第八节 肝性脑病
第八节 肝性脑病
肝性脑病又称为肝性脑病或门体脑病。它是指发生在严重肝脏疾病伴有肝功能失调或障碍，或各种原因导致的门脉高压伴广泛门体分流的基础上出现的一系列中枢神经功能失调综合征，主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。
一、病因和诱因
引起肝性脑病的常见病因分为以下几种。
1.急性肝性肝功能衰竭 如暴发性、重症各种病毒性肝炎、药物性肝炎、化学药品（如四氯化碳或毒蕈）引起的中毒性肝炎，以及急性妊娠期脂肪肝等。
2.慢性肝脏疾病伴肝功不全 最常见的病因是各种病因所致的终末期慢性肝病，如终末期肝硬化、晚期肝癌、肝大部分切除术后等。
3.各种原因引起的门脉高压症或门体分流 如终末期肝硬化、布查综合征、经皮经肝门体静脉分流术（TIPS术）后、外科门体分流手术等。
肝性脑病，尤其是慢性肝脏疾病或门体分流所引起肝性脑病常有诱因，在慢性肝病时，大约半数病例可发现肝性脑病的诱因。常见的诱因可归纳为3个方面：①增加氨等含氮物质及其他毒物的来源，如进食过量的蛋白质、消化道大出血、肾功能不全等。便秘也是不利的因素，使有毒物质排出减慢。②加重对肝细胞的损害，使肝功能进一步减退，例如手术，肝损药物使用不当、感染和缺氧等。③增加血脑屏障的通透性或加重脑细胞对氨及其他毒物的敏感性，如止痛、镇静、麻醉药的使用不当、缺氧等。
二、发病机制
迄今为止，肝性脑病的发病机制仍不甚明了。但动物和临床研究表明肝功能衰竭时，许多有毒物质不能在肝内代谢解毒，或由于门一体短路绕开肝脏直接进入体循环，并通过通透性增高的血脑屏障，引起中枢神经系统功能失调，进而导致肝性脑病的发生。这些有害物质包括氨、硫醇、短链脂肪酸、过多的芳香族氨基酸、假性神经递质，以及γ-氨基丁酸等，其中多数为含氮物质。
（一）氨中毒学说
目前氨中毒学说仍是肝性脑病发病机制中研究最多、证据较为充分的学说，在肝性脑病的治疗学中有举足轻重的意义。大量临床资料表明，80%～90%的肝性脑病患者，尤其是慢性肝性脑病患者有不同程度的血氨升高；肝硬化患者摄入大量蛋白质后，血氨水平升高，并可诱发肝性脑病；相反，若能有效地降低血氨，病情多有好转。这些事实均表明，肝性脑病的发生与血氨升高有明显关系。但临床上，动脉血氨浓度和肝性脑病的程度并不都平行，血氨过高并不都出现肝性脑病时的脑电图表现，提示除血氨外，可能有其他毒性物质参与肝性脑病的发生。一些研究表明，由肠道细菌产生的硫醇在血内的浓度与肝性脑病的严重程度有关；短链脂肪酸的增加也加重神经症状。很可能是氨、硫醇、短链脂肪酸在肝性脑病的发病中起协同作用。
1.血氨升高的原因和机制
（1）氨的清除不足：肝脏清除氨的功能减弱：①肝脏实质细胞数量减少。②肝内鸟氨酸循环的酶系统严重受损。③来自肠道的氨绕过肝脏。OATP供给不足。
氨经肌肉代谢减少：肝功能障碍时，肌肉即成为重要的氨代谢场所。肝硬化患者肌肉明显萎缩，可促进高氨血症。
肾脏排氨减少：肝功能障碍特别是伴有碱中毒时，肾小管上皮细胞分泌氢离子减少，致使肾排氨减少。
（2）产氨增加：肝功能障碍时引起机体产氨增加的原因：①肠道内含氮成分增多：肝硬化时，由于门静脉回流受阻，消化道淤血致使胃肠消化、吸收及排空功能障碍，使肠内积存的蛋白质等含氮成分增多，尤其是高蛋白质饮食或消化道出血后高肠道内含氮物质，导致肠道内氨的生成增多。②尿素的肠肝循环增加：慢性肝病晚期常伴有肾功能不全，由此引起氮质血症，血液中的尿素等非蛋白氮含量增高，弥散到肠腔的尿素大大增加。③肠道淤血，细菌繁殖增加，分泌的氨基酸氧化酶及尿素酶增多，产氨增加。④肾脏产氨增加：肝硬化腹水患者可发生呼吸性碱中毒或以排钾利尿剂利尿时，可使肾小管上皮细胞排钾增加，氢离子排出减少，尿液酸度降低，因而同氨结合生成的铵也减少，氨弥散入血增加。⑤肌肉产氨增加：肌肉组织中腺苷酸分解是产氨的主要方式之一。当肌肉收缩加强时，这种分解代谢增强，产氨增加。
2.氨对中枢神经系统的毒性作用 血氨增高对中枢神经系统产生毒性作用的机制最主要是干扰脑细胞能量代谢。
（1）干扰脑细胞的能量代谢：进入脑内的氨与α-酮戊二酸、谷氨酸结合生成毒性较低的谷氨酰胺，但此过程使脑组织ATP生成减少、消耗增加，导致大脑能量严重不足，难以维持中枢神经系统的兴奋活动而昏迷。
（2）影响脑内神经递质的平衡：大量氨与α-酮戊二酸结合生成谷氨酸，后者再与氨结合而生成谷氨酰胺，使兴奋性递质谷氨酸减少，而抑制性递质谷氨酰胺增加。此外，氨能抑制丙酮酸脱羧酶的活性，使乙酰CoA生成减少，结果导致兴奋性递质乙酰胆碱合成减少。因此，血氨增高使脑内的神经递质平衡失调，兴奋性递质减少，抑制性递质增多，导致中枢神经系统功能紊乱。
（3）对神经元细胞膜的直接抑制作用：氨对神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶可能有干扰，不仅消耗ATP，而且影响柠檬酸循环，减少ATP的形成，导致脑内能量代谢的障碍。
（二）氨基酸代谢异常和假性神经递质形成
肝脏为芳香族氨基酸（AAA）代谢的主要部位，而支链氨基酸（BCAA）主要在肌肉组织和脂库内代谢。肝功能减退时，血内AAA升高，而BCAA代谢增快，血胰岛素浓度升高也促进了BCAA的降解，故血内BCAA浓度下降。暴发性肝衰竭时，血浆支链氨基酸（BCAA）（包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）浓度正常或降低，其余氨基酸浓度增加；慢性肝病时，血浆BCAA的浓度下降，而芳香族氨基酸（AAA，包括苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的浓度增高。AAA进入脑内后，竞争性抑制正常神经递质的合成，如苯丙氨酸和酪氨酸作为酪氨酸羟化酶的底物互相竞争，过多的苯丙氨酸抑制了酪氨酸转变成多巴胺和去甲肾上腺素。脑内过量的色氨酸也增加5-羟色胺的合成，产生神经抑制作用。此外，增多的酪氨酸和苯丙氨酸在肠道内、脑内均可分别变成鲜胺和β-苯乙醇胺，与正常神经递质的结构十分相似，通过竞争结合于受体部位，但假性神经递质所起的作用仅为正常神经递质的1%，因此称为假性神经递质，当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，出现意识障碍与昏迷。
（三）抑制性氨基酸神经递质优势学说
γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid，GABA）是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质。发生肝性脑病时，肠源性的GABA在血中聚集，GABA血浓度增加，透过异常的血脑屏障，和高敏感度的突触后GABA受体结合产生大脑抑制。突触后GABAA受体与另两种受体蛋白质紧密相连，一为苯二氮NFDA8受体，另一为茚防己毒素，在神经细胞膜上形成GABA超分子复合物。所有这些受体部位均参与调节氯离子通道。任何一个受体与相应物质结合都使氯离子内流入突触后神经元产生神经抑制作用。苯二氮NFDA8或巴比妥可增加GABA介导的氯离子内流，增加GABA介导的神经抑制。
（四）其他
肝性脑病的发病机制错综复杂。很可能上述各有害因子的协同和综合作用导致发病，还可能有未知因子。
三、病理生理
肝性脑病时，不仅中枢神经系统，而且其他脏器功能也有明显改变。
1.脑 暴发性肝衰竭时，81%～99%的患者有脑水肿。慢性肝功能衰竭时，也可发生脑水肿。这一方面是由于血脑屏障的通透性、渗透性增加，使细胞外液体增多，出现血管性水肿。另一方面由于缺氧和毒素的作用，发生脑细胞水肿。深度昏迷患者，脑水肿加重。持续的时间越长，病变损害越难逆转。
2.心、肺 暴发性肝衰竭、慢性肝病晚期时，心率增快，心排出量增加，周围血管阻力低，血压可低于正常。心排出量增加以保证足够的肝动脉血流。但由于肝内微循环的阻塞，使血流在肝内、外形成短路，肝血流量并不代偿性增多。肝内微循环损害、缺氧为肝功能严重减退的可能机制。同时，肝功失代偿时，肝脏不能代谢内源性或外源性的舒缩血管物质。肠血管活性肽（VIP）和P物质增加，使血管扩张，周围血管阻力下降，进而反射性刺激交感神经，使血内去甲肾上腺素和肾上腺素增多，导致不合理的血流分布。门静脉与食管周围、纵隔、气管甚至肺静脉可形成交通短路，肺内动、静脉也形成短路，患者常有低氧血症。部分患者的肺血流异常还与高动力的周围循环有关。
3.肾 急性重型肝炎、肝硬化晚期，尤其有大量腹水、消化道出血或合并感染时，不少患者发生肾衰竭，称为肝肾综合征或肝性肾病。肝肾综合征与急性肾前性肾衰竭很相似，两者都存在肾有效灌注下降、尿少、尿钠排出明显下降、氮质血症。肾脏本身无明显组织解剖的异常。但肾前性者对扩容反应好，而肝肾综合征时扩容无效。引起肾灌注不足可能与交感神经兴奋。肾素—血管紧张素系统的参与有关，更可能由于内毒素的作用，使肾血管持续收缩，肾小球滤过率下降。
4.电解质和酸碱平衡紊乱 常见的有低钠、低钾，少尿时出现高钾。此外，还可有低镁。低钠常为稀释性的，机体总的可交换钠增加。近曲小管钠的吸收增加，同时醛固酮增加，都造成水钠潴留。此外，还可能有细胞膜缺损，使钠泵受损，细胞内钾外流，而钠内流，进一步使细胞外钠浓度下降。应用强力利尿剂时，血钠可＜110mmol/L。但一般的低钠发展慢，机体可以慢慢适应。除利尿剂引起低血钾外，其他的因素如碱中毒、醛固酮增多、胃肠道丢失钾均可引起血钾下降。肾小管酸中毒和低镁均可导致低钾血症。肝功能衰竭时，利尿剂阻碍Mg2+再吸收，导致Mg2+丢失。肝功能衰竭时酸碱平衡失调呼吸性碱中毒外，低钾时可伴有代谢性碱中毒，出现肾衰竭则有代谢性酸中毒，乳酸在肝脏内代谢，肝功能严重减退时，血乳酸浓度增高，故乳酸性酸中毒并非少见。
5.免疫功能 急性和慢性肝功能衰竭时容易并发感染。90%网状内皮系统，包括库普弗细胞，位于肝内。严重的肝脏病变使肝内网状内皮系统功能明显下降。门脉高压明显或门一腔短路术后，肝外门静脉血内细菌旁开肝脏，直接流入体循环，导致菌血症，进而细菌可入腹水，或细菌直接透过肠壁进入腹水，引起原发性腹膜炎。腹水穿刺、内镜检查、静脉输液，导尿等都容易导致各种感染，使预后凶险。不少肝性脑病患者如晚期肝硬化，或急性重型肝炎肝实质严重损害，使肝功能衰竭，临床上不仅表现为肝性脑病，还有各脏器功能损害，这使临床表现、诊治更为复杂。
四、诊 断
（一）临床表现特点
肝性脑病主要表现为脑病、原发肝脏疾病或分流以及并发症等相关症状。
1.脑病表现 肝性脑病主要表现为意识障碍、智能损害、神经肌肉功能障碍。根据症状、体征轻重可分为四级（表11-1）。症状可表现为性格，行为改变或异常，定向力和计算能力下降，昏睡、昏迷；神经系统体征表现为肌张力增强、腱反射亢进，可出现踝阵挛、扑击样震颤。随着病情发展，可出现锥体束征。严重时有阵发性惊厥。晚期神经反射消失，全身呈弛缓状态。
表11-1 肝性脑病的临床分级
肝性脑病如不及时治疗，尤其Ⅲ、Ⅳ级重度患者，神经损害常不可逆，症状、体征则持续存在。脑电图上可出现异常的占波率，两侧同时出现高电压的慢波。脑电图是一项较敏感的检查方法，但并不特异。
肝性脑病的起病、病程、表现因病因、诱因和病理基础不一而异。急性重型肝炎患者可在数日内进入昏迷，可不经过I、Ⅱ级，预后差。肝硬化晚期消化道大出血或伴严重感染时，病情发展也很迅速。而门-腔吻合术后或门体侧支循环广泛形成时，可表现为慢性反复发作性木僵。
2.肝病表现 主要表现为肝功能减退、衰竭，伴有门脉高压症。前者常表现有消化道和全身症状，黄疸、肝臭、出血倾向等。门脉高压症表现为门-体侧支循环形成和消化道出血，腹水，脾大，脾功能亢进。有些患者有门-体吻合术史。
3.其他 包括其他各种基础疾病以及肝病的并发症的表现，后者如食管、胃底曲张静脉破裂出血、原发性腹膜炎、严重的电解质紊乱、肝肾综合征等。它们可以成为肝性脑病的诱因，或在肝性脑病中同时出现。
（二）实验室和辅助检查特点
1.血氨 慢性肝脏疾病的基础上发生的肝性脑病和门体分流相关的肝性脑病的症状型肝性脑病多半有血氨升高，但急性肝功能衰竭的肝性脑病患者血氨可正常。
2.脑电图 肝性脑病患者脑电图基本节律变慢，有散在θ波，但仍可见α波，随着意识障碍加深，可出现高波幅的δ波及三相波。对于轻微型肝性脑病和I级肝性脑病患者脑电图改变特异性变化不强，诊断价值相对较小，但在排除其他可能原因，如低血糖、尿毒症、呼吸衰竭等后，仍具有一定的诊断意义。
3.心理测试 使用各种心理智能测验以测试患者在认知或精确运动方面的细微改变。主要测试方法包括数字连接试验和成人智力量表，WCOG工作小组推荐的主要有4种：NCT-A、NCT-B、数字-符号试验和木块图试验。另外，还有线追踪试验和系列打点试验等。这几种方法相对简便、易行、价廉，但单独应用时敏感性低，应至少采用两种或以上的方法，在分析结果时还要注意年龄、性别、职业、教育和文化程度差异的影响。其他的测试方法还有计算机辅助神经心理测试，如连续反应时间测定、扫描测验，以及选择反应时间等，这些方法操作简单，不需特殊训练，结果敏感可靠，不受年龄、职业和文化程度的影响。
4.生理神经测试 主要是各种诱发电位的测定，常用的有视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位、躯体感觉诱发电位和事件相关电位P300。其中视觉诱发电位敏感性和特异性相对较低，可作为一种筛选方法；脑干听觉诱发电位比较可靠、客观、灵敏性和特异性相对较好，并且不受教育程度和年龄的影响；躯体感觉诱发电位是刺激出现后潜伏期在300ms左右的第一个正向波，是用听觉或视觉刺激引起的大脑皮质信号（听觉诱发电位或视觉诱发电位），对反映轻度认知功能障碍有较高的敏感度，但这些测试对肝性脑病的诊断及分级的价值尚待进一步研究和更精确评价，如应用计算机辅助技术分析平均优势频率及特殊节律强度等。
5.影像学检查
（1）CT检查：急性肝性脑病患者进行头部CT检查可发现脑水肿；慢性肝性脑病患者可有不同程度的脑萎缩，但其与症状的相关性有待于进一步研究。
（2）MRI检查：MRI检查显示，80%以上的肝性脑病患者有不同程度的脑萎缩，特别是额叶，45%轻微型肝性脑病患者亦有脑萎缩。大多数肝硬化患者可出现双侧苍白球及壳核对称的T加权信号增强，这些异常高信号可延至基底节区的其他结构和边缘系统或枕叶白质，这可能与顺磁性物质锰在基底神经节的沉积有关，门体分流及胆汁排泄障碍都会引起锰在脑内的异常沉积。有研究表明肝硬化等慢性肝病患者脑含水量增加。
（3）磁共振波谱分析：用质子（HI）MRS检测慢性肝病患者能发现脑部的代谢改变，包括谷氨酸或谷氨酰胺增加、肌醇与胆碱减少，因而肌醇与肌酐的比值，胆碱与肌酐的比值降低；而谷氨酸或谷氨酰胺与肌酐的比值增加，但MRS与肝性脑病的分级相关性不明显。
（4）正电子发射断层摄影：急性肝性脑病时，脑血流量增加；慢性肝性脑病时，脑血流量普遍减低，尤其是额叶、颞叶、顶叶和枕叶等，降低水平与认知障碍程度相关。13N可用来测定氨代谢，肝硬化患者脑内氨代谢率增高，血脑屏障对氨的通透面积增加。
（5）临界视觉闪烁频率检测：测定患者视觉功能的变化，判定视网膜胶质细胞的病变，间接反映大脑胶质星形细胞肿胀和神经传导功能障碍，是发现和监测轻微型肝性脑病的一项敏感、简单而可靠的指标，并可对症状性肝性脑病进行定量诊断。
（三）诊断和鉴别诊断
肝性脑病的诊断缺乏新标准，很难说某种临床表现或某项实验室检查能确定肝性脑病。所以，肝性脑病的诊断是基于进展性肝病或门体分流的基础，有中枢神经系统异常的表现，又除去了其他引起类似神经异常的各种病因而作出的。肝性脑病的完整的诊断程序包括：①什么情况下应该考虑是否有肝性脑病（即诊断线索）。②明确是否为肝性脑病（即诊断依据和鉴别诊断）。③明确肝性脑病的临床分级、急性或慢性肝性脑病的类型。④进一步调查了解肝性脑病的诱因和肝病的病因，评估肝脏和其他脏器的功能状态。
1.肝性脑病的诊断线索 首先要确定有无脑病存在的可能，临床上对于有以下线索者，宜进一步仔细了解患者近期的表现，详细体检，结合其他检查，以明确是否有肝性脑病的存在。
（1）有较长的肝硬化病史，尤其是肝硬化失代偿期患者出现上消化道大出血、自发性腹膜炎等并发症。(https://www.daowen.com)
（2）各种原因所致的急慢性肝功能衰竭者。
（3）各种原因的门脉高压症或门体分流者，如TIPS术后或外科门体分流术后。
（4）不明原因出现性格行为异常、意识障碍或精神异常，以及神经肌肉的异常表现，尤其是有慢性肝脏病病史、肝功能明显改变或肝硬化失代偿表现者。
对于有怀疑的患者，则要进一步检查以明确诊断。
2.肝性脑病的诊断依据和鉴别诊断 肝性脑病的诊断没有“金标准”，其诊断包括两方面：①支持肝性脑病的依据。②同时还应该排除其他疾病。
肝性脑病的主要诊断依据为：①严重肝病或广泛门体侧支循环病史，这是确诊的必需条件。②出现中枢神经功能紊乱的表现，如行为性格异常，精神紊乱、昏睡或昏迷，可有神经体征如扑翼样震颤、腱反射亢进、肌张力、踝阵挛、锥体束征的改变等；但值得注意的是，一些轻微型患者的中枢神经功能紊乱的表现轻微而不典型，易被忽视。③肝性脑病的诱因。④明显肝功能严重失调或障碍的临床表现和实验室检查异常，或血氨增高。在进行相关辅助检查并排除其他导致精神症状的疾病后，就可诊断。扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。对肝硬化患者进行数字连接试验和心理智能测验可发现轻微肝性脑病。
以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者，应警惕肝性脑病的可能性。另外，某些疾病可能伴有颅内病变，酒精性肝病常伴酒精性脑病，此时宜仔细询问病史，结合体格检查和实验室辅助检查手段加以鉴别。有肝性脑病还应与可引起昏迷的其他疾病，尤其是某些肝脏疾病患者合并有其他疾病或用药的情况下，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静药过量等，若出现嗜睡或昏迷的情况，应进一步追问现病史和既往病史，检查有无肝脏疾病的相关体征、神经系统定位体征，结合肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。该病的诊断在有符合肝性脑病的诊断依据的基础上，排除其他相关的情况，可明确诊断。
3.临床分型 根据世界消化病学大会（WCOG）工作小组出台的《肝性脑病的定义、命名、诊断及定量》，建议将肝性脑病分为三型。
（1）A型：急性肝衰竭相关的肝性脑病。
（2）B型：门体分流相关的肝性脑病，无肝细胞实质性病变。
（3）C型：肝硬化、门脉高压或门体分流相关的肝性脑病，是发生在慢性肝病、肝硬化基础上的肝性脑病。根据肝性脑病的不同表现、持续时间和特性，C型又可分为以下3个亚型。
C1发作性肝性脑病，在慢性肝病的基础上在短时间内出现意识障碍或认知改变，不能用先前存在的有关精神失常来解释，可在短期内自行缓解或在药物治疗后缓解。发作性肝性脑病根据有无诱因又可分为：
C1-1诱因型：有明确的、可追踪的诱发因素，如上消化道出血、大量排钾利尿、脱水、大量放腹水、高蛋白饮食、使用镇静催眠药或麻醉药等精神类药物、便秘、尿毒症、外科手术、感染以及电解质（高血钾、低血钾或低血钠和酸碱平衡失调等）紊乱。
C1-2自发型：无明确的诱发因素。
C1-3复发型：指1年内有1次或1次以上肝性脑病发作。
C2持续性肝性脑病，在慢性肝病的基础上出现持续性的神经精神异常，包括认知力下降、意识障碍、昏迷甚至死亡。根据患者自制力和自律性受损的严重程度可进一步分为：
C2-1轻型：即肝性脑病Ⅰ级（Westhavenmethod）。
C2-2重型：即肝性脑病Ⅱ～Ⅳ级（Westhavenmethod）。
C2-3治疗依赖型：经药物治疗可迅速缓解，若间断治疗，症状又会加重。
C3轻微肝性脑病，以前曾称为亚临床肝性脑病（SHE），是指某些慢性肝病患者无明显症状性肝性脑病（发作性肝性脑病或持续性肝性脑病）的临床表现和生化异常，但用精细的智力试验或神经电生理检查可见智力、神经精神的异常而诊断的肝性脑病。患者虽无肝性脑病的临床表现，但操作能力和应急反应能力减低，在从事高空作业、机械或驾驶等工作时容易发生意外。由于亚临床肝性脑病这个词有一定的误导性，易被误认为亚临床型肝性脑病发病机制独立于肝性脑病之外或临床意义不大，近年来逐渐改称为轻微肝性脑病，以强调其作为肝性脑病发展过程中的一个特殊阶段。
West Haven精神分级：根据患者意识、智力和行为改变，West Haven标准将肝性脑病分为Ⅰ～Ⅳ级：
I级：轻微的认识不清、欣快或焦虑、注意力集中时间缩短、数字加减能力减退。
Ⅱ级：嗜睡，定向力和计算力轻度失常、人格改变、行为失常。
Ⅲ级：嗜睡至半昏迷，但可唤醒应答，神志不清，定向力障碍。
Ⅳ级：昏迷，对言语刺激或强烈刺激无反应。
对West Haven Ⅲ级和Ⅳ级患者，还可采用Glasgow昏迷分级以减少测试主观性，主要测试睁眼反应、语言行动反应、运动反应及神经障碍定量。
五、治 疗
（一）治疗原则
肝性脑病的治疗应全面考虑，综合治疗，不同病因，不同病情，不同类型肝性脑病治疗可能有所不同。对A型肝性脑病患者，宜采取综合治疗措施（如抗病毒治疗、促进肝细胞再生、支持对症治疗等）治疗急性肝衰竭；对B型或C型某些与门体分流相关的自发型肝性脑病患者，临床上可用介入治疗技术（如金属圈、气囊、油剂、无水乙醇）或手术阻断门体侧支循环，以降低肝性脑病的复发率。C型肝性脑病患者以尽快行肝移植，包括原位肝移植和肝细胞移植。目前的外科和免疫抑制技术的发展使肝移植得以广泛开展，因此，对于有适应证的患者，肝移植是肝性脑病的最理想和最根本的治疗手段。
轻微型肝性脑病的预防和治疗，要增强对轻微型肝性脑病重要性的认识，对高危人群及早进行筛查，早期预防和治疗。对从事潜在危险性工作的轻微型肝性脑病患者进行教育，治疗上可采用乳果糖、口服非吸收抗菌药长程维持治疗，也有口服L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸（OA）的报道，可以起到改善神经心理测验结果和生活质量以及降低临床型肝性脑病发病率的作用，但由于上述药物治疗轻微型肝性脑病的研究均是小样本，短疗程的研究，因此，其效果宜从循证医学角度看尚需通过大样本，随机对照临床研究来证实。
（二）临床型肝性脑病的治疗
1.严密观察病情变化 肝性脑病常发生于严重或终末期肝脏疾病，病情重，死亡率高，故宜严密观察病情变化，包括生命体征、神志、尿量、血清生化学、肝功能、血氨、凝血功能等。
2.去除诱因 多数肝性脑病的发生有明确的诱因，控制或消除这些诱因常可有效地逆转肝性脑病的发展。例如肝功能失调或障碍时，宜严格控制肠道内蛋白质的摄入；防治便秘；维持水电解质和酸碱平衡；食管曲张静脉破裂大出血后常出现肝性脑病，应积极止血、清除肠道积血、并纠正贫血、避免输库存血等可以抑制肝性脑病的发生。合并感染时，肝功能恶化，可促发肝性脑病，应尽早发现和给予抗生素治疗。值得重视的是，严重肝脏疾病时，感染的发生率较高，其临床表现可很不典型，且容易被原发病所掩盖，故要警惕。对躁动的患者，主要是治疗肝性脑病，应慎用镇静剂，尤其是苯巴比妥类药物，以免加重病情。
3.营养支持治疗、改善肝细胞功能 肝性脑病患者往往食欲缺乏，或已处于昏迷状态，进食少，甚至不能进食，仅靠一般的静脉输液远远不能满足机体的需要。
（1）饮食：每日热量＜6 000～8 000kJ，应以碳水化合物为主，每日葡萄糖总量可达300～400g；蛋白质摄入的控制取决于病情轻重和基础病，肝性脑病发作时，严格控制肠道内蛋白质摄入（可经静脉适当补给蛋白质）（尤其是急性肝功能衰竭诱发的肝性脑病），但禁食蛋白质食物不宜过长时间（＜4d）；待病情改善后，每日经胃肠道摄入蛋白质量宜控制在1～1.5g/（kg·d），选择植物蛋白质和奶制蛋白质为佳，因其有较高的产热量和提供食物纤维，有利于胃肠正常菌群和酸化肠道。可少量多次鼻饲或必要时辅予经中心静脉予肠道外营养。
（2）维持水、电解质和酸碱平衡：记录每日液体出入量，定期查血钾、钠、氯、二氧化碳结合力、血尿素氮、血细胞比积、尿钾、尿钠等。每日入液量应量出而入，一般为2 000ml左右，不宜超过2 500ml。有腹水、水肿、脑水肿者，应减少液量，并限钠，氯化钠量＜3～5g/d。如水潴留和低血钠同时存在，多为稀释性低钠血症，应同时限制水，不主张补给高钠液体。但如重度缺钠时，水中毒对机体造成威胁，尤其是可能出现脑水肿时，可酌情补给适量高渗盐水，同时严格限水（每日700～1 000ml）。血钠水平纠正到120mmol/L以上即为安全范围。此外，透析治疗可用于纠正严重的低钠，以移去过多的水。对缺钠性低钠、低钾血症，以补钾为主，补钠为辅。进食困难者，要静脉补钾，每日给氯化钾3g，低钾碱中毒时，补钾量还要增加。如伴有低镁血症，也应予以补镁。
肝性脑病患者如出现肝肾综合征时，预后很差。要注意有无引起急性。肾前性肾衰竭的各种因素。可试给右旋糖酐40、白蛋白扩容，并在此基础上，再给多巴胺以增加肾小球灌注，然后静注100～200mg呋塞米。应严格限制入液量（1 000～1 500ml/d，或以前1d尿量加上1 000ml为当日输液总量）。也有主张应用血透或腹膜透析，但疗效较差。对肝功能衰竭时各类酸碱失衡，主要针对原发病因处理。
（3）维生素和能量合剂：宜给予各种维生素，如维生素B、维生素C、维生素K，此外还有维生素A、维生素D、叶酸。有人认为不宜给维生素B6，因为它使周围神经的多巴转变成多巴胺，影响多巴进入脑部，因而减少中枢神经系统内神经递质的形成。此外，可给ATP 20mg，肌注或静滴；辅酶A50U，肌注或静滴。可酌情补给锌剂。
（4）加强支持治疗：酌情输给血、血浆及白蛋白；胃肠道大出血或放腹水引起肝性脑病时，可输血、血浆及白蛋白，可维持胶体渗透压。补充白蛋白对肝细胞的修复和提高机体抵抗力也有利。
4.降低血氨的浓度或拮抗氨及其他有害物质，改善脑细胞功能
（1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：清洁肠道，口服缓泻剂，如乳果糖、乳梨醇、20%甘露醇、50%硫酸镁及大黄等，维持稀软大便2～4次/d（不能口服或意识障碍时进行清洁灌肠），使肠内保持酸性环境，减少氨的吸收（其中乳果糖口服或灌肠是目前国内外认为最有效的治疗）。
导泻或灌肠：清除肠道内积食或积血，减少氨、含氮物质及其他有害物质的来源，是一重要的辅助治疗。如无上消化道出血，可口服50%硫酸镁40ml导泻。肝硬化患者上消化道大出血后合并肝性脑病时，口服20%甘露醇100～200ml，能使血NH3和氨基酸浓度迅速下降。
不吸收的双糖乳果糖：乳果糖是人工合成的双糖（乳糖和果糖），人类小肠细胞的微绒毛无分解乳果糖的双糖酶，所以乳果糖不被小肠吸收。起效的初始部位在结肠，乳果糖被结肠菌丛酵解，能增加大便次数，从而减少肠道谷氨酰胺转换成氨或α-酮戊二酸的能力，从而减少氨负荷，降低血氨水平。乳果糖有糖浆剂和粉剂，每日30～100ml或30～100g分3次口服，宜从小剂量开始，调节至每日2～3次软便，粪pH5～6。有研究显示，乳果糖减少肠道需氧菌数量，降低粪便pH，降低血氨浓度，能有效改善肝性脑病患者的心理智能测试结果。有学者建议对TIPS术后患者和门脉高压的肝硬化患者预防性地常规应用乳果糖。但近年来，对乳果糖治疗肝性脑病的疗效有一定的争议。另外，乳果糖引起腹胀等不良反应有不少报道。
乳梨醇：乳梨醇是乳果糖的衍生物，作用机制与乳果糖相似，口服更易被吸收。应用乳梨醇后厌氧菌和乳酸杆菌占肠道细菌总量的比值增加，产氨的细菌和需氧菌占肠道细菌总量的比值减少，同时，肠道pH下降，排便次数增加，大便多为软便，患者血氨浓度下降，精神状态改善，扑翼样震颤减轻，且因乳梨醇的口感更好，不良反应更少，易于携带，故更易耐受。剂量均遵从个体化，以保持每日2次软便为宜。
口服抗生素：口服一些不吸收的抗生素被认为是一种与不吸收双糖制剂一样有效的治疗肝性脑病的措施。口服新霉素、卡那霉素、庆大霉素、甲硝唑或替硝唑、氟喹诺酮类、利福昔明等曾被应用于肝性脑病的治疗，以减少细菌对蛋白质的分解，从而减少氨和内毒素的产生（但这些药物都有一定的不良反应，有可能造成菌群失调），也可使用乳酸杆菌、双歧杆菌等肠道有益活菌制剂，抑制肠道有害菌群的繁殖，减少氨的生成，但新霉素等氨基糖苷类药物由于其潜在的肾脏毒性已渐渐被弃用；而甲硝唑引起胃肠道反应大，近年来临床应用越来越少。近年来，喹诺酮类药物在防治肝性脑病的报道越来越多。另外，利福昔明的报道也逐渐引起人们的重视，利福昔明是利福霉素的衍生物，抑制细菌RNA的合成。口服给药实际上不吸收，仅作用于胃肠道局部。临床试验证明利福昔明治疗肝性脑病至少与乳果糖和新霉素作用同样有效，同时耐受性更好。在不耐受新霉素和肾功能损害的患者，利福昔明是首选的抗生素。有研究发现，利福昔明联合乳果糖治疗肝性脑病更能有效控制患者症状、体征，且耐受性良好，无不良反应发生。在减少产氨菌丛方面，两药合用有协同作用。在需接受长时间治疗的肝性脑病患者，利福昔明和双糖联合使用因其有效性和耐受性良好应首先考虑。
其他：如粪肠球菌（SF68），SF68是通过发酵乳酸而产生的一种尿素酶阴性的细菌，对几种肠道抗生素均耐药。它能抑制其他肠道细菌的复制。有研究发现SF68对慢性肝性脑病患者的治疗作用至少与乳果糖同样有效，且无不良反应，治疗中断2周也不会失去其有效作用。
（2）增加氨等毒性物质的排除：L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸（OA）：OA通过刺激谷氨酰胺合成而降氨。OA是安全、有效的治疗肝硬化伴肝性脑病患者的药物。口服OA是安全、耐受良好的治疗肝性脑病的药物。OA在临床上开始应用，初步证实是安全有效的，OA中的鸟氨酸为鸟氨酸循环的底物，并能增加氨基甲酰磷酸合成酶的活性，天冬氨酸能促进谷氨酰胺的形成，从而达到促进氨的转化与尿素合成的目的，降低血氨水平，减轻脑水肿（这是目前认为较为有效地可以降低血氨的静脉用药物）。
苯甲酸盐：苯甲酸盐与氨结合后以马尿酸盐的形式排泄而使血氨下降。但其疗效尚有待进一步研究。临床上常用的有谷氨酸钠，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁及盐酸精氨酸等。但均为经验用药，其确切疗效仍有争议（谷氨酸钠与谷氨酸钾可与氨结合形成谷氨酰胺，但可导致或加重碱中毒，并且在腹水、少尿和水肿时限制了钾盐和钠盐的使用）。盐酸精氨酸在理论上可促进鸟氨酸循环，但对于A型肝性脑病患者，由于肝衰竭时缺乏鸟氨酸氨基甲酰转移酶和精氨酸酶而导致效果较差；B型疗效可能较好（因精氨酸为酸性，适用于有碱中毒者）。
其他：如补充锌，动物实验证实脑中锌含量下降与肝性脑病的神经抑制有关，肝性脑病患者在限制蛋白质摄入的同时也限制了锌的摄入，蔬菜又阻碍了锌的吸收，而尿素循环中有两种酶依赖锌，故理论上认为给乙酸锌可改善症状。但在两项大样本研究中，发现口服锌（200mg，每日3次）能提高血浆锌浓度，但不能改善PSE指数。L卡尼汀（L-Carnitine）能显著降低血液和脑内的氨水平，对氨中毒导致的肝性脑病有明显的保护作用，故有人试用于各型肝性脑病的治疗。
5.基于假性神经递质的治疗 主要使用支链氨基酸。有研究显示，支链氨基酸治疗肝性脑病，可能有助于患者的症状，体征好转，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。但支链氨基酸用于预防和治疗慢性肝性脑病，在权威著作上意见分歧。目前临床上支链氨基酸预防和治疗肝性脑病，仅用于不耐受蛋白质的进展期肝硬化患者。
6.基于假性神经递质和“GABA/BZ符合受体”假说的治疗 针对假性神经递质学说和GABA/BZ复合受体学说，许多研究者进行了相关的探索，如左旋多巴、多巴胺受体激动剂-溴隐亭、苯二氮
受体拮抗剂-氟马西尼、阿片受体拮抗剂-纳洛酮等，但实际疗效差异，评价不一，临床工作中不作常规推荐。氟马西尼对70%的肝性脑病患者可产生短暂而明显的改善，氟马西尼口服吸收达高峰浓度需20～90min，静脉应用20min遍布全身，因起效快，排泄快，故多用静脉注射。马西尼不是对所有肝性脑病有效，可能同时存在颅压升高、脑水肿、低氧、低血糖；肝衰竭终末期或某些物质，并非苯二氮
与肝性脑病发生有关，或存在其他苯二氮受体的配体。
7.防治脑水肿和其他并发症，积极治疗原发疾病。
8.人工肝支持系统 包括机械人工肝支持系统和生物人工肝支持系统。后者尚处于实验研究阶段。临床上常用的机械人工肝支持系统包括血浆置换、血液透析、血液灌流、分子吸附再循环系统等，主要用于A型肝性脑病患者，主要是通过清除血液中的氨和其他毒性物质，并可补充蛋白质及凝血因子，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。实际工作中要针对患者的具体情况，选择不同的方法，以达到最佳效果。其疗效有待进一步验证。
9.肝移植和肝细胞移植 肝性脑病常发生于终末期肝脏疾病或严重肝功能衰竭患者，肝脏移植和肝细胞移植是最终治疗肝性脑病的重要而且非常有效的治疗手段，尤其对于终末期肝脏疾病，有条件的应尽快行肝脏移植或肝细胞移植。
（1）肝细胞移植：肝细胞移植目前尚处于临床研究阶段，技术尚不成熟。前期研究表明肝细胞能移植、扩增，对慢性肝功能不全的患者提供代谢支持。
（2）原位肝移植：近年来，随着肝移植的开展，肝脏移植手术在技术上趋于成熟，手术成功率和生存率越来越高，对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝性脑病，肝移植是一种有效的治疗方法。肝移植的成功为肝硬化并发症如肝性脑病等的治疗提供了新的解决思路，但供体不足仍然是目前的主要困难之一。
10.门体分流栓塞术 主要用于门体分流性肝性脑病的治疗。门体分流栓塞术常用的途径有经皮逆行经腔静脉栓塞术、经皮经肝门静脉栓塞术。栓塞材料可为不锈钢螺栓或乳胶气囊。研究发现，栓塞术后分流消失且血氨下降、脑电图改善者未再发生肝性脑病。门体分流栓塞术的并发症有发热、一过性胸腔积液、腹水和轻微的食管静脉曲张，对于轻微的食管静脉曲张无严重后果不需治疗。另有学者提出，TIPS术后患者用乳胶气囊能栓塞分流，并改善脑病的症状、体征。然而，患者依然有发生门脉高压并发症的危险。
（王敏臣）