暴发性肝衰竭
第九节 暴发性肝衰竭
暴发性肝衰竭（FHF）是指原来无肝炎病史，急骤发病后8周内肝细胞大块变性、坏死，导致肝功能衰竭的综合征。本病预后险恶，病死率可达40%以上。
一、病因与发病机制
（一）病因
1.病毒感染
（1）肝炎病毒：包括各型肝炎病毒，其中以乙肝病毒所致者占首位。
（2）其他病毒：如EB病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒及柯萨奇病毒等。
2.药物及化学毒物
（1）药物性肝损伤最常见，如抗结核药、对乙酰氨基酚、四环素、甲基多巴、氟烷、单胺氧化酶抑制剂及磺胺药等。
（2）化学性毒物如四氯化碳、毒蕈及无机磷等。
3.代谢异常 如急性妊娠期脂肪肝、半乳糖血症、遗传性酪氨酸血症、Reye综合征及Wilson病等。
4.肝脏缺血及缺氧 如各种原因所致的充血性心力衰竭、感染性休克、肝血管阻塞等。
5.肿瘤如原发性或继发性肝癌，以后者为常见。
（二）发病机制
1.致病因素对肝细胞损伤
（1）肝炎病毒导致肝细胞坏死：急性肝炎有3.8%～6.7%可发生FHF。这取决于肝炎病毒的致病力和机体对该病毒敏感性。其机制是：①病毒直接使肝细胞变性坏死。②机体产生的免疫抗体对病毒感染的肝细胞（靶细胞）发生免疫破坏作用。
（2）药物或毒物对肝细胞损伤：某些药物（如抗结核药）在肝脏内分解代谢，其代谢产物以共价键与肝细胞连接，形成新的大分子结构，是造成肝细胞坏死的重要原因之一；酶诱导剂能增强单胺氧化酶抑制剂的肝细胞毒性作用；四环素可结合到肝细胞的tRNA上，影响肝细胞的合成作用；毒蕈含有蝇蕈碱，能抑制肝细胞RNA多聚酶，抑制肝细胞蛋白质合成。
2.肝内代谢物浓度的影响 肝细胞大量坏死导致肝功能严重损伤，因此，与肝脏有关的体内许多代谢产物浓度也发生显著变化，表现为内源性和外源性异常物质增多，如血氨、短链脂肪酸（SCFA）、硫醇、乳酸等毒性物质增加；反之，维持人体正常功能的物质，如支链氨基酸、α-酮戊二酸、延胡索酸及草酰乙酸减少，干扰脑组织代谢，可产生精神、神经症状，严重时可发生肝性脑病（参阅肝性脑病）。
二、病理生理
FHF的病理改变主要分为两型。
1.肝细胞广泛坏死型 其特点为肝细胞广泛坏死，仅有少量存活肝细胞，小叶网状结构消失。此型常见于病毒性肝炎及药物性肝损伤；
2.肝细胞脂肪浸润 其特点为肝细胞内微粒状脂肪浸润，细胞体肿胀、苍白，但胞核不移位。此型常见于急性妊娠脂肪肝和四环素过量。
三、临床表现
临床表现取决于原发病及肝损害程度，而且常伴有多脏器功能受累。
1.神经系统障碍（脑病） 疾病早期因两侧前脑功能障碍，表现为性格改变和行为异常，如情绪激动、视幻觉、精神错乱、睡眠颠倒。病情加重后累及脑干功能受损，出现意识障碍，进入昏迷，称为肝性脑病。
2.黄疸 出现不同程度的黄疸，且进行性加重。
3.脑水肿 50%～80%患者有脑水肿表现，如呕吐，球结膜水肿，并使昏迷程度加深。当发生脑疝时两侧瞳孔大小不等，可致呼吸衰竭死亡。
4.出血 因肝功严重受损使凝血因子合成减少，故常伴有严重出血倾向，危重者可发生急性DIC。主要表现上消化道出血及皮肤黏膜广泛出血。若发生大出血后，血容量减少，血氨增高，诱发或加重肝性脑病。
5.肺部病变 可发生多种肺部病变，如肺部感染、肺水肿及肺不张等，其中肺水肿的发生率异常增高，可导致突然死亡。
6.肾衰竭 FHF患者合并急性肾衰竭的发生率70%～80%。出现少尿、无尿、氮质血症及电解质紊乱的表现。
7.低血压 大多数患者伴有低血压，其原因是出血、感染、心肺功能不全及中枢性血管运动功能受损所致。
四、辅助检查
（1）血清转氨酶早期升高，晚期可降至正常。
（2）血清胆红素：以结合胆红素升高为主，并出现“酶胆分离”现象，即胆红素进行性升高时转氨酶却降低。提示预后不良。
（3）凝血与抗凝功能检查多种凝血因子活性降低，凝血酶原时间延长，且用维生素K不能纠正。抗凝血酶Ⅲ和α血浆抑制物合成障碍，与肝脏受损程度呈正相关，可用于对预后判断。
（4）人血白蛋白与前白蛋白早期患者血清前白蛋白及白蛋白即可明显降低，可用于早期诊断。(https://www.daowen.com)
（5）血浆氨基酸FHF患者血液芳香族氨基酸显著增高，支链氨基酸降低。
（6）甲胎蛋白：血清甲胎蛋白轻度升高
（7）影像学检查如腹部超声、CT、磁共振等，可观察肝脏萎缩和坏死程度。
（8）脑压检测颅内压升高，常用持续导管测压。
五、诊断标准
Koretz提出早期诊断要点如下。
（1）患者无肝炎病史，体检时肝脏明显缩小，周身情况渐差。
（2）神志模糊，或新近有性格、行为改变。
（3）肝功能检查异常、凝血酶原时间延长，超过对照3s以上。
（4）低血糖。
（5）重度高胆红素血症。
（6）血氨升高。
（7）脑电图异常。
六、救治原则与措施
FHF的病因复杂，病情变化多端，进展迅速，治疗上必须采取综合措施才能降低病死率，具体措施如下。
（一）严密监护及支持疗法
1.患者应安置在监护病房 严格记录各项生命体征及精神、神经情况，预防感染，对病情变化应及时处理。
2.补充足够的热量及营养 每日热量至少1 200～1 600kcal，必须输注10%葡萄糖液、多种维生素，适当辅以新鲜血浆、全血和白蛋白等。
3.维持电解质和酸碱平衡 特别应纠正低血钾，如出现稀释性低血钠，应限制入水量。
（二）护肝治疗
1.胰高血糖素 胰岛素疗法可用胰高血糖素1mg，胰岛素8U，溶于10%葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，每日1次，2周为一疗程。本疗法可阻止肝坏死，促进肝细胞再生。
2.能量合剂 每日一剂，同时可给肝安250ml。
3.六合或复方氨基酸250ml，或支链氨基酸250～500ml静脉滴注，可调整体内氨基酸失衡。
4.促肝细胞生长因子（HGF） 每日80～120mg，溶于5%～10%葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注。该药可促进肝细胞再生，保护肝细胞膜，并能增强肝细胞清除内毒素的功能。
（三）并发症的治疗
1.肝性脑病
2.出血倾向 对皮肤黏膜出血可用足量维生素K1，输注新鲜血浆以及补充凝血因子、凝血酶原复合物、酚磺乙胺等；消化道常发生急性胃黏膜病变而出血，可用组织胺H2受体阻滞剂及壁细胞质子泵阻滞剂奥美拉唑，或口服凝血酶；若发生DIC出血时应使用肝素每次0.5～1mg/kg，加入5%～10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，用试管法测定凝血时间，维持在20～25min，出血好转后停药。在肝素化的基础上，给予新鲜血浆或全血。
3.脑水肿 限制输液量，常规应用脱水剂，如20%甘露醇200ml，快速静滴，每6～8h1次；地塞米松5～10mg，静滴，每8～12h1次。
4.肾功衰竭 早期可常规使用利尿剂，如尿量仍不增加，按功能性肾功衰竭处理，或行透析疗法。
5.感染 必须尽早抗感染治疗。应避免使用有损肝功能和肾功能的抗生素，如红霉素、四环素和氨基苷类药物。常选用氨苄西林和头孢菌素类抗生素。
6.调整免疫功能 可用胸腺素20mg加入10%葡萄糖内静脉滴注；干扰素100万U，每周2～3次，肌肉注射。
（四）肝移植
是目前较新的治疗方法，但价格昂贵、条件受限，目前尚难普及应用。
（杨春燕）