IPSG-5 降低医源性感染的风险
标准与测量要素
医院采取措施，降低医源性感染的风险。
ME1 医院接受或采纳目前公开发表或公认的手卫生指南。
ME2 医院实施有效的手卫生程序。
ME3 制定持续降低医源性感染的风险的制度或程序。
解读与实战
解读提示
IPSG-5有1标准，3个测量要素。
标准解读
（一）感染的预防与控制，是大多数医院面临的严峻挑战。
1.医院感染率的上升是病人和医务人员迫切关注的问题。
2.医院中常见的感染为导管相关尿路感染、血行感染和呼吸机相关性肺炎。
（二）预防与控制感染的重要措施是正确的手卫生。
（三）国际上认可的手卫生指南根据以下三方面制定：
1.世界卫生组织（WHO）指南
2.美国疾病控制预防中心（US CDC）指南
3.其他各国及国际性组织所制定的指南
（四）医院要共同制定制度或程序，接受或采纳已出版或公认的手卫生指南，并在医院内执行。
重点关注
1.导管相关性血行感染的预防措施
2.导管相关性感染的预防措施
3.呼吸机相关性肺炎的预防措施
4.手卫生
实战策略
（一）导管相关性血行感染的预防措施
1.置管时
（1）严格执行无菌技术操作规程。
（2）置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌衣；认真执行手术消毒程序，戴无菌手套。
（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
（4）选择合适的穿刺点，穿刺部位皮肤消毒符合置管要求，消毒后穿刺部位应当避免再次污染。
（5）患有疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的工作人员不应进行置管操作。
2.置管后
（1）选择敷料：穿刺点覆盖无菌透明、透气性好的专用贴膜；对于高热、多汗、穿刺点出血、渗出的病人选择无菌纱布。
（2）定期更换敷料：无菌纱布为1次/2天，专用无菌透明贴膜1～2次/周，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换。更换敷料后要在敷料上填写更换时间、操作人姓名。
（3）接触导管接口或更换敷料时，严格手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。
（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒。如有血迹等污染立即更换。
（5）外周或中心静脉置管后，用生理盐水或肝素盐水常规冲管，预防导管内血栓形成。
（6）怀疑导管相关感染、病人出现静脉炎、导管故障时，及时拔除导管并进行微生物培养。
3.循证医学不推荐的预防措施
（1）常规对拔除的导管尖端进行细菌培养。
（2）在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。
（3）常规使用抗感染药物封管来预防导管相关血流感染（CRBSI）。
（4）全身用抗菌药物预防导管相关血流感染（CR-BSI）。
（5）为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
（6）为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。
（7）常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。
（二）导管相关性尿路感染的预防措施
1.置管前
（1）严格掌握导尿和留置尿管的指征。
（2）根据病人年龄、尿道等情况选择合适的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
（3）留置导尿管的病人采用密闭式引流装置。
（4）告知病人及家长留置导尿管的目的、配合要点和置管后的注意事项并请家长签字。
2.置管时
（1）医务人员严格按照《医务人员手卫生规范》，洗手后戴无菌手套实施导尿术。
（2）严格遵循无菌技术操作原则实施导尿，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。
（3）置管过程中，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
3.置管后
（1）妥善固定尿管，保持尿液引流装置完整、密闭和通畅。避免打折、弯曲，保证引流袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
（2）清空引流袋中尿液时，避免引流袋的出口触碰到收集容器。
（3）留取小量尿标本作检查时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检；留取大量尿标本时，可以从引流袋中采集，避免打开导尿管和引流袋的接口。
（4）长期留置导尿管病人，每日清洁或冲洗尿道口，保持尿道口清洁；定期更换引流袋：普通引流袋每周更换2次，抗返流引流袋每周更换1次；若导尿管不慎脱出时，以及导尿管的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
（5）对长期留置导尿管的病人，拔除导尿管前，应当训练膀胱功能。
4.特别注意点
（1）长期留置导尿管病人，不宜频繁更换导尿管。
（2）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
（3）医护人员在维护导尿管时，遵循无菌操作原则，严格执行手卫生。
（三）呼吸机相关性肺炎的预防措施
1.严格执行机械通气的适应证，尽量采用无创通气的措施。如必须气管插管，应每天评估机械通气的必要，尽早撤机。
2.呼吸治疗装置的存储及使用：一次性使用的医疗用品（含无菌物品），原则上不可重复使用，如重复使用需以书面报告形式申请（含重复用的必要性、重复用次数、清洗、消毒或灭菌方法等）报医院感染管理科呈医院感染委员会审批同意后方可重复使用。
（1）呼吸治疗装置包括湿化瓶、雾化器、螺纹管等必须干燥储存，重复使用的呼吸机管道、雾化器及附件一人一用一消毒（灭菌），包装完整，保持密闭性及外层的清洁。
（2）湿化装置每日更换湿化液。灭菌水须注明开瓶时间，开启后24小时内使用。
（3）呼吸机管道及附件每周更换1～2次，如有明显分泌物污染及时更换。
（4）鼻导管、气管切开及插管之接管，尽量使用一次性器材。
（5）根据一次性雾化装置产品说明书：由同一病人使用时，可在清洁的前提下，连续使用一个治疗周期。
3.呼吸治疗装置的清洁与消毒
（1）感染性病人使用的呼吸器，在隔离期间应专人专用。
（2）呼吸治疗装置用后送消毒供应中心集中消毒处理。
4.特别注意点
（1）照顾病人及操作呼吸治疗装置时，遵守无菌操作规程。
（2）照顾病人前后应洗手，为病人吸痰时应戴无菌手套。
（3）有皮肤感染、流行性感冒及疑有β型溶血性链球菌咽喉炎者，不可接触患者。
（4）定期进行重点部位病原学检查。
（四）手卫生
手卫生：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
1.手卫生分类
（1）清洁洗手：流水＋皂液(https://www.daowen.com)
（2）卫生手消毒：快速（无水）手消毒剂
（3）外科手消毒：清洁洗手＋手消毒剂
2.洗手的原则
（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。
（2）手部没有肉眼可见污染时，使用速干手消毒剂消毒手代替洗手。
3.洗手指征
（1）洗手指征
1）清洁洗手：饭前便后、工作结束或下班后、接触钱币后、手上有明显污物等。
2）清洁洗手或卫生手消毒
图12 医务人员手部清洁的5个时刻及洗手7步骤
①直接接触每个病人前后，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时。
②接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
③穿脱隔离衣前后，摘手套后。
④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
⑤接触病人周围环境及物品后。
⑥处理药物或配餐前。
3）清洁洗手＋卫生手消毒
①接触病人的血液，体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
②直接为传染病病人进行检查，治疗，护理或处理传染病人污物之后。
4）外科洗手：进入手术室进行各类手术前。
4.手卫生知识培训
（1）培训目的：倡导全员手卫生意识，提高洗手的依从性。
（2）培训对象
1）医务人员、行政后勤人员、物业人员、进修实习人员、临聘人员、探陪人员、病人以及为医院提供服务的单位员工，均应进行医院感染相关知识的学习，以强化预防医院感染的意识。
2）培训内容：手卫生方法及指征，洗手流程。
（3）培训方式：采用讲座、学习班、座谈、医疗通讯、网络学习等形式。
图13 病人洗手的时刻及7步洗手法
1）院级培训：医务人员、行政后勤人员、物业人员、进修人员由医院院感委员会每年培训1次。
2）科室培训：科室感控小组负责对科内所有工作人员培训。
3）病人家属培训：由医护人员向患者及家属进行宣教和示范，门诊及住院部张贴健康宣传教育图。
5.手卫生依从率监测
（1）院级监测：每月由院感办负责对医务人员执行手卫生情况进行监测，确保医务人员按要求进行手部消毒，控制院内感染的发生。每月由科室质控员志愿者进行调查，院感办负责培训测量者，统计数据。对所有收集的数据进行分析，提出处理意见和改进措施。
（2）科室监测：根据医院质量改进目标，完成医院下达的质量改进项目，由负责院感的医护人员每月抽查科室医护人员手卫生执行情况。
（3）监测手卫生时机：接触病人前、无菌操作前、接触病人后、接触病人物品后、接触病人体液后。
6.持续改进，手卫生依从率不断提高
（1）医院要求手卫生执行率≥50%。但通过对医务人员实际工作中洗手卫生时机监测，还存在一定的差距。因此，医院将手卫生执行率的监测纳入2012年下半年～2013年上半年度医院质量改进优先监测项目之一。
（2）根据医院质量改进目标，完成医院下达的质量改进项目，各科室对手卫生制度和相关知识进行了反复培训，明确各自的职责任务，按计划要求在工作中各环节认真执行。
（3）由负责院感的医护人员每月抽查科室医护人员手卫生执行情况。根据计划进行数据收集，处理分析，发现问题，提出改进措施，重新设计流程，进入PDCA下一循环。
（4）通过不断持续改进，全员提升了手卫生意识，手卫生的依从率不断提高。2013年一月、二月质量月报接触性手卫生均达到了100%。
图14 2012年9月～12月医院某科室不同手卫生洗手率比较图
图15 2012年9月～12月医院某科室不同职业类别洗手率数据分析图
参考文件
1.《导管相关性血流感染控制管理制度》
2.《呼吸治疗装置感染管理制度》
3.《导尿管感染管理制度》
4.《手卫生管理制度》
5.《质量改进和病人安全管理计划》。
参考文件书写模板
一、政策
清洁洗手、手消毒是医院工作人员在工作中及家属、探视者等来访时共同遵守的规程。外科洗手是外科手术前，手术医师和洗手护士应严格遵守的规程。
二、目的
1.清洁洗手、手消毒：清除手污染的微生物，减少其传播，预防医院感染。
2.外科洗手：清除手上所有暂住菌；降低常住菌，维持较长的抑菌作用；防止细菌从工作人员手部转移至病人手术部位。
三、标准
1.清洁洗手
（1）方法：皂液＋流动水。
（2）流程：
流程图4：洗手流程图
2.卫生手消毒
（1）方法：使用速干手消毒剂
（2）流程：
流程图5：卫生手消毒流程图
3.洗手＋速干手消毒剂：以下两种情况应先用流动水洗手、擦干，然后使用速干手消毒剂消毒双手。
（1）接触病人的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
（2）直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。
4.外科洗手＋外科手消毒
（1）方法：清洁洗手＋手消毒剂
（2）流程：
流程图6：外科洗手＋外科手消毒
1）不同病人手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
2）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。
3）术后摘除外科手套后，应用皂液清洁双手。
附件：
表6：医务人员手卫生依从性观察表
1.护士（1.1 护士，1.2 实习护士/进修护士）
2.辅助人员（工人和护工等）
3.临床医生（3.1 内科医生，3.2 外科医生，3.3 麻醉师/急诊医师，3.4 会诊医生，3.5 医学生/进修医生）
4.其他（4.1 物理治疗师，4.2 医技术员包括放射/心电图/检验等；4.3 营养师/牙科/社会工作者，4.4 实习护士和医学生以外的学生）