IPSG-4 确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术
标准与测量要素
医院要采取措施，确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术。
ME1 医院要求手术部位的标记必须一目了然，并让病人参与标记过程。
ME2 医院采取核对表或其他术前核对方式，以确保正确的手术部位、正确的手术程序、正确的手术病人，以及完整的病历资料及需要的设备都准备就绪，设备到位并能正常运行。
ME3 整个手术团队要在手术/操作即将开始前进行“timeout”，并记录。
ME4 制定制度或程序提供相同的流程以确保手术部位正确、手术程序正确、手术病人无误。手术室以外的医疗或牙科操作也应包括在内。
解读与实战
解读提示
IPSG-4：确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术共有4个测量要素，与其他章节无交叉的要素。
标准解读
（一）明确对手术/操作的界定：
1.至少要包括通过诊断或治疗性切除、修复、植入等方法来查明或治疗人体疾病、功能紊乱的各类操作。
2.在院内任何区域所进行的相关操作都应该按照要求进行。
（二）错误的病人、错误的部位或错误的操作/手术等应用警示性事件发生的原因：
1.手术团队成员之间缺乏有效和充分的沟通。
2.在标记手术部位时没有病人或病人家属的参与。
3.缺乏术前核对的程序。
4.未对病人做充分的评估。
5.病历记录不完整、书写字迹潦草、使用不规范的缩写。
6.医院文化导致手术团队成员之间不能进行有效的沟通。
（三）应用美国联合委员会推荐的询证实践方法防止错误病人、错误部位、错误手术/操作的发生：
1.对手术部位进行标记。
2.手术前进行病人核对。
3.在即将开始手术、操作前进行“time-out”。
（四）推荐方案实施和目的：
“Time-out”旨在解决尚存的、未答复的问题或疑问。
1.核对正确的病人、正确的部位、正确的操作。
2.确保所有相关病历资料、影像和检查结果已齐全，有标识注明。
3.核实任何需要的仪器和/或植入物是否齐全。
重点关注
1.手术/操作前病人核对流程。
2.手术部位标识。
3.“time-out”是重中之重。
实战策略
（一）术前对病人进行充分的评估
1.手术/操作医师术前对病人情况充分了解和评估，制订详细的手术/操作方案，确定手术方式。
2.将病人信息和手术信息及时、准确、完整地发送到手术室或相关科室。
3.麻醉科、手术室和相关科室接收信息后，对病人进行手术/操作前的评估和了解，进行麻醉、手术前访视。做出计划，正确准备手术用仪器、设备、药品、器械、植入物品等。
（二）实施手术部位标记
1.手术部位标记时间：择期手术在手术前一日进行，急症手术在入手术室前进行标记。
2.手术部位标记执行者：手术者。
3.手术部位标记参与人员：病人家属。
4.手术部位标记核对人员：病房责任护士。
5.手术部位标记工具：蓝色或紫色、消毒后不褪色、对病人皮肤无损伤、不会留下永久痕迹的记号笔。（见组图7）
6.手术部位标记的符号：手术部位标记的符号使用单箭头、切口线或“yes”。
7.手术部位不能标记者：①体表无切口的手术，术者在“手术交接卡”上注明手术部位或手术名称。②病人或家属拒绝进行手术部位标记时，术者不得强行执行，可以在病历中用示意图来进行标记。③由自然腔道进入人体的内镜手术根据情况进行标记。
图7 手术切口部位标记
8.需要进行手术部位标记的手术：①所有涉及双侧手术部位：指有左右侧别部位的手术。②有多重结构的手术部位：手指、脚趾、多个病灶部位。③多平面部位手术：脊柱。④独一无二的器官，但与正常解剖位置相反。⑤需要穿刺的手术/操作，需要在穿刺点进行标记。
9.手术部位标记要求必须一目了然，病人家属参与标记的全过程。
（三）安全核查
1.安全核查时机：麻醉实施前核查、手术开始（皮肤切开）前核查——“time-out”、手术部位缝合前、患者离开手术室前核查。
2.安全核查参与人员：参与手术/操作团队的所有人员。
3.安全核查形式：开放式提问的方式。
4.安全核查主持者：巡回护士。
5.安全核查分工：麻醉实施前核查由麻醉医师主持，手术开始（皮肤切开）前核查——“time-out”、手术部位缝合前、患者离开手术室前核查由巡回护士主持。
6.JCI在安全核查中重点关注“time-out”。
7.“time-out”实施方法：①适用范围：各种手术和侵入性操作。②巡回护士主持。③巡回护士采用开放式提问的方式提问核对的内容并记录核对的结果、参与人员和核对的时间。④麻醉医师核对腕带上病人信息和麻醉信息，麻醉分级、麻醉关注点、病人过敏史。⑤手术医师核对病人的手术信息，包括病人诊断、手术方式、预计手术时间、预计手术中出血量、手术中关注点、病人过敏史。⑥器械护士核对手术中物品、器械的情况。⑦团队所有人员通过所有核对内容方可进行下一步操作。
8.安全核查流程：
①在病房——手术室工作人员与病房责任护士核对。包括：病人身份、诊断、手术名称、生命体征、术前用药、手术部位标记、禁食禁饮、术中需要的物品和药品。
②在病人等候间——手术医师、麻醉医师、巡回护士与病人家长核对。包括：病人身份、诊断、手术名称、生命体征、手术部位标记、禁食禁饮、病人过敏史。病人身份核对采用“手术病人核对系统”进行扫描，分别用扫描枪扫描病人腕带、“手术知情同意书”上的条码和“手术通知单”上的条码。上面三项信息全部通过可以杜绝病人身份错误的发生。（见图8～图10）
图8 腕带
图9 手术通知单
③麻醉前核对：手术医师、麻醉医师、巡回护士核对病人身份。(https://www.daowen.com)
④“time-out”：核心内容：病人身份、诊断、手术名称、手术部位、物品、器械（包括植入物）到位、病人过敏史。注意几点：手术/操作团队的全体成员参与；停下手头所有的工作；核对的项目全部通过才能开始手术。（见图11）
图10 手术知情同意书
图11 time-out
⑤关闭体腔前核对：病人身份、手术名称、手术器械、敷料。
⑥病人出手术室前核对：病人皮肤情况、留置管道、手术标本、病人去向、使用过的仪器、设备的状况。
参考文件
1.《手术病人安全管理制度》；2.《手术病人评估制度》；3.《术前评估制度》
参考文件书写模板
一、政策
根据《执业医师法》、《处方管理办法》等法律法规及卫生部、湖南省卫生厅有关医疗规章制度，结合《国际患者安全目标》，制订本管理制度。
二、目的
增强手术医师、麻醉医师和手术室护士手术安全意识，提高服务质量，防止事故发生。
三、标准
手术医师的确定应按《湖南省手术分级管理制度》结合医院手术授权执行。
1.术前管理
（1）凡需手术治疗的病人，及时完成手术前的各项准备和检查，包括血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。
（2）术前访视：术者及麻醉医师必须亲自查看病人。
（3）履行告知义务：术者及麻醉医师向病人及法定监护人或授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、替代治疗等内容，征得其同意并由法定监护人或授权代理人签字。
（4）如遇紧急手术或急救病人来不及签字，法定监护人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务部，在病历和《电话通话记录》中详细记录。
（5）二类以上的手术需进行术前讨论并记录。
（6）重大手术术前讨论制：重大高危手术、致残手术及新开展的手术等必须由科主任主持，医务部参与；制订详细科学的手术方案及风险评估，上报医务部备案。
（7）手术医师、麻醉医师、手术护士均需核对腕带信息及手术方式、手术部位。
（8）住院医师应做好术前小结记录。
（9）择期手术安排：术前1天上午10：30时前通知麻醉手术科，麻醉手术科护士安排手术间及手术器械；术者及麻醉医师应再次核实术前准备情况。
（10）术前护理告知：术前一日责任护士向病人或家属交代手术前的准备工作：禁食、禁水时间，手术部位皮肤准备，建立静脉通路，执行术前用药等。
（11）手术部位标识：
1）术前一日由手术者对病人手术部位进行体表标识。2）使用蓝色或紫色的对皮肤无损伤的标记笔来标记。3）标记符号使用切口线、yes等，不得使用○、☆、△、＊、×等图案。4）术者与病人家属共同核对并确认无误。5）记号笔应放置科室固定地点，随时拿取；标记应准确、清晰，铺单后清楚可见，但不能留下永久性痕迹。
（12）手术部位不能标记者
详见本节“实战策略”—（二）手术部位标记—7.手术部位不能标记者。
（13）必须标记手术部位
详见本节“实战策略”—（二）手术部位标记—8.需要进行手术部位标记的手术。
2.手术当日管理
（1）病人交接
1）责任护士与麻醉手术科人员交接手术病人。2）核对内容：科别、床号、病人姓名、性别、住院号、诊断、手术部位、手术标识、术前各项准备。3）填写《手术/转科病人交接卡》
（2）time-out执行
1）切皮前执行time-out。2）巡回护士主持并记录，手术团队全体人员参与。3）核对内容：根据病历、影像资料、手术同意书、腕带标识及手术部位标识核对病人姓名、住院号、药物过敏史、手术名称、手术部位及手术中需要的影像学资料、特殊器械和/或体内植入物。4）time-out范围：各种手术和侵入性操作，包括：①手术室内的所有手术操作；②腔镜：胃肠镜、小肠镜、支纤镜、喉镜等；③穿刺：腰穿、骨穿、胸穿、肝穿、肾穿等；④门急诊手术：口腔科、耳鼻喉科、眼科、皮肤科等。
（3）手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。
（4）核查术中植入的假体材料、器材标识上的条码信息及灭菌标识，贴在手术器械清点单的背面，并在植入物登记本上记录。
（5）病理标本的处理
1）由术者将病理标本在接待室向病人或家属展示，并在病历中记录。2）及时处理手术中切除的标本。3）在标本容器上注明科别、姓名、住院号、标本名称，由术者填写病理检查申请单。4）术中快速冰冻切片时，手术室派专人立即送标本至病理科，病理科医师及时电话告知病检结果。
（6）隐私保护：手术团队在术中不得谈论与手术无关的事情。
（7）输血管理：术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
（8）器械核查
1）术前：器械护士与巡回护士共同清点器械、敷料及缝针等物品数目。巡回护士负责记录物品数目。2）术中：临时增加的器械、敷料和缝针应及时补记。3）术后：在关闭体腔或深部组织切口前、关闭体腔或深部组织切口后、缝合皮肤切口前，巡回护士与器械护士应共同清点器械清点单上各物品，并与术前登记的数目核对无误。4）再核查：手术结束后由器械护士再次清点手术器械、敷料和缝针数目。
（9）临时更改手术方案
1）手术中如确需更改原定手术方案、术式或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况。2）需及时请示上级医师，必要时向医务部或业务院长报告。3）遇有重要脏器切除、危急生命以及致残手术等，术者在接待室再次征得病人或家属同意并签字后实施，原则上家属不得进入手术室内。
3.术后管理
（1）手术记录应在病人离开麻醉恢复室之前完成。
（2）麻醉医师需进行麻醉后评估。
1）全麻术后病人需确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。
2）重点病人实行术后24小时随访且有记录。
（3）病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
（4）三类和四类手术或接受手术病情复杂的高危病人时，术者应在病人术后24小时内查看病人，术后3天之内必须至少有1次查房记录。
4.围手术期医嘱管理
（1）手术前后医嘱必须由术者/或术者授权委托的医师开具。
（2）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按MMU-05《麻醉药品精神药品管理制度》、MMU-07《抗感染药物使用管理规定》和AOP-29《镇痛剂使用病人管理制度》执行。
附件1：
表4：手术安全核查表
附件2：
表5：特殊检查/操作安全核查表
