心 绞 痛
第三节 心 绞 痛
心绞痛是心肌血氧供求不平衡所致，以心前区发作性疼痛、憋闷或不适为主要表现的临床综合征。这是冠心病的常见类型，但也见于重度主动脉瓣病变（狭窄或关闭不全）、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂等。
心肌耗氧量增加和（或）心肌供血减少是心绞痛发作的主要发病机制。临床上常用心率和收缩压的乘积作为估计心肌耗氧量的指标，而心肌的血供则取决于冠状动脉狭窄的程度，有无冠状动脉痉挛参与，以及侧支循环的多少等因素。各种易患因素导致血管内膜损伤、前列环素（PGI2）生成减少和脂质渗入与沉积常是动脉粥样硬化发生的始动机制，血小板随之黏附、聚集于局部，释出血栓素A2（TxA2），则明显使病变加速、病情加重。心绞痛发作与TxA2/PGI2比值失调密切相关。冠状动脉α受体兴奋性增高，平滑肌细胞内Ca2+浓度增加即是冠状动脉痉挛的主要机制。
心绞痛发作乃由于心肌无氧代谢产物刺激心脏内传入神经末梢，并常传播到相同脊髓段的皮肤浅表神经，引起不同程度的痛觉和相应的放射。心肌急性或严重血氧供求失衡，也导致心电生理和心泵功能的异常变化。
一、诊 断
（一）临床表现特点
1.典型心绞痛发作 有如下特点。
（1）胸骨后或心前区发作性疼痛、憋闷或不适，可放射至左肩、左上肢、右肩、颈部、背部、下颌部、牙齿、咽喉部、舌头、鼻、耳垂、乳突、上腹部等。
（2）发作频率不定，随病情轻重而异。发作持续时间多在1～5min内，但少数严重患者可持续较长时间。
（3）多发生于劳累、情绪激动、饱餐、受冷等情况，但也有发生于平卧位等休息情况。
（4）休息或舌下含服硝酸甘油数分钟常可缓解。但病情重笃者常需进一步积极治疗方能控制。
2.体检 多无特殊体征，部分患者特别是在心绞痛发作时，可出现以下体征。
（1）心率加快、血压升高。
（2）第三和（或）第四心音。应注意患者心功能情况。
（3）心尖区收缩期杂音，多提示乳头肌功能不全。
（4）心律失常，以室性期前收缩较常见。
（二）实验室检查及其他辅助检查特点
1.心电图检查
（1）平静心电图：呈现ST段下移，T波倒置。由于冠状动脉具有较大储备力，其血流量要减少到30%～60%，平静心电图才有明确变化，故1/2～2/3的患者在平静时心电图正常。异常者也以心绞痛发作时的动态改变意义较大。
（2）运动负荷试验：包括双倍二级梯运动试验、活动平板运动试验及踏车运动试验，敏感性高，但仍有一定的假阳性（特别是在非易患人群和40～60岁年龄组的女性中更易出现）、假阴性（多见于自发性心绞痛患者），在判断时除应注意结合临床情况（如有无心绞痛发作、心率及收缩压降低等），注意ST段、T波的缺血性变化外，尚宜注意运动前后R波振幅、室间隔Q波、U波及室内阻滞等资料的综合分析，以提高检查的敏感性和特异性。
（3）动态心电图（Holter监测）：可以随身佩带磁带式记录器对患者进行24小时连续心电图检查，从而了解心电图异常的频率、规律及其症状、诱因的关系。但从动态心电图上判断ST-T变化应该慎重，因为在日常活动情况下易受一些非缺血性因素（如过度换气、心脏位置变化等）影响。
2.超声心动图检查 可见室壁节段性运动减弱，与正常心肌段相比较，呈现鲜明对比（“阶梯征”），这在心绞痛发作或运动负荷试验时有较高阳性率。
3.放射性同位素检查
（1）运动负荷201Tl或99mTc标记甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）心肌灌注显像：心肌内201Tl的分布与冠状动脉血流密切相关，如有心肌缺血存在，即可见血流的不均匀分布与摄取缺损（“冷区”），平静时心肌灌注显像检出率低，“冷区”主要见于心肌梗死后的瘢痕部位，运动负荷即能明显地提示冠状动脉供血不足的心肌部位而大大提高检出率，比单纯运动负荷试验心电图检查为优。
（2）“首次通过”放射性核素心血管造影（FPRA）及门电路心脏血池显像（GCBPI）：冠心病患者由于区域性心肌灌注减低，从而产生左心室壁节段性缺血和运动异常，同时引起左心室射血分数（EF）下降，运动试验时EF不增加或反而降低。方法较简便，需时较短，花费也较小，且能同时提供左心室功能的资料，若与201Tl心肌灌注显像三者联合应用，可检出大多数冠心病患者。
4.冠状动脉造影 不能直接反映胸痛是否为心绞痛，但可以了解冠状动脉狭窄或阻塞性病变的程度、分布范围及侧支循环建立情况，明确一些少见的情况（如冠状动脉起源畸形、冠状动静脉瘘、冠状动脉的夹层血肿等），从而对冠心病具有直接确诊的意义。对于病变较轻或小冠状动脉病变，则造影常不能显示。
5.心肌活检 有助于诊断小冠状动脉病（指冠状动脉分支直径小于1mm的血管，这些血管供应窦房结、房室结、希氏束、乳头肌以及大冠状动脉营养血管，且行经心房肌和心室肌的全层，并构成正常的动、静脉的吻合支。小冠状动脉病变时可发生心绞痛和冠心病的各类型表现，大多预后良好，少数预后较差），也有助于心肌硬化型冠心病（缺血性心肌病）与其他心肌病的鉴别。
（三）鉴别诊断
心绞痛发作呈典型表现者，诊断常不难确立，但对不典型者应除外以下情况。
1.胸壁病变 如肋软骨炎，疼痛表浅在胸壁，且局部有肿起、压痛。
2.纵隔病变 如食管裂孔疝，疼痛与进食有关，多发生于饱餐后平卧时，作卧位的胃肠钡餐检查可明确诊断。
3.心脏神经症 如β受体高敏综合征，普萘洛尔（普萘洛尔）常有比较好的诊断和治疗作用。
依据患者的年龄（40岁以上）、易患因素、必要的心脏检查（体检及辅助检查），常可除外非冠状动脉病变（如主动脉瓣病变、肥厚型心肌病和二尖瓣脱垂等）引起的心绞痛。对剧烈和（或）持续较长的心绞痛患者，应注意心电图监测和血清酶学检查，与急性心肌梗死鉴别。
二、分 型
由于心绞痛发作的机制不同，取决的因素各异，临床上依据患者发作的诱因、发作的程度和规律作出分型，但目前尚无统一意见，长期习用的国际分型还是十分可取的，因为这种分型较能代表着各自的病理基础和临床表现特点，对指导治疗和评价预后有着明确的临床意义。
（一）稳定型心绞痛
指普通常见的由体力劳动或其他增加心肌耗氧量的因素（如情绪激动、饱餐等）可诱发的心绞痛。其发作的程度和规律在3个月内基本相仿，即发作和心肌耗氧量的增加有固定关系。患者冠状动脉病变相对较轻和（或）有较良好的侧支循环，病情相对较稳定，发展较慢，部分可转变为不稳定型。
（二）不稳定型心绞痛
包括几种不同的亚型。
1.初发型心绞痛 指过去未发生过或近数月未发作过心绞痛的患者，在最近1个月内出现的心绞痛；
2.恶化型心绞痛 指原有的慢性劳力型心绞痛发作的程度和规律在最近3个月内突然加重或加速发展。
3.卧位型心绞痛 指平卧1h以上发生的心绞痛。患者有较长的劳力性心绞痛病史和（或）不同程度的心脏扩大，心绞痛发作前常有心率、血压增加，部分患者肺毛细血管楔嵌压正常，即使稍有增高，也不超过2.4kPa（18mmHg），心排血量增加，也有部分患者肺毛细血管楔嵌压急剧升高超过正常范围，少数可超过2.4kPa（18mmHg）而呈现肺淤血，严重者出现肺水肿。胸痛、胸闷常较剧烈且持续时间长而需坐起甚或站立，此与平卧位回心血量增加、心室壁张力增加有关，但也可能提示患者有潜在以至明显的心功能不全。
4.梗死后心绞痛 指急性心肌梗死后1周～3个月内发生的心绞痛，提示另一支冠状动脉的病变在发生、发展。
不稳定型心绞痛是介于慢性稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一个临床综合征，为一种暂时状态，可转变为稳定型，也可随症状消失而自然缓解，20%～40%可演变为急性心肌梗死，也有猝死于室性心律失常者。由于不稳定型心绞痛患者的冠状动脉病变发展较快或较严重，而又未能建立较好的侧支循环，故本病有不可预料性特征。研究证明，当患者心绞痛发作时，流经心肌的TxA2明显增加，从而可导致狭窄的冠状动脉部位发生进一步痉挛和（或）一过性血小板聚集“填塞”，如不及时消除，则最终发展至心肌梗死。对此型心绞痛患者冠状动脉造影时，常发现可能是构成病变加速发展的新鲜血栓的形成。
（三）变异型心绞痛
Prinzmetal等描述的一种自发性心绞痛，冠状动脉痉挛为发病的主要机制。其临床特点如下。
1.自发性 休息时发作，发作不伴心肌耗氧增加。
2.恒时性 常在一日的下半夜或清晨或其他固定时间发作。
3.透壁性 发作主要是冠状动脉大支痉挛，引起相应区域的整个心室壁厚度急性心肌缺血，故发作时心电图某些导联出现ST段抬高。此时需除外急性心肌梗死，并与急性心包炎、室壁瘤、心室肥厚及早期复极综合征等鉴别。若患者平静心电图检查原有ST段下移、T波倒置，则发作时检查常示ST段、T波恢复“正常”（“伪善”），故诊断时应前后对照，心绞痛发作缓解后ST段、T波常迅速恢复至发作前平静心电图。(https://www.daowen.com)
4.扩冠性 治疗用药主要以硝酸酯类、钙通道阻滞剂等扩张冠状动脉，改善心肌供血，不宜单独应用或慎用β受体阻滞剂，以免增加α受体的兴奋性，加重血管痉挛。
三、治 疗
治疗包括终止和预防心绞痛发作、病因治疗及消除总缺血负荷。心绞痛发作频繁剧烈或持续时间较长，特别是不稳定型心绞痛患者应住院观察及积极治疗。
（一）一般治疗
（1）给予合理饮食、合理作息的指导如低动物脂肪、低胆固醇饮食，应戒烟，肥胖患者应限制热量摄入，并适当增加活动量以减轻体重，避免过劳、精神；紧张，给予解释和安慰，消除恐惧心理等。重症者应卧床休息。
（2）检出和治疗易患因素对高血压患者应积极治疗，适当应用降压药，力求血压平稳于合理水平。对高血脂、高胆固醇血症患者应用降胆固醇、降血脂药物。糖尿病应积极控制。
（3）防治各种可能诱发和加重心绞痛发作的疾病如贫血、甲状腺功能亢进、心衰和心律失常等。
（二）抗心绞痛药物
由于不同患者发病机制不一，对药物的敏感性和耐受量各异，故选择药物和给予剂量均应个别化，因人而异和酌情调节。为了求得最佳有效剂量而又避免副作用，可考虑联合用药，特别是混合型心绞痛患者（既有耗氧增加，也有供血不足）和病情较重者，但需注意各药的副作用和配伍禁忌。
1.扩张冠状动脉，改善心肌供血药物
（1）硝酸酯类：扩张冠状动脉及其侧支循环；扩张周围血管（对静脉作用大于动脉），减少回心血量，从而降低心肌耗氧量。是防治心绞痛发作的基础药物，目前常用的有硝酸甘油和硝酸异山梨酯。
硝酸甘油：有多种剂型，用于终止发作的有舌下含服的片剂及雾化吸入的气雾剂，作用快速，0.3～0.6mg，舌下给药，1～2min即可奏效，作用持续约30min。用于预防发作的有硝酸甘油缓释膜或1%～2%硝酸甘油软膏，贴或涂于皮肤上使之逐步吸收，作用可持续6～8h甚或12h。用于频繁发作或严重心绞痛者可用硝酸甘油注射液，以10～25mg，溶于5%葡萄糖液500ml中，从4滴/min开始进行静滴，每5min观察心率和血压情况，如无明显变化则增加4滴，至能有效控制病情则用维持量，一般不超过200μg/min。副作用有头胀、头痛、头晕、心率增快，个别可引起血压下降甚或虚脱，对伴有低血容量的患者尤应注意。青光眼患者等禁用。
硝酸异山梨酯：每次5～10mg，舌下含服，可于2～3min内终止发作，持续约2h。5～20mg，口服，30min内起效，持续4～5h，常用于预防发作。副作用除与硝酸甘油的副作用相似外，尚有恶心、上腹不适等胃肠道症状，减量后则自行消失。
单硝酸异山梨酯：作用及副作用与硝酸异山梨酯相似，每次20mg，每日2～3次。长效制剂为每次40～50mg，每日1次。
（2）钙通道阻滞剂：拮抗Ca2+进入细胞，故可扩张冠状动脉大支及小动脉，也可扩张循环中的小动脉，降低周围血管阻力。增加冠状动脉血流量的作用较硝酸甘油强而持久，故常用于防治变异型心绞痛。目前常用药有硝苯地平、地尔硫
（硫氮
酮）和维拉帕米。
硝苯地平：扩张血管作用强，有降血压作用，为目前常用的降压药，故有血压过高或偏高的心绞痛患者尤为适用，而血压偏低者则应慎用。对有心室功能不良者可减轻左室舒张末压，改善舒张期功能。舌下含服亦常能迅速终止发作，但多用于口服，每次10～20mg，每日3～4次。孕妇禁用。
地尔硫
：无增快心率的作用，甚至可减慢心率和抑制房室传导功能。每次30～60mg，每日3～4次，口服。
维拉帕米：因其对Ca2+进入心肌的抑制较明显，减慢房室结的传导，偶可引起心衰，而扩张小动脉的作用并不比上两种药物优越，常用于心率偏快、合并心房颤动、室上性心动过速又无心衰的患者。每次40～80mg，每日3～4次，口服；长效制剂为120～240mg，1次顿服。
（3）中药：临床上常用的有丹参、葛根、川芎、毛冬青等。
2.减慢心率、降低心肌耗氧药物
（1）β受体阻滞剂：通过减慢心率，减弱心肌收缩强度，从而减少心肌耗氧，增加运动耐量，使心绞痛得到缓解。适用于劳力型心绞痛；而自发型心绞痛，即不论其为变异型心绞痛，还是卧位型心绞痛，均应慎用，以免其加重冠状动脉痉挛或诱发心功能不全。目前常用的制剂如下。
普萘洛尔：为非选择性β受体阻滞剂，对β1和β2受体均有阻滞作用，无内在拟交感活性，对心脏有较明显的抑制作用。除治疗心绞痛外，还常用于高血压和快速型心律失常的患者。由于个体的吸收、血液白蛋白结合和肝内代谢率的不同，故剂量个体差异甚大，宜从小剂量开始，按反应逐步增大至获效，一般每次10～40mg，每日3～4次。本药有抑制心肌收缩、抑制房室传导、增加呼吸系统阻力、促使支气管痉挛的作用，故心衰、房室传导阻滞、支气管哮喘或阻塞性肺气肿者应予禁用。
纳多洛尔：也是一种非选择性β受体阻滞剂，但作用时间较长，用药每日1次（40～320mg），简便有效，且对心肌的抑制作用较弱而较为安全。
美托洛尔：为β1受体选择性阻滞剂，亦无内在拟交感活性，在治疗剂量范围内一般不易引起支气管痉挛或其他区受体阻滞的副作用，但应注意个体敏感性的差异。每次50～100mg，每日1～3次，口服。
阿替洛尔：作用同美托洛尔，每次25～100mg，每日2次，口服。
3.血栓防治制剂 血小板局部的黏附聚集、高凝状态和血栓形成在冠心病心绞痛的发生、发展病程中起着十分重要的作用。冠状动脉内膜损伤、痉挛和血小板激活之间相互作用可导致冠状动脉血栓形成。在多数情况下，动脉粥样硬化病变是自幼年开始的一种缓慢发展过程，但一旦伴有血栓形成则常迅速发展，斑块上血栓形成可能和局部纤溶系统[如抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）]缺陷有关，在血栓形成过程中，由于凝血酶的催化反应，最终使可溶性纤维蛋白原转化为不溶性纤维蛋白，由纤维蛋白单体聚合成一种复杂的网状组织，后者网罗血液成分而形成血栓。故对冠心病患者，特别是心绞痛发作频剧者，应不同层次地选择有关药物防止血栓形成及病变发展。
（1）抗血小板药物：常用的有阿司匹林、银杏黄酮制剂、噻氯匹定和双嘧达莫。
阿司匹林：目前多数认为小剂量阿司匹林（每日50～300mg）可降低血小板集聚度，降低TxA2/PGI2比值，但如剂量增大则可明显地同时抑制PGI2的产生，后果适得其反。长期用药有可能对胃黏膜产生刺激和损伤，甚或引起胃出血，故最好用肠溶性阿司匹林。
噻氯匹定：通过抑制纤维蛋白原与血小板膜的腺苷二磷酸（ADP）依赖性结合，有效地抑制血小板聚集和血小板因子释放。每次0.25g，每日1次，口服。
银杏黄酮制剂：具有抗血小板聚集和防止血栓形成的作用，并可抑制细胞脂质过氧化反应，保护局部缺血的心肌。国内常用的有银杏叶制剂，每次40～80mg，每日3次，口服。
双嘧达莫：本药可扩张冠状动脉，改善心肌供血，但目前临床应用主要考虑其能延长血小板寿命，抑制血小板凝集，若与阿司匹林合用则更有协同作用。每次25～50mg，每日3次，口服。少数患者服后可有头痛、头晕、胃肠道反应等。
（2）抗凝药物：可静滴右旋糖酐40，每日给予500ml，有抗凝血作用。对症状明显和频发的心绞痛患者，有学者主张及早应用肝素，皮下注射或静注，临床随机试验表明可明显降低急性心肌梗死的发生率，一般可用100～200mg，加入1 000m1液体中缓慢静滴，根据凝血时间（试管法）调整用药时间及浓度，治疗要求是使凝血时间维持在15～30min之内。
（3）溶栓药物：能溶解已形成的血栓，改善冠状动脉循环，增加心肌血供，对新鲜血栓效果较好。有报道在一组大量的不稳定型心绞痛患者冠状动脉造影资料中，发现1.3%有血栓形成，但实际上发生率要高得多，一部分病例可因此一直持续至发生心肌梗死。故有学者主张对一些经上述疗法无效的心绞痛患者采取溶栓疗法，以终止病情的进一步恶化。目前常用的药物有链激酶、尿激酶，用法当以小剂量静滴为宜，如尿激酶，每日2万U，10～20d为一疗程，链激酶有抗原性，用前应皮试和静注地塞米松，用药期间要注意出血倾向。
（三）降脂药
降低血总胆固醇（尤其是低密度脂蛋白胆固醇）对延缓动脉粥样斑块的进展或使斑块消退、降低心脏事件和病死率起重要作用。根据多中心研究结果，心肌梗死后如血总胆固醇高于5.2mmol/L，就应长期服用降脂药。临床常用他汀类，如辛伐他汀，每次5～10mg，每日1次，或普伐他丁，每次10mg，每日1次，晚上服。
（四）辅助治疗
1.体外反搏治疗 为一种无创性治疗方法，可提高患者冠状动脉灌注压，改善心肌缺血、缺氧的辅助循环，有利于患者症状、心电图异常和血液流变学的改善，以及侧支循环的开放。具体做法是在肢体外及臀部套上气囊，通过微机化控制，当心脏舒张时气囊充气，加压于肢体及臀部，压迫血反流回主动脉，使主动脉内舒张压增高；当心脏收缩时气囊放气，肢体及臀部外压力迅速解除，该部位的血管随之开放，接纳从主动脉流出的血液，使收缩压下降，从而减轻心脏后负荷。禁忌证为：①严重主动脉瓣关闭不全；②肺栓塞或四肢静脉血栓形成；③活动性脑出血；④血压超过24.0/16.0kPa（180/120mmHg）。
2.高压氧治疗 提高血氧含量和血氧分压，使血氧弥散增加，从而改善心肌缺氧状态。
（五）介入治疗
1.经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 冠状动脉狭窄及阻塞性病变是粥样斑块形成和（或）血栓性物质所致，可被加压球囊压缩至血管壁周围，使管腔通畅。其中以药物不能控制的心绞痛，近端孤立型、单支非钙化性病变，冠状动脉狭窄而未完全阻塞，但左心室功能尚好的患者为最佳适应证。成功率高达85%～95%。且对患者创伤小，术后如再狭窄，可多次重复施行，并可安置冠状动脉内支架。
2.冠状动脉内膜切除术 包括定向冠状动脉内膜旋切术和经皮腔内旋磨术等。前者为用旋切刀将血管内壁斑块从血管壁上分离下来，并将切除下来的组织带出体外；后者为利用宝石晶体的圆头，快速旋转切除血管内的狭窄组织。尤其适用于偏心、血管开口处的病变。
3.激光治疗
（1）激光血管成形术：激光对冠状动脉内导致狭窄以至完全阻塞的物质（血栓或有钙化的斑块）有气化清除作用。
（2）心肌血运重建术：应用高速激光将左心室打成许多直径为几微米的孔道（无血液渗出），其后这些孔道保持通畅并内皮化，从而改善心肌供血。据报道疗效非常满意，原活动度减弱的心室壁的活动恢复正常。
（六）主动脉-冠状动脉旁路手术
采用患者大隐静脉或乳内动脉等移植至主动脉和冠状动脉之间，以增加狭窄或阻塞段冠状动脉远端的血流，改善心肌供血，从而缓解心绞痛，改善心肌功能，减少心肌梗死和猝死的发生。尤适合于合并心绞痛的心室壁瘤切除术、瓣膜置换术、冠状动脉主干病变和弥漫性病变者。
对心绞痛患者的治疗不仅要积极终止发作，还应着力于消除总缺血负荷（指所有心肌缺血发作的总和，无论其是否伴有症状）。现有资料表明，心绞痛的严重程度和心绞痛的有效控制未能影响冠心病患者的远期预后，总缺血负荷与预后密切相关。当无症状心肌缺血发作时间较长，且较严重时，同样有可能发展为心肌梗死，或引起猝死。
（赵 浩 王敏臣）