急性胰腺炎
第六节 急性胰腺炎
急性胰腺炎是内科常见急腹症，是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化的炎症反应。轻症有胰腺水肿，约占90%，临床症状较轻，预后良好，又称轻症急性胰腺炎。重者胰腺出血坏死，占10%，可有局部和全身并发症，病程较长，病死率较高，又称重症急性胰腺炎。
一、诊 断
（一）临床表现特点
1.病史 有胆石症、胆管感染或胆管蛔虫史，大量饮酒或暴饮暴食史、腹腔手术或创伤、ERCP检查后、高三酰甘油血症、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等病毒感染史，使用硫唑嘌呤、糖皮质激素、噻嗪类利尿药等病史。有时妊娠中晚期也可发生胰腺炎，需注意胰腺肿瘤或胰管寄生虫如肝吸虫引起胰管阻塞引起的胰腺炎。
2.临床表现
（1）症状：腹痛为本病主要表现和首发症状，常位于中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。腹痛可分为钝痛、刀割样痛，可阵发性加剧，不能为胃肠解痉药缓解，进食可加剧。极少数患者可无腹痛或腹痛轻微。常伴恶心、呕吐后腹痛并不减轻。多有低至中度发热，持续3～5d，持续发热1周以上或逐渐升高，应怀疑有继发感染。重症者有休克、脱水表现。
（2）体征：①轻症急性胰腺炎：患者腹部体征较轻，可有上腹部压痛和肠鸣音减少，无肌卫和反跳痛。②重症急性胰腺炎：患者上腹或全腹压痛明显，并有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱，可出现移动性浊音，左侧胸水体征，胸腹水可为血性并且淀粉酶明显升高，胆总管梗阻可出现黄疸，低血钙可引起手足搐搦。
（3）并发症：①局部并发症：有胰腺脓肿和胰腺假性囊肿。②全身并发症：可有不同程度的多器官功能衰竭，如呼吸衰竭、肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、败血症及真菌感染、胰性脑病和高血糖等。少数患者可转为慢性胰腺炎。
（二）实验室检查及辅助检查特点
血白细胞轻至中度增多，分类示中性粒细胞核左移。血淀粉酶超过正常值3倍可帮助确诊，但淀粉酶高低不一定反映病情轻重，极少数患者血淀粉酶轻度升高或正常。血清脂肪酶升高出现较晚，恢复较迟，特异性较高。C反应蛋白明显升高反映胰腺坏死。空腹血糖＞10mmol/L反映胰腺坏死，低钙血症（＜2mmol/L）常见于重症胰腺炎，低血钙和临床病情相平行。
影像学检查，胸片、腹部平片可发现胸水、肠麻痹等。B超可发现胰腺肿大，胰周积液及胆管情况，但因患者腹胀、肠麻痹常影响观察。CT对急性胰腺炎的诊断、鉴别诊断、轻重症评估、附近器官是否受累具有重要价值，增强CT是诊断胰腺坏死的最好方法。
二、治 疗
1.严密观察病情 注意腹痛和腹部体征，对怀疑为重症急性胰腺炎者应监测：体温、脉搏、血压、呼吸、神志、尿量，定期检查血淀粉酶、白细胞计数、血钙、血糖、肝肾功能、血气分析、心电图、胸片、胰腺CT等。如为重症患者应转入监护病房治疗。
2.内科治疗
（1）减少胰液分泌：禁食至腹痛缓解，逐步进食低脂流质、低脂半流质等。对腹胀或病情重者可留置胃管做胃肠减压。静脉应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，从而减少对胰液分泌的刺激，并预防应激性溃疡。生长抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，能减轻腹痛、减少局部并发症，缩短住院时间。用法：生长抑素或奥曲肽以每小时250μg和25～50μg速度持续静滴数日。(https://www.daowen.com)
（2）静脉输液积极补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡，补充白蛋白、血浆。根据生化结果、中心静脉压、尿量等调整补液量及速度。
（3）止痛治疗：可予罗通定肌注，腹痛剧烈者可予哌替啶50～100mg肌注，忌用吗啡，因吗啡可收缩胆胰括约肌。
（4）抗菌药物：如有胆源性因素，并有发热、白细胞升高，或重症胰腺炎，必须联合、足量应用抗生素。应考虑对肠道移位细菌（大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等）敏感、容易通过血胰屏障的抗生素，如亚胺培南、喹诺酮类、哌拉西林、第三代头孢菌素等，并联合应用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑。
（5）抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎早期，抑肽酶10万～20万U，每日2次加入葡萄糖液静脉滴注。氟尿嘧啶可抑制DNA和RNA合成，减少胰腺分泌，对胰蛋白酶有抑制作用，每日500mg，加入葡萄糖液500ml静滴。加贝脂（FOY）每日100～300mg，加入葡萄糖盐水，以2.5mg/（kg·h）静滴。
（6）营养支持：对重症胰腺炎，早期采用全胃肠外营养，注意补充谷氨酰胺，如有高三酰甘油血症，不宜补充脂肪乳。如无肠梗阻，可考虑尽早进行空肠插管，逐步过渡到肠内营养，营养支持可增强肠道黏膜屏障，防止肠内细菌移位引起胰腺坏死合并感染。有条件者还可给予胸腺素及生长激素治疗。
（7）肾上腺皮质激素：重症胰腺炎出现下列情况可考虑应用：休克、成人呼吸窘迫综合征、败血症中毒症状明显。采用短程应用地塞米松静脉滴注。
（8）血液滤过：连续性肾脏替代治疗可清除急性重症胰腺炎炎症介质，防止并发多器官功能衰竭；也可治疗肾衰竭少尿、高血钾、心力衰竭及明显升高的高三酰甘油血症（TG＞11mmol/L）。
（9）并发症治疗：如胸腹水多可予穿刺引流，针对呼吸衰竭可予面罩吸氧、气管插管、呼吸机通气等对症治疗。
3.内镜下治疗 对胆总管阻塞并有黄疸者，应尽早于72h内行ERCP及乳头括约肌切开术，达到胆管减压引流、去除结石梗阻的目的，并行鼻胆管引流。
4.外科治疗适应证
（1）对重症胰腺炎经内科积极治疗无好转，可考虑腹腔灌注，可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性介质等，减少这些物质进入血循环后对全身脏器的损害。
（2）对胰腺脓肿、胰周脓肿、胰腺假性囊肿感染或有压迫症状，可考虑经B超或CT下穿刺引流或置管引流。
（3）手术适应证并发腹膜炎、肠坏死，胆源性胰腺炎需手术解除梗阻，未能除外其他外科急腹症者。
（李云龙）