急性化脓性胆管炎
第五节 急性化脓性胆管炎
急性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻、胆汁引流不畅，并发细菌感染而发生的胆管急性化脓性炎症。在我国，胆管结石和胆管蛔虫是最常见的梗阻因素。造成感染的致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠杆菌最常见，厌氧菌中以类杆菌等多见。由于胆管梗阻、胆管内压力升高，脓性胆汁反流入血引起脓毒血症、高胆红素血症，临床上以腹痛、发热、黄疸为主要表现，严重者出现休克、意识障碍。本病特点是发病急、病情重、进展快、病死率高。
一、诊 断
（1）多有胆管结石、胆管蛔虫史，胆管手术及胆管肿瘤史。
（2）剑突下或右上腹胀痛或绞痛，寒战、发热、黄疸，即Charcot三联征，是典型胆管炎表现，部分患者可能仅有其中1～2种表现。胆总管结石多为剧烈绞痛，胆管蛔虫病为钻顶样痛，胆管梗阻可为胀痛，并发胰腺炎时可引起腰背部疼痛。腹痛同时常伴恶心、呕吐。病情严重时在腹痛高热后可出现休克，患者常有烦躁不安、脉搏增快、呼吸急促、神志恍惚、血压下降、少尿或无尿，意识障碍可发生于休克前或休克后，表现为嗜睡、谵妄或昏迷。
（3）查体可有发热、黄疸，右上腹、上腹部压痛，严重者有反跳痛及肌紧张，并有肝脏肿大、胆囊增大压痛及肝区叩击痛。
（4）血白细胞及中性粒细胞增多，白细胞可高达20×109/L以上，其上升程度与胆管感染的严重性成比例。肝功能异常，以直接胆红素升高为主。胆汁培养、血培养可有细菌生长，寒战时留标本可提高阳性率，并需做药敏试验。
（5）如收缩压＜70mmHg（9.33kPa），或有下列两项以上者：①精神症状。②脉搏＞120次/min。③白细胞＞20×109/L。④体温高于39℃或低于36℃。⑤血培养阳性。⑥胆汁为脓性，即可诊断为重型急性化脓性胆管炎。
（6）B超可观察肝、胆、胰等情况，应列为首选。CT或MRCP检查可更好地了解梗阻部位、程度、病因及肝胰情况。有T管和PTC者可行胆管造影帮助诊断。
（7）ERCP适用于胆管或壶腹部梗阻的病因诊断，更主要的是在检查的同时可行内镜下治疗解除梗阻或行鼻胆管引流。如无法行ERCP可考虑经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）并行胆汁培养。
二、治 疗(https://www.daowen.com)
1.饮食 患者应尽可能进入重症监护病房，应禁食，加强支持治疗，注意水、电解质平衡。
2.抗休克治疗 输液、输血补充血容量，监测尿量。必要时应用血管活性药物，如间羟胺与多巴胺，维持收缩压不＜90mmHg（12kPa）。
3.抗感染治疗 主要针对革兰阴性杆菌，同时要注意对厌氧菌及球菌混合感染的治疗。应选用广谱、强效抗生素联合应用。如头孢哌酮及喹诺酮类加甲硝唑，行血及胆汁培养，根据药敏选择敏感及胆汁中药物浓度高的抗生素。
4.肾上腺皮质激素的应用 在大剂量有效抗生素应用下，同时应用激素可稳定溶酶体膜，缓解毒血症，改善应激能力，如氢化可的松每日200～400mg，地塞米松每日10mg静滴。
5.解痉止痛 可予33%硫酸镁20～30ml口服，山莨菪碱10mg或丁溴东莨菪碱80mg肌注。预防应激性溃疡出血、肾功能不全，积极防治多脏器衰竭。
6.十二指肠镜下胆管治疗 经积极保守治疗，症状不缓解或有加重趋势者，应果断进行胆管减压引流。通过ERCP明确病因，根据病因及患者一般情况选择壶腹部括约肌切开取石、鼻胆管胆汁外引流术、金属或塑料支架内引流术。此法应列为首选。
7.经皮肝穿刺胆汁引流 在X线或B超引导下，通过肝穿将导管置入扩张的肝内胆管，将胆汁引流至体外，该方法简单但具有一定的创伤性，而且不能去除病因，多数需2次手术治疗。因此，在不具备手术及十二指肠镜下治疗条件者，宜选择该治疗，部分患者还可选择经皮穿刺胆囊引流术。
8.外科手术治疗 若经上述积极治疗，病情稳定，全身情况好转，可行择期手术治疗。若病情仍不稳定，腹痛症状不减，高热不退，黄疸加深，血压不能维持，或出现精神症状，白细胞计数继续升高，应考虑急诊手术治疗。由于此时手术风险大，多采用胆总管探查加“T”管引流以解除梗阻，待病情稳定后，再次行手术治疗，去除病因。
（徐家涛）