急性心脏压塞
第六节 急性心脏压塞
心包积液是心包疾病的主要表现之一。正常心包腔内含15～25ml液体，当积液超过50ml时称心包积液。因心包积液的增长速度与量的不同，心包积液的临床表现可有很大的差异。积液缓慢增长时，心包能逐渐发生适应性扩张，以至心包腔积液多达2000ml时，亦可不出现明显的心脏压塞症状；而在积液急骤增长时，因心包本身不能迅速发生适应性扩张，故心包腔内压力急剧上升，当积液量在短期内急剧增加至100ml以上时，即可出现明显的心脏压塞症状。
急性心脏压塞是由于心包腔内液体迅速积聚引起心包内压力升高所产生的心脏压迫症状，其特征为：①心包腔内压力升高；②心室舒张期充盈严重受限；③心脏每搏量和心排量明显降低。临床典型表现为急性循环衰竭表现，如心动过速，呼吸困难，动脉压下降、脉压变小甚至休克。慢性心脏压塞不典型表现为体循环静脉压增高，如颈静脉怒张、奇脉等，但动脉压不降低。
一、病 因
心包积液的病因众多，任何病因引起的心包积液均可导致心脏压塞。最常见的心脏压塞病因是肿瘤、特发性或病毒性或化脓性心包炎、尿毒症以及心肌梗死、心导管操作、结核性心包炎；胸部挫伤或钝器伤亦偶可发生心脏压塞。表10-4列举了Guberman和Levine分别对56例和50例心脏压塞患者的病因分析结果。
表10-4 心脏压塞的常见病因
注：Gubennan、Levine为两位不同作者。
二、临床表现
（一）病史
患者可有引起心包积液的基础病，如心包肿瘤或其他部位肿瘤、结核性或病毒性心包炎、心脏/主动脉外伤史、心脏导管检查史或正在使用抗凝剂等。
（二）症状
急性心脏压塞主要表现为心排量显著减少，亚急性或慢性心脏压塞主要表现为静脉系统淤血，两者的血流动力学改变不同，见表10-5，临床表现有较大差别。急性心脏压塞时，患者突发胸闷，呼吸困难，全身冷汗，极度烦躁、面色苍白或青紫、神志不清，呈现休克或休克前状态。亚急性心脏压塞时，患者有胸部压迫感或疼痛、呼吸困难、恶心、腹痛或腹胀。
表10-5 急性和亚急性心脏压塞的血流动力学区别
（三）体征
急性心脏压塞时典型征象为Beck三联征：动脉压下降、静脉压上升和心音遥远。在亚急性心脏压塞时，则表现为另一三联征：心包积液、奇脉与颈静脉怒张。
1.脉搏细弱，可触及奇脉，即患者吸气时动脉搏动较呼气时明显减弱甚至消失的现象；血压极低者，可感觉不到奇脉。亚急性心脏压塞患者中奇脉发生率为77%。但应与梗阻性肺部疾病、缩窄性心包炎、限制型心肌病和巨大肺栓塞相鉴别。
2.动脉血压下降，特别是收缩压下降，是本病的主要表现或是唯一的早期表现。脉压小于30mmHg，动脉血压持续下降可呈现休克表现。凡原因不明低血压或休克患者均应考虑到心脏压塞的可能性。
3.体循环静脉压增高，出现颈静脉怒张，呈现Kussmaul征象，即吸气时颈静脉充盈更明显；肝脏肿大，肝-颈静脉回流征阳性，腹水及下肢水肿表现。急性心脏压塞特别是伴低血容量者或肥胖患者，上述表现可不明显，而易漏诊。
4.心脏听诊出现心率增快，心音低弱而遥远。个别患者早期可因出现迷走反射而表现为窦性心动过缓或停搏。
（四）实验室检查
1.超声心动图检查 为诊断心脏压塞的首选检查方法。即使少量心包积液（50～100ml）时亦能作出诊断。主要特征表现为：①心包膜脏、壁层之间出现无回声区；②右心室显著受压（＜7mm），右心室流出道变窄；③吸气时，右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔向左心室偏移，呼气时则相反；④主动脉开放时间缩短、心脏每搏输出量减低；⑤二尖瓣、三尖瓣与肝静脉多普勒血流频谱发生改变。
2.血常规及血生化 主要是血液检查，可行血白细胞计数及分类，红细胞沉降率（血沉），C反应蛋白（CRP）指标，对原发病诊断有一定帮助。
3.常规X线检查 在X线透视下发现心脏搏动普遍减弱是急性心脏压塞最主要的X线表现。而X线摄片，只有心包积液量超过250ml时，方可见心影向两侧扩大；积液量超过l000ml时，心影普遍增大，正常轮廓消失，呈烧瓶样，且心影随体位而变化。X线摄片检查不适宜用于早期诊断，但对发现心外病变如胸腔积液与肺部病变较易发现，对心包炎的病因诊断有一定的价值。
4.心电图检查 对心脏压塞诊断缺乏特异性。77%的心脏压塞患者表现为窦性心动过速。个别患者可有P波、QRS波和T波的电交替，此与心脏跳动时左、右心宝充盈量发生交替有关。QRS波群电压降低，以肢体导联明显，但亦可无低电压。
5.心包穿刺液检查 可证实心包积液的存在并对抽取的液体进行生化、生物学（细菌、真菌和分枝杆菌）和细胞分类（癌细胞等）的检查，可确定病因。
6.心包活检 对明确病因有利。(https://www.daowen.com)
三、诊断和鉴别诊断
根据患者临床表现及超声心动图、X线及心电图资料，可作出急性心脏压塞的诊断。对心脏压塞的病因诊断，需结合不同病因心包炎、心包积液的特征及心包穿刺甚至心包活检的资料，进行综合分析。
由于超声心动图对心脏压塞具有高度敏感性与特异性，心脏压塞与扩张性心肌病致充血性心力衰竭、缩窄性心包炎及肝硬化等的鉴别已不困难。但与亚急性渗出性-缩窄性心包炎鉴别需进行心导管配合心包穿刺测压检查。两者临床表现相似，但后者心包穿刺排液后血流动力学改善不明显，心脏压塞征象持续存在；心包内压恢复正常后右心房压仍高。
四、治 疗
本病治疗原则为迅速降低心包腔内压，维持心室充盈压。
（一）改善血流动力学
1.快速静脉输注生理盐水 目的是扩充血容量，增加中心静脉压与回心血量，以维持一定的心室充盈压。可在心包腔内减压前或减压的同时快速静脉输注500ml生理盐水（液体复苏），其后输液总量视补液后患者血流动力学状态而定。
2.正性肌力药 多巴酚丁胺为首选药物。因为多巴酚丁胺在增加心肌收缩力的同时不会导致心脏后负荷增加。心脏压塞时多巴胺与去甲肾上腺素可增加心脏压塞时心脏后负荷，导致心排量进一步减少，应避免使用。
（二）降低心包腔内压力
1.心包穿刺、引流术 心包穿刺是将穿刺针进入心脏，吸出心包积液的操作技术。心包引流多采用插管法将导管插入心包腔，迅速排除积液，并进行较长时间的持续引流。
（1）禁忌证：①有出血倾向或血小板低于50×109/L；②正在接受抗凝剂治疗；③患者烦躁，不能配合者。
必须指出，上述禁忌证对急性心脏压塞患者而言均属相对的。因心包穿刺放液为抢救患者生命的最重要措施。
（2）操作方法：心包穿刺部位有左侧剑肋角、心尖、右胸和胸骨旁四个径路。临床上常用左侧剑肋角径路（图10-1）。
图10-1 心包穿刺的操作方法
患者取半卧位或坐位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因在剑突左下0.5cm处局麻，成直径1cm皮丘，并深入浸润皮下组织，直至心包。用刀片在皮丘上做2～3mm小切口，用直血管钳钝性分离皮下组织至1cm深。用10ml注射器抽取5ml利多卡因，接16～18号薄壁、短斜面穿刺针，使注射器针头与额面成30°～40°（角）进针，针尖指向左肩或左侧肩胛冈上窝，向前推进（尽可能紧贴胸骨后进针），每次进针3～5mm，边进边注入少量麻醉药使针头保持通畅再小心回抽，可使沿途组织获得良好的麻醉。进针6～7cm时可抵达心包，此时有一阻力消失感（或落空感），心包液涌入针筒可停止推进，用无菌的50ml注射器徐徐抽出心包积液。如为心包引流，则通过穿刺针将J型钢丝尖端插入到心包腔适当深度，快速拔出穿刺针，用6F～8F动脉鞘沿钢丝插入到心包腔内适当位置，拔出内芯与钢丝，经鞘置入猪尾导管，尾端接上三通管，将动脉鞘抽出，缝紧猪尾导管。三通管可接上压力换能器，记录心包内压。心包腔内置管一般小于3d，但也有报道长 时间置管无并发症者。心包穿刺应在心电图或超声心动图监测下进行，特别是心电图监测下的心包穿刺在临床上的应用更为广泛。方法是将有鲜嘴夹的无菌导线的一端连接穿刺针的金属尾端，另一端与接地良好、绝缘的心电图机的胸前导联连接，当针尖触及心包脏层或穿入心室壁时，心电图上的ST段会显著上抬（损伤电流）；如针尖触及心房壁则PR段抬高，同时会出现室性或房性心律失常。一旦误穿应立即识别，并迅速退针以免损伤冠状动脉及心肌。如抽出心包液体为血性，应注意鉴别为血性心包积液或为患者的自身血液，两者的鉴别见表10-6。
表10-6 血性心包积液与患者自身血液的鉴别要点
心包液抽出后，取50～100ml供各种化验和培养用。心脏压塞时，需连续抽液至患者体循环压力、心率与右心压力明显改善，但亦不可一次迅速排空大量心包积液，以免诱发肺水肿、急性左心衰竭等并发症。
对急性近端主动脉夹层分离合并的心脏压塞的患者，病情相对稳定者，不宜行心包穿刺。因为心包穿刺后主动脉内压上升，导致假腔和心包腔关闭的通道重新打开，引起再次出血而加重心脏压塞。应尽快手术修补主动脉并进行术中血心包引流。当患者出现电机械分离或显著低血压时，可行心包穿刺放液，但只抽取少量液体使血压上升至能维持最低循环需要的水平。
（3）并发症：没有心电图或超声心动图监护下进行心包穿刺的并发症发生率为7%～50%，死亡率为6%。有监护下的心包穿刺成功率与安全性均大大提高，并发症亦可明显减少，常见并发症为：①心脏穿破或撕裂；②气胸或液气胸；②穿入腹腔；④冠状动脉撕裂或心室颤动。
2.心包开窗（pericardial window） 心包开窗即为外科心包切开术。该法仅需局麻，患者多能耐受，可在床边做，方法简单，引流可靠，尚能同时做心包活检并进一步探查心包腔及心肌情况，还可直接缝合受撕裂的心肌，也避免心包穿刺的并发症，尤其在急性心脏压塞，因积液少，病情重，穿刺放液失败时，应当机立断地迅速采用此法引流，并为病因治疗提供一个途径。在剑突下由腹白线做一纵行小切口，将横膈和心包与胸骨分离，横膈向下回缩使前心包直接暴露。可见到具张力的壁层心包，在心包上做一小切口，切除一片心包以便引流，将引流管插入心包腔做胸腔外引流，液体随重力流入无菌容器中。
3.经皮球囊心包扩开术 球囊心包扩开术作为心包穿刺术的一部分与之同时进行。在心包穿刺抽液后约留200ml液体在心包腔内，此时将进入心包的通道进一步扩张后，将一直径20mm，长度为3cm的扩张球囊沿导引钢丝送入，骑跨在心包壁层，扩张球囊造成心包撕裂。心包扩开后，心包导管重新沿导引钢丝插入，引流出剩余的心包积液。术后24h应进行超声心动图和胸片检查，检测左侧胸腔积液情况，并每月随访1次。
4.心包切除术 左侧开胸做部分心包切除术并不优于心包开窗，且手术死亡率高，临床较少使用。完全心包切除术常用于渗出-缩窄性心包疾病或包裹性渗出患者的外科治疗。
五、小 结
急性心脏压塞典型病例表现为动脉压低，静脉压高。但不典型病例可无颈静脉怒张（如肥胖）；亦可因脉搏极弱或已出现休克而无奇脉。此外，约40%患者心电图无窦性心动过速，低电压及电交替。故凡出现原因不明低血压且伴心音遥远者均应思及本病。对高度怀疑但无条件做急诊超声探查者，应果断地在床边行心包穿刺减压，有时引流数毫升积液或积血，即可使血压有所回升。而延误几分钟，即可导致心脏停搏与死亡。本症发生在有低血容量或心脏低排综合征的患者时，尤为凶险，在力争尽快穿刺放液时，可快速静脉输注生理盐水250～500ml，以提高回心血量，增加前向心排量。在穿刺放液（血）后，如估计积液（血）不易短期吸收，应置管引流或直接行心包开窗引流，以防形成心包缩窄。
（赵 浩 黄明慧）