阻滞药控制心室率或地尔硫；如转复后维持窦性心律首选普罗帕酮、莫雷西嗪，无效者可选用索他洛尔。

（7）房颤合并预激综合征：其中旁路前传型常有加速倾向，宜首选同步直流电复律，禁用洋地黄类与钙拮抗药；而旁路逆传型处理原则同一般性房颤。

5.复律治疗

（1）电复律：并发急性心肌梗死、严重心力衰竭、意识不清、低血压或晕厥的急性快速性心房颤动，应立即行同步电复律，首次复律能量选择200J；如未成功，再给予360 J，必要时可重复。

（2）药物复律：药物复律通常选用Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物，如普罗帕酮、胺碘酮、多非利特等。对近期发生，特别是48h内发生的房颤，药物复律的成功率较高；持续时间较长的房颤建议行电复律。复律前需考虑以下问题：①是否有器质性心脏病；②房颤的持续时间；③药物的致心律失常作用。

6.控制心室率

（1）慢性房颤时建议将静息时心室率控制在60～80/min，中度活动后90～115/min。J受体阻滞药和非二氢吡啶类钙离子拮抗药（维拉帕米和地尔硫）优于洋地黄；但若患者合并心功能不全，应考虑选用洋地黄等。

（2）伴有快速心室率的房颤，如没有心绞痛、低血压等情况，应在30min内将心室率控制在100/min以下；β-受体阻滞药和非二氢吡啶类钙离子拮抗药（维拉帕米和地尔硫）为首选药物；如用美托洛尔静脉给药剂量为5mg，用维拉帕米则剂量为5mg，用地尔硫剂量为15mg，推注在5min内完成，必要时15min后可重复注射1次。但若患者合并心功能不全，近期未用过洋地黄、无用药禁忌证，可给予毛花苷C0.4～0.6mg，于5～10min内静注完，效果不明显，可于1～2h后重复注射0.2～0.4mg。

7.抗凝治疗和左心耳封闭治疗

（1）抗凝治疗：对既往有脑卒中、短暂脑缺血发作、体循环栓塞史，年龄＞75岁，中至重度左心室收缩功能不全和（或）慢性心力衰竭，高血压或糖尿病者，应采用华法林抗凝治疗，并使INR控制在2～3之间（有建议在1.8～2.2）；对于年龄＜65岁，没有其他危险因素者，建议服用阿司匹林300mg/d；年龄在65～75岁的阵发性或持续性房颤患者，如无其他危险因素，可应用华法林或阿司匹林。

（2）左心耳封闭治疗：适用于各种治疗方法无效、有如抗凝治疗禁忌或不能长期耐受抗凝治疗的房颤患者。

8.导管射频消融治疗　房颤的导管消融治疗可以根治房颤，治疗成功后无需长期用药物维持窦性心律。

9.其他治疗　起搏治疗及外科治疗。

（三）室性心律失常

1.良性室性心律失常　主要解除患者的紧张和恐惧心理，消除顾虑。可首选β-受体阻滞药，如普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪；治疗是否有效应以患者的症状是否减轻或消失为判断标准。

2.恶性室性心律失常　Ⅱ类抗心律失常药物β-受体阻断药是减少心肌心梗死后和慢性心力衰竭患者猝死并降低总病死率的最有效药物，是恶性室性心律失常预防和治疗的首选药物。Ⅲ类抗心律失常药物可作为需ICD治疗的恶性室性心律失常患者的预防和治疗用药物，一般首选用胺碘酮为主，次选索他洛尔；心功能不好的老年患者首选胺碘酮，心功能好的年轻患者可用索他洛尔。Ⅳ类心律失常药物维拉帕米可用于左室特发性室速、起源于右室流出道的室速以及QT间期正常、配对间期短的室性期前收缩起始的多形性室速。

先天性QT间期延长综合征患者易发生尖端扭转型室速或心室纤颤，治疗首选β-受体阻滞药或与起搏器联合使用。

3.常见室性心律失常的用药方法

（1）室性期前收缩：无器质性心脏病可短期使用Ib或Ic类抗心律失常药物，器质性心脏病而非心肌梗死者可选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔等。急性心肌梗死者可选用利多卡因、β-受体阻滞药、胺碘酮。

（2）单型性室性心动过速：①非持续性者可选用β-受体阻滞药。②持续性者可选用利多卡因、胺碘酮静脉注射，心功能正常者还可选用普鲁卡因胺或普罗帕酮。

（3）多形性室性心动过速：可选用美托洛尔、利多卡因或胺碘酮。预防复发可选用β-受体阻滞药或胺碘酮，心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮。

（4）特发性室性心动过速：可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-受体阻滞药、腺苷或利多卡因。预防复发可选用维拉帕米、地尔硫、普罗帕酮、氟卡尼、普鲁卡因胺、奎尼丁、胺碘酮或索他洛尔。

（5）尖端扭转型室性心动过速：可选用β-受体阻滞药、硫酸镁、利多卡因、美西律或苯妥英钠。先天性Q-T间期延长综合征者慎用异丙肾上腺素。

（6）宽QRS波群的心动过速：可选用普鲁卡因胺或胺碘酮，有器质性心脏病或心功能不全者不宜选用利多卡因（急性心肌梗死时例外）、索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫。

（7）Brugada综合征：可选用胺碘酮或β受体阻滞药。

四、转院要求

（1）首次发作房颤者未明确有无冠状动脉疾病、进行性心力衰竭、心外问题（如甲状腺功能亢进症）等病因，可转院明确诊断。

（2）房颤合并血流动力学障碍药物治疗无效，应立即转入上级医院电复律。

（3）对阵发性室上性心动过速患者，如有明显的血流动力学改变，药物治疗无效可转院电复律；如反复发作，影响生活质量，可转院行射频消融治疗。

（4）心室颤动复苏成功后，应转院明确病因，决定是否进行进一步治疗，如实行PCI治疗或安装心脏除颤起搏器。

（5）对病因不明的房室传导阻滞，可转入上级医院明确病因诊断；有三度房室传导阻滞伴有晕厥、黑蒙等症状，应及时转院考虑是否进行永久起搏器置入治疗。

转院途中必须备好氧气袋、血压计以及毛花苷C、阿托品、肾上腺素、多巴胺和利多卡因等药品的静脉针剂。

五、患者教育

患者一旦出现心悸症状不要过分紧张，如发作频繁且伴有头晕、黑蒙、视物不清，或是伴有心前区疼痛等症状不要盲目用药，要到专科医院做进一步检查，如心电图、24h动态心电图等，必要时可行电生理检查以明确诊断后再考虑合适的治疗方案。

（王敏臣　刘子忠）