昏迷患者的护理

第二节　昏迷患者的护理

昏迷是最严重的意识障碍，即意识完全丧失。由于大脑皮层和皮质下网状结构高度抑制，引起脑功能严重障碍的病理状态，对外界刺激无反应，随意运动消失，病理反射阳性，而生命体征犹存。对此类患者，护士主要是迅速向陪送人员了解发病前后情况，及早协助找出病因，采取相应的抢救措施，加强观察，预防并发症。

一、加强病情观察

（一）生命体征的观测

1.体温　高热常为严重的全身感染，起病急伴高热，多见于感染性疾病或中暑，若有脑膜刺激征，应考虑脑炎、脑膜炎等颅脑感染疾病。若先发热、头痛、呕吐、抽搐，继而昏迷，为感染性昏迷；若先头痛、呕吐，再发热、昏迷，多为脑血管病。起病缓慢有脑膜刺激症状，且肺部有结核灶，应考虑结核性脑膜炎。不发热、皮肤湿冷、呼吸减慢、昏迷者，多见有机磷、巴比妥类中毒或休克患者。

2.脉搏　若脉搏先慢后快，同时伴血压下降者见于脑疝压迫脑干延髓。

3.呼吸　呼吸节律不整、深慢、脉搏减慢、血压升高为ICH表现；呼吸深大，见于尿毒症及酮症酸中毒；叹气样呼吸见于ICH。观察呼吸还应注意呼出气体的气味，如肝臭味见于肝性脑病，铜臭味见于糖尿病昏迷，氨味见于尿毒症，蒜味见于有机磷中毒。

4.血压　血压增高见于脑血管意外、高血压脑病、子痫等；血压降低见于内出血、中毒性休克和AMI等。

（二）瞳孔的观察

观察瞳孔大小、是否对称、光反射、眶上压痛反应。眼底变化一般由医生检查，护士需备好检眼镜等。瞳孔不等大，可为脑疝、脑出血、脑占位性病变，提示中脑部损害；瞳孔双侧缩小，考虑有机磷中毒、脑干肿瘤、脑出血早期，其中脑干病变为常见；瞳孔进行性散大、呼吸不规则、脉细速、血压下降、提示昏迷加深，预后不良。

（三）皮肤黏膜观察

淤点瘀斑出现考虑流脑；口唇黏膜樱桃红色考虑为酸中毒；如伴双颊桃红，似涂腘脂，考虑为一氧化碳中毒；皮肤红润为脑出血、颠茄类中毒、酒精中毒；黄疸伴腹水、消化道出血者，常见于急性重型肝炎、肝硬化、肝肿瘤。

（四）肢体活动情况的观察

瘫痪、交叉瘫，考虑为脑干病变、脑炎性病变、癌肿；四肢瘫痪考虑为脊髓病变。

（五）意识状态观察

意识的改变是昏迷患者特异性改变，是协助诊断、估计预后的重要依据。要确定意识状态的程度，检查对刺激的反应，包括各种反射，如深浅反射、有无瘫痪、运动情况、脑膜刺激征、病理反射等。

昏迷患者中枢神经功能的恢复是由低级到高级，由脑干到皮质，由束段的原始反射到条件反射。如：对光反应、角膜反射自消失转为迟钝直至正常；吞咽、咳嗽反射相继恢复；眼球及头可转动；听力、视觉相继恢复；语言功能、痛觉、随意运动恢复；跖反射由消失渐至出现；深反射由消失转为迟钝乃至正常；偏瘫侧渐出现病理反射。一般嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷患者恢复较快。其顺序是先意识觉醒，继而语言功能及随意动作恢复，记忆、理解、定向等能力最后恢复。

二、并发症的护理

（一）针对病因给予适当体位

昏迷有窒息、出血、休克、脑疝形成、颅脑外伤时，不宜搬动，以免心脏及呼吸骤停。

ICH者，适当给予头高足低位，头部抬高15°～30°有利于消除脑水肿。待病情稳定或好转后，取平卧或侧卧位。同时观察面色、呼吸，以防意外。定时改变头部位置。一般取仰卧位，头偏向一侧，以防头皮压伤或舌后坠阻塞呼吸道。但对脑出血患者，应尽可能减少头部活动，且忌无枕仰卧。脑出血或高热时，可头部冷敷，以减少出血，降低代谢，减少脑组织耗氧量。(https://www.daowen.com)

对瘫痪患者，要保持肢体功能位，早期进行肢体被动活动，以防肌肉萎缩、关节僵直或肢体畸形挛缩。

（二）呼吸道护理

保持有效呼吸是呼吸道护理的关键。昏迷患者呼吸中枢处于抑制状态，呼吸反射及呼吸道纤毛运动减弱，咳嗽反射消失，分泌物积聚，易阻塞呼吸道，并发肺炎或窒息。应随时清除呼吸道分泌物，必要时行气管切开，使用机械辅助呼吸器，以维持通气功能。此外，应防舌后坠，必要时将下颌托起，用舌钳将舌拉出。

（三）口腔与眼的护理

昏迷患者吞咽反射减弱或消失，正常唾液分泌及机械作用减弱，分泌物积聚口腔，利于致病菌生长繁殖，易引起口腔炎症、溃疡、口臭，因此应做好口腔护理。张口呼吸者用湿纱布盖于口鼻部，吸入湿润空气。发现感染征象，做咽拭子培养，对症用药。

昏迷患者眼睑闭合不全，可致角膜外露、干燥，异物、光线刺激可致角膜干燥、角膜炎、角膜溃疡，应用生理盐水冲洗、抗生素眼药水或眼药膏，用生理盐水或凡士林纱布覆盖眼部。

（四）大小便失禁与尿潴留的护理

对尿失禁患者，尽量不予导尿，女患者可使用女式便盆，男患者用阴茎套接尿器。对大便失禁者，采用肛内置管引流，局部涂鞣酸软膏或塞肛，定期开放，但中毒性肠炎、菌痢患者忌塞肛。注意阴部清洁，每日洗两次。排便后随时清洗，以防逆行感染。

尿潴留患者留置导尿，定时放尿，详细记录尿量、颜色、气味。保持导管通畅，定期更换，行尿液培养。用1︰5000呋喃西林液200ml膀胱冲洗，每日两次，或氯己定液冲洗。

另外，便秘时，用小剂量灌肠法，但脑出血、蛛网膜下隙出血患者禁用高位灌肠。

（五）褥疮护理

昏迷患者运动、感觉障碍，代谢失衡，极易发生褥疮。因此，如何预防褥疮是护理昏迷患者的一项至关重要的工作，应突出一个“防”字。根据对褥疮护理的新学说——压力切力学说，除保持床褥干燥、平整，皮肤清洁干燥，避免拖、拉、推、擦动作外，宜及早应用气垫或翻身床，按时充气、放气，使身体受压部位得以减压。若无此设备应视病情定时翻身，切实做到每2h一次，并抬起受压部位，哪怕每2h使局部减压5min，比单纯翻身效果要好得多。此外，翻身时先翻四肢、臀部、躯干，最后移动头部，即四步法，或采用中心移动法。翻身动作一定要轻柔。

三、采取安全保护措施

昏迷患者随意运动消失，易发生坠床、撞伤、擦伤、压伤、咬伤等。因此对躁动、谵妄、抽搐患者应设专人护理，防止发生意外伤害。可使用护床架、床栏或约束带，用约束带时，要注意松紧适宜。牙齿间填以牙垫，防止咬伤舌头。必要时解开衣领扣，以减少气道阻力。维持各种导管通畅、有效。密切观察记录抽搐发作及生命体征变化情况。

四、保证营养与水、电解质平衡

（一）注意合理营养

昏迷患者发病2～3d内禁食，以后视病情给予鼻饲饮食。宜少量多次，温度适宜，或进行静脉补给高价营养。对肝性脑病、尿毒症患者，应避免给予升高血氨的饮食。

（二）维持水、电解质平衡

正常人24h摄入液体量为2 500ml，尿量为1 500ml。如每小时尿量少于25ml或大于500ml，均属异常，应分析原因，准确记录液体出入量，同时做好各种标本的留取、送检工作。静脉补液时，注意量、速度及用药效果；烦躁不安者应妥善固定，防止针头滑脱或折针。

（解金枝）