急性心包炎

第五节　急性心包炎

急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症，常是某种疾病全身表现的一部分，而且常因全身症状明显而心包炎的表现被掩盖。

一、病　　因

1.感染　各种细菌、真菌、寄生虫及立克次体等。

2.非特异性　原因不完全清楚，可能与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关。

3.自身免疫　指确定为自身免疫疾病引起的，如风湿热（心脏炎的一部分），其他风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、心肌梗死后综合征等。

4.代谢性疾病　尿毒症、痛风等。

5.肿瘤　原发性心包肿瘤少见，如间皮细胞瘤；大多数为肿瘤转移性心包炎，又称心包癌病，如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等转移较多见。

6.物理因素　放射性、外伤性。

二、病　　理

1.纤维蛋白期（干性期）　此期特点为心包的脏层和壁层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出，而心包内无明显渗出液，过去称干性心包炎又称纤维蛋白性心包炎。

2.渗出期　此期特点为浆液纤维蛋白性渗出，渗出量从100ml到2 000～3 000ml不等，多为草黄色液体，可呈血色。液体在数周至数月内因治疗被吸收，但也可转变成慢性缩窄性心包炎。部分严重病例可同时累及心外膜下心肌，形成心肌心包炎。此外可累及胸膜、纵隔、横膈等。

三、病理生理

急性心包炎的主要病理生理改变是心包渗出液迅速增至大量时所产生的血流动力学改变。正常心包内可有少量液体（25～35ml），心包内平均压接近零，短期迅速渗出使心包内压力迅速增加，即使100～250ml积液亦可引起明显血流动力学改变。慢性渗出时，血流动力学改变不明显。主要的血流动力学改变为心脏被压塞，心脏充盈受阻，心排血量减少，体循环静脉淤血。

四、临床表现

（一）纤维蛋白性期（纤维蛋白性心包炎）

1.症状

（1）胸痛：位于胸骨后、心前区，疼痛剧烈，呈刀割样，可向颈部、胸部、肩部放散，类似于心肌缺血的放散痛，亦可呈钝痛。疼痛多随呼吸、咳嗽或体位改变而加重，而坐位前倾减轻。

（2）咳嗽：常为干咳。

（3）全身症状：如畏寒、发热、多汗、乏力和食欲减退等非特异性症状，尤其是化脓性心包炎时全身症状明显。

2.体征　心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。产生的原因是心包脏层和壁层上的纤维蛋白、血小板及少许内皮细胞的渗出，使脏层和壁层变得粗糙，在心脏收缩期和舒张期均可闻及抓刮样的声音，常在心前区，尤其是位于胸骨左缘第3、4肋间最为明显。在坐位，身体前倾时用听诊器稍加压更明显，可持续数小时或数日、数周，随着心包积液量增多，此音减弱或消失。

（二）渗出期（渗出性心包炎）

1.症状　此期症状主要为心脏压塞而产生的相应症状，严重程度与心包渗出的速度及渗液量的大小有关，严重病例可出现急性循环衰竭、心源性休克等临床表现。

（1）呼吸困难：是此期最突出的症状，严重者表现为呼吸浅快、端坐呼吸、面色苍白、大汗、发绀等。

（2）咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难。

（3）腹胀、食欲减退。

2.体征

（1）心尖冲动减弱，甚至看不见心尖冲动。

（2）心尖冲动位置仍在第5肋间左锁骨中线内侧或不能扪及。(https://www.daowen.com)

（3）心浊音界向两侧扩大，均为绝对浊音界，如能扪及心尖冲动，其位置在浊音界内。

（4）听诊心音遥远，胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音。

（5）脉压减小，收缩压降低，舒张压一般无变化。

（6）大量心包积液时出现奇脉，指脉搏在吸气时明显减弱或消失。

（7）大量心包积液使左下肺被压实变出现Ewan征。

（8）体循环静脉压增高的相应体征，如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿甚至腹水等。

五、辅助检查

1.一般检查　不同病因化验检查结果不一致，化验的项目也不相同。比如化脓性感染白细胞总数及中性粒细胞升高，而病毒性心包炎白细胞总数和中性粒细胞可以正常或升高，而分类则以淋巴细胞升高明显。

2.胸部X线检查　X线检查对纤维性心包炎的诊断无多大帮助，而对渗出性心包炎却具有特征性（大量心包积液时），心影向两侧扩大呈烧瓶状，心尖冲动减弱或消失，心影明显增大与较清晰的肺野形成鲜明的对照是渗出性心包炎的特征，这一特征是判断心包积液是否伴有心衰的重要依据。如心影明显增大伴肺淤血，则提示有心肌损害合并心力衰竭。

3.心电图　心包炎无心肌损害时，心电图常表现为窦性心动过速，QRS低电压。如果同时伴心肌损害，则可引起心肌除极、复极异常，此时除上述心电图改变外，则还有ST段抬高，特点是除aVR导联ST段压低以外其他所有导联ST段呈弓背向下的抬高。伴随ST段下降后的T波出现低平或倒置，可有病理性Q波出现，提示小灶性心肌坏死，但无QT间期延长。

4.超声心动图　超声心动图对心包积液的诊断起决定性的作用，简单易行，诊断迅速而可信。

5.心包穿刺

（1）可证实有无心包积液的存在。

（2）对心包填塞症状严重者可抽适当液体以减轻患者的临床呼吸困难症状。

（3）抽出液送生化和细胞学检查，对病因进行诊断。

（4）部分患者诊断明确可以向心包内注入抗生素或化疗药物，以提高疗效。

六、诊　　断

根据临床表现、X线检查、心电图、超声心动图检查，诊断是可以确定的，关键在于鉴别诊断。

心包炎常与结核性心包炎、急性非特异性心包炎、化脓性心包炎和心包癌病进行鉴别。

1.结核性心包炎　患者以青年男性多见。临床特点：①大多数患者起病缓慢，症状较轻，几乎无急性期，甚至到大量心包积液或缩窄时才发现；②初始症状，倦怠、体重减轻、食欲减退等非特异性症状；③胸痛比其他心包炎较轻；④心包积液为中到大量，积液呈纤维蛋白性，搁置后可见表面一层纤维蛋白薄膜，也可呈血性心包积液。

患者有不明原因的发热伴心影扩大而无其他心脏病证据同时出现右心衰者应想到结核性心包炎，有心包炎的依据合并下列任何一项者可确立诊断：①约50%的患者心包积液检查和培养可找到结核菌；②胸膜或心包活检可发现结核病理改变；③肺部或其他部位淋巴结活检有活动性结核存在；④痰和胃内容物找到结核菌。结核菌素试验阳性有助于诊断，对高度怀疑而又无确切证据的患者可诊断性抗结核治疗，治疗有效者即可诊断。

2.急性非特异性心包炎　急性非特异性心包炎原因不明，可能与病毒感染或高敏以及自身免疫反应有关。临床特点：①男性青壮年多见；②常有上呼吸道感染的前驱症状；③多以胸痛和发热起病，而且胸痛较剧烈，有时呈刀割样；④有心包积液，但很少有心包填塞征，约70%患者可闻及心包摩擦音；⑤化验常有白细胞升高；⑥心电图可见普遍导联ST段呈弓背向下抬高；⑦对症治疗加糖皮质激素治疗有效，可自行痊愈。

3. 化脓性心包炎　临床主要特征：①起病急骤，常以畏寒、高热伴显著全身中毒症状；②常为全身疾病所掩盖，心包穿刺检查是确诊的主要手段；③全身抗感染治疗有效。

4.心包癌病　心包癌病原发性少见，大多为转移性。临床特点：①主要表现为原发病的症状，有时不易找到原发病灶；②有进行性贫血和消瘦；③身体某部位肿瘤伴心包积液时，心包癌病的可能性最大；④心包积液量经多次抽液而生长迅速伴血性心包积液；⑤心包积液的生化检查，介于渗出液与漏出液之间，细胞学检查见癌细胞可确立诊断。

七、治　　疗

除化脓性心包炎应尽早外科切开引流是其主要手段外，其他各类心包炎都是针对病因进行治疗。

（王敏臣　刘子忠）