急性病毒性心肌炎
第四节 急性病毒性心肌炎
急性病毒性心肌炎是指嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主，伴有心肌细胞变性、溶解或坏死病变的心肌炎。病变可累及心脏传导和起搏系统，亦可累及心包膜。临床上以肠道病毒（如柯萨奇病毒B组2、4两型最多见，其次为5、3、1型及A组的1、4、9、16、23型，艾柯病毒和脊髓灰质炎病毒等）和流感病毒较为常见。此外，麻疹、腮腺炎、乙型脑炎、肝炎和巨细胞病毒等也可引起心肌炎。
一、发病机制
病毒如何引起心肌损伤的机制迄今尚未阐明，可能途径包括如下2个。
1.病毒直接侵犯心肌 病毒感染后可引起病毒血症，经血流直接侵犯心肌，导致心肌纤维溶解、坏死、水肿及炎性细胞浸润。有人认为，急性暴发性病毒性心肌炎和病毒感染后1～4周内猝死者，病毒直接侵犯心肌可能是主要的发病机制。
2.免疫变态反应 对于大多数病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，目前认为主要是通过免疫变态反应而致病。参与免疫反应可能是病毒本身，也可能是病毒-心肌抗体复合物。既有体液免疫参与，又有细胞免疫参与。此外，患者免疫功能低下在发病中也起重要作用。
二、诊 断
（一）临床表现特点
（1）起病前1～3周内常有上呼吸道或消化道感染史。
（2）心脏受累表现：心悸、气促、心前区疼痛等。体检，轻者心界不扩大，重者心浊音界扩大，心率增快且与体温升高不相称，可出现舒张期奔马律，心律失常以频发期前收缩多见，亦可表现为房室传导阻滞，以至出现心动过缓、心尖区第一心音低钝。可闻及收缩期吹风样杂音。重症患者可短期内出现心衰或心源性休克，少数因严重心律失常而猝死。
（3）老幼均可发病，但以儿童和年轻人较易发病。
（二）实验室检查及其他辅助检查特点
（1）心电图常有各种心律失常表现，以心室性期前收缩最常见，其次为房室传导阻滞、束支及室内阻滞、心动过速等。心肌损害可表现为ST段降低、T波低平或倒置、Q-T间期延长等。暴发性病毒性心肌炎可有异常Q波、阵发性室性心动过速、高度房室传导阻滞，甚至心室颤动等。心电图改变对心肌炎的诊断并无特异性。
（2）血清酶学检查可有CK及其同工酶（CK-MB）、AST或LDH及其同工酶（LDH1）增高。
（3）X线、超声心动图检查示心脏轻至中度增大，搏动减弱，有时可伴有心包积液，此时称心肌心包炎。
（4）血白细胞可轻至中度增多，血沉加速。
（5）从咽拭、尿、粪、血液及心包穿刺液中分离出病毒，且在恢复期血清中同型病毒抗体滴度较初期或急性期（第一份）血清升高或下降4倍以上，可认为是新近有病毒感染。
诊断病毒性心肌炎必须排除可能引起心肌损害的其他疾病，常见的如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、结缔组织和代谢性疾病所致心肌损害，以及原发性心肌病等。
三、治 疗(https://www.daowen.com)
目前对急性病毒性心肌炎尚缺乏特异性治疗方法，但多数患者经过一段时间休息及对症治疗后能自行痊愈，少数可演变为慢性心肌炎或遗留不同程度心律失常表现，个别暴发型重症病例可导致死亡。本病主要治疗措施如下。
1.充分休息，防止过劳 本病一旦确诊，应卧床休息，进食易消化和富含维生素、蛋白质的食物。充分休息在急性期应列为主要治疗措施之一。早期重视卧床休息，否则会导致心脏进行性增大和带来较多的后遗症，一般需休息3个月左右。心脏已经扩大或曾出现过心功能不全者应延长至半年，直至心脏不再缩小、心功能不全症状消失后，在密切观察下逐渐增加活动量，恢复期仍应适当限制活动3～6个月。
2.酌情应用改善心肌细胞营养与代谢的药物 辅酶A 50～100 U或肌苷200～400mg，每日1～2次，肌注或静注；细胞色素C 15～30mg，每日1～2次，静注，该药应先皮试，无过敏者才能注射。ATP或三磷酸胞苷（CTP）20～40mg，每日1～2次，肌注，前者尚有口服或静脉制剂，剂量相同。辅酶Q10，每日30～60mg，口服；或10mg，每日2次，肌注及静注。FDP5～10g，每日1～2次，静滴，对重症病毒性心肌炎可能有效。一般情况下，上述药物视病情可适当搭配或联合应用2或3种即可，10～14d为一疗程。此外，极化液疗法：氯化钾1～1.5g、胰岛素8～12U，加入10%葡萄糖液500ml内，每日1次，静滴，尤适用于频发室性期前收缩者。在极化液基础上再加入25%硫酸镁5～10ml，对快速型心律失常疗效更佳，7～14d为一疗程。大剂量维生素C，每日5～10g静滴，以及丹参酮注射液40～80mg，分2次加入50%葡萄糖液20m1内静注或稀释后静滴，连用2周，也有一定疗效。
3.肾上腺皮质激素 激素有抑制炎性反应、降低血管通透性、减轻组织水肿及抗过敏作用，但可抑制免疫反应和干扰素的合成、促进病毒繁殖和炎症扩散、加重心肌损害，因此应用激素有利有弊。为此，多数学者主张病毒性心肌炎急性期，尤其是最初2周内，病情并非危重者不用激素。但短期内心脏急剧增大、高热不退、急性心衰、严重心律失常、休克、全身中毒症状严重合并多脏器损害或高度房室传导阻滞者，可试用地塞米松，每日10～30mg，分次静注，或用氢化可的松，每日200～300mg，静滴，连用3～7d，待病情改善后改口服，并迅速减量至停，一般疗程不宜超过2周。若用药1周仍无效，则停用。激素对重症病毒性心肌炎有效，其可能原因与抑制了心肌炎症、水肿，消除过度、强烈的免疫反应和减轻毒素作用有关。
4.抗生素 急性病毒性心肌炎可使用广谱抗生素，如氨苄西林、头孢菌素等，以防止继发性细菌感染，因后者常是诱发病毒感染的条件，特别是流感、柯萨奇及腮腺炎病毒感染，且可加重病毒性心肌炎的病情。
5.抗病毒药物 疗效不肯定，因为病毒性心肌炎主要是免疫反应的结果。即使是由于病毒直接侵犯所致，但抗病毒药物能否进入心肌细胞内杀灭病毒也尚有疑问。流感病毒所致心肌炎可试用吗啉胍（ABOB）100～200mg，每日3次；金刚烷胺100mg，每日2次。疱疹病毒性心肌炎可试用阿糖胞苷和利巴韦林，前者剂量为每日50～100mg，静滴，连用1周；后者为100mg，每日3次，视病情连用数日至1周，必要时亦可静滴，剂量为每日300mg。此外，中草药如板蓝根、连翘、板蓝根、黄连、黄芩、虎杖等也具抗病毒作用。
6.免疫调节剂
（1）人白细胞干扰素1.5万～2.5万U，每日1次，肌注，7～10d为一疗程，间隔2～3d，视病情可再用1～2个疗程。
（2）应用基因工程制成的干扰素100万U，每日1次，肌注，2周为一疗程。
（3）聚肌胞（ploy：c），每日1～2mg，每2～3d 1次，肌注，2～3个月为一疗程。
（4）简化胸腺素10mg，每日肌注1次，共3个月，以后改为10mg，隔日肌注1次，共半年。
（5）免疫核糖核酸（IRNA）3mg，每2周1次，皮下注射或肌注，共3个月，以后每月肌注3mg，连续6～12个月。
（6）转移因子（TF）1mg，加注射水2ml，每周1～2次，于上臂内侧或两侧腋部皮下或臀部肌注。
（7）黄芪有抗病毒及调节免疫功能，对干扰素系统有激活作用，在淋巴细胞中可诱生γ干扰素，还能改善内皮细胞生长及正性肌力作用，可口服、肌注或静脉内给药。用量为黄芪口服液（每支含生黄芪15g）1支，每日2次，口服；或黄芪注射液（每支含生黄芪4g/2m1）2支，每日1～2次，肌注；或在5%葡萄糖液500ml内加黄芪注射液4～5支，每日1次，3周为一疗程。
7.纠正心律失常 基本上按一般心律失常治疗。对于室性期前收缩、快速型心房颤动可用胺碘酮0.2g，每日3次，1～2周后或有效后改为每日0.1～0.2g维持。阵发性室性心动过速、心室扑动或颤动，应尽早采用直流电电击复律，亦可迅速静注利多卡因50～100mg，必要时隔5～10min后再注，有效后静滴维持24～72h。心动过缓可用阿托品治疗，也可加用激素。对于莫氏Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞，尤其有脑供血不足表现或有阿-斯综合征发作者，应及时安置入工心脏起搏器。
8.心衰和休克的防治 重症急性病毒性心肌炎可并发心衰或休克。有心衰者应给予低盐饮食、供氧，视病情缓急可选用口服或静注洋地黄类制剂，但剂量应控制在常规负荷量的1/2～2/3，必要时可并用利尿剂、血管扩张剂和非洋地黄类正性肌力药物，同时注意水、电解质平衡。
（赵 浩 黄明慧）