IPSG-2 促进有效交流
标准与测量要素
减少因为由误解口头或电话沟通的医嘱、检验和检查结果而引起的医疗错误。
ME1 接受者要记录下完整的口头或电话医嘱或检验结果。
ME2 接受者要复读所记录的完整的口头或电话医嘱或检验结果。
ME3 下达上述医嘱或报告检查结果的人员要确认医嘱或检验结果。
ME4 有制度或程序确保在口头或电话医嘱下达时，能进行准确交流。
解读与实战
解读提示
IPSG共有6标准，共24个测量要素。
与其他章节交叉的有2个标准，6个要素；病人评估（AOP）1个标准，5个要素，交流与信息管理（MCI）1个标准，1个要素。
标准解读
（一）通过有效交流可以减少差错从而改善病人安全。
（二）交流要及时、准确、完整、毫不含糊，易于被对方明白。
（三）防止在口头医嘱或电话医嘱时出错。
（四）医院相关部门要共同制定制度和程序：
1.交流的形式包括电子、口头或书面。
2.信息接受者要记录完整的医嘱或检验结果。
3.复读医嘱或检验结果时，要确认记录复读的信息准确无误。
4.在手术室、急诊室或重症监护病房发生紧急情况时不适合进行复读过程，制度和程序应规定其他可行方案。
重点关注
1.电话沟通要求
2.口头医嘱要求、执行程序及口头医嘱包含的要素
3.记录沟通的范围
4.危急值沟通流程
5.科室部门间电话沟通记录工作流程
实战策略
（一）电话沟通要求
1.呼出者告知自己科室、姓名和工号，询问并记录对方科室、姓名及工号，并予以确认；
2.沟通内容的表述必须简洁、清晰、明了；
3.接听者必须回读一遍，呼出者确认正确无误；
4.内容登记在“电话通话记录本”上。
表1：电话通话记录
（二）记录沟通的范围
1.在抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况由医师或麻醉师开具的口头医嘱或电话医嘱；
2.急会诊及急诊手术通知；
3.抢救时药品、血液和血液制品、仪器设备和器械的申请及答复；
4.检查检验结果达到异常预警值或预警标准；
5.危重病人转运前；
6.医疗事件的紧急报告；
7.其他涉及病人医疗安全的事件。
（三）口头医嘱
1.下达口头医嘱的范围
在抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况下医师、麻醉师可以下达口头医嘱；因病情紧急需要立即处理，而医师不能及时到达现场时可以使用电话医嘱。(https://www.daowen.com)
2.口头医嘱要求
1）口头或电话沟通的医嘱、检验和检查结果，仅限于紧急情况，在不可以使用书面或电子沟通的情况下才可以使用。
2）化疗药品不可以使用口头医嘱。
3）口头医嘱及检验和检查结果不可以使用录音留言。
4）医师下达口头医嘱要清晰准确（包括药物名称、剂量、用法），护士在执行口头医嘱前，要复述一遍，医师要确认无误并回答“正确”后，护士方可执行。
5）抢救患者时，护士要保留用过的空安瓶，并及时记录在抢救用药记录本中，具体内容为：患者姓名、住院号、医师的姓名和工号、下达口头医嘱的时间和口头医嘱及各项紧急处置的内容、执行时间。
6）抢救结束30分钟内，医护双方共同确认核查，在抢救用药记录本上签名，并记录时间。
7）抢救用药记录本记录的医嘱下达和执行时间均为实施抢救的实际时间。
3.口头医嘱执行程序
1）开口头医嘱及报检验和检查结果，当允许时，接收人立即清楚记录下来，然后由接收者复读，并有发出者核实或改正。（注意：该口头医嘱及检验和检查结果必须是先记录下来才复读）
2）遇到数字时，双方必须单独读出各数字，比如16是读“1”“6”而不是“16”。
3）对于药品医嘱，当任何一方觉得有必要时，要清楚用“单字”方式读出药品的名称。
4）对于药品医嘱，开医嘱者要说明用药的理由，保证是为依据患者的病情而合理用药。
5）对于新生儿和儿科的口头药品医嘱；开医嘱者和执行医嘱者都要包括剂量与体重的关系mg/kg以及患者用药的剂量。
6）对于药品医嘱，双方都要使用药品重量为单位（比如mg，g，Eq，mol）。
7）接收者必须记录每一个口头医嘱在特定的医嘱单上并记录在病历中，如果有需要，必须同时记录手机号码以便跟进后续问题。
8）接收口头医嘱者要在口头医嘱单上签名并写上签名日期和时间，以及开医嘱的时间（写在医嘱单上或记录在电脑的时间）。
9）开口头医嘱者，要在6小时内核实口头医嘱单，签名并写上签名日期和时间。
10）药房不可以接受科室护士下达或转发的口头医嘱，所有药品医嘱必须在药房收到医嘱单才可以发药。
11）口头医嘱无论在叙述时或记录时，如要使用简写，必须使用医院批准的《简写规范清单》。
4.口头医嘱要包括的要素：
1）接收口头医嘱的日期和时间；
2）患者姓名/ID号或住院号；
3）药名（通用药品）；
4）药物剂型如片剂、胶囊、粉剂等；
5）药物剂量；
6）给药频率；
7）给药途径；
8）总剂量或时间；
9）开医嘱者的姓名和工号；
10）接受口头医嘱者的姓名和工号，签名。
（四）危急值沟通：详见流程图1、流程图2。
流程图1：住院病人危急值报告流程图
流程图2：门诊病人危急值报告流程图
参考文件
1.《医疗工作沟通管理制度》
2.《实验、放射、特检危急值报告制度》
3.《科室部门间电话沟通记录工作流程》
4.《口头医嘱执行制度》
参考文件书写模板
流程图3：科室部门间电话沟通记录工作流程图