IPSG-6 降低病人因跌倒/坠床所致的伤害
标准与测量要素
医院要采取相应的措施，降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险。
ME1 病人入院时，医院要评估其跌倒/坠床的风险，当病情、用药变化时再次评估。
ME2 对有跌倒/坠床的病人采取措施降低其风险。
ME3 对措施的有效性进行监控，包括跌倒/坠床所致伤害的下降，以及其他非预期性后果。
ME4 制度或程序可支持病人在跌倒/坠床所致伤害的持续下降。
解读与实战
解读提示
IPSG共有6标准，共24个测量要素；IPSG-6共有1标准，4个测量要素；
与其他章节交叉的有病人评估（AOP）1个标准，2个要素。
标准解读
（一）正确认识跌倒/坠床护理安全重要性
1.住院病人跌倒/坠床是院内伤害的主要风险之一。
2.降低住院病人跌倒/坠床发生率是六大国际病人安全目标之一。
（二）对病人跌倒/坠床的风险进行评估，采取相应措施来减少发生并预防
1.跌倒/坠床病人评估：包括跌倒/坠床史、用药情况、检查步态和平衡能力、自理能力、视力情况、病人是否使用支具、成人是否有饮酒史等。
2.根据医院服务的人群、提供的服务和设施条件对病人跌倒/坠床的风险进行评估：
（1）对所有病人进行跌落风险初次评估
1）门、急诊病人跌落风险评估：由护士/接诊医师对病人进行跌落风险初次评估；
2）留观、住院病人跌落风险评估：按住院病人进行跌落风险评估；
3）住院病人初始评估及再评估：
①住院病人初始评估在入院8小时内完成，通过跌落风险评估工具进行风险评分，若评分≥3分，为跌落高风险，对病人及家属进行跌落预防措施宣教和记录，并签署《护理安全风险知情同意书》；并对跌落高风险病人的风险因子改变，及时进行再评估；对高风险病人每天进行再评估和预防措施宣教记录。
②评分为1分或者2分，签署《护理安全风险知情同意书》，进行跌落预防措施宣教，每周再评估1次。
③对风险因子改变时如转入病人、病情变化（如手术后、意识、活动改变）、使用镇静/安眠/降血压、血糖等药物时、陪护家长更换时等2小时内完成评估，同时对病人及家属进行跌落再次宣教和记录。
（2）根据医院提供的设施条件，对病人跌倒/坠床的风险进行评估
1）医院地板是否为防滑的PPC地板，地面是否干燥，是否有积水、油脂及食物等废弃物没有及时处理；室内、楼梯及通道是否堆有杂物；床单位是否有设置安全舒适，关键部位是否配备护栏；走廊及卫生间是否有增设高度适宜的稳固扶手；是否有跌倒预警器。
2）有配套的预防跌倒/坠床软件设施：是否有预防跌倒/坠床的宣传标识、宣传意识和宣传途径。
3.针对跌倒/坠床导致的预期性及未预期的后果所采取降低其风险的相关措施进行监控。
重点关注
1.病人跌倒/坠床风险因素评估。
2.跌倒/坠床的预防措施及宣教指导。
3.跌倒/坠床发生后的应急处理及报告制度。
4.PDCA在跌倒/坠床中的应用。
实战策略
（一）病人跌倒/坠床风险因素评估
1.外在环境危险因素：病房宽敞明亮，光线充足，地面平坦、干燥，关键部位配备护栏；走廊及卫生间设有高度适宜的稳固扶手；厕所安装有跌倒预警器；夜晚或光线暗时开启夜灯；定期检查环境和设施是否完好。
2.不可预知的因素：由于患者本身的植物神经不稳定，夜间迷走神经张力增高、体位骤然转变、排尿时屏气等原因，或通过迷走神经反射、心输出量骤降、血压下降、脑供血不足而引起晕厥跌倒，癫痫患者的癫痫发作等，加强预防跌落教育和照顾。
3.病人跌落风险评估的时机：入院、转入、术前、术后、用药、跌落、风险因子改变等时机，强化再评估。
4.全面评估：入院时仔细观察患者，根据年龄、疾病、既往有无跌倒、坠床史、活动能力，确定高危因素和重点人群，对所有住院患者，护士都要进行有关跌倒、坠床等意外危险因素评估。及时填写跌倒、坠床危险度评估表，评估内容主要包括①年龄；②既往史，发生过跌倒、坠床、昏迷等；③身体障碍、骨关节异常、听力、视力障碍等；④精神障碍、痴呆、意识混乱、行动不稳等；⑤活动状况，使用轮椅、移动时陪护等；⑥药物应用，使用镇静、麻醉药、降压药等；⑦排泄，入厕障碍、大小便失禁等；儿童评估参数：年龄、活动度、自理能力、跌倒史、用药史、步态和活动度等。
（二）跌倒/坠床的预防措施及宣教指导
1.经常检查病房设施，及时维修。
2.加强安全管理，提高陪护和医护人员的安全意识。根据科室疾病及特点，制定跌倒/坠床应急预案及护理风险防范程序，包括意外事件发生处理程序和措施，并定期组织学习、考核。
3.落实安全措施。使新入院病人尽快熟悉环境，反复告知患者及其家属，容易发生意外跌倒/坠床的原因、危害和预防方法，以引起他们的重视，特别是对高龄患者，指导患者正确使用手杖、助行器等辅助器具，有认知行为改变、意识障碍者使用床栏，必要时使用保护性约束，并做好解释工作；对使用降糖药、降压药、镇静药、抗精神类药的患者，告知有关注意事项。
4.重点交接班。严格执行交接班制度，按护理级别巡视病房，一级护理建立护理巡视单，每30分钟巡视1次，将观察的内容在相应的栏内打钩，护士签名，每日对宣教防范措施由患者及家属签字，并对高风险病人进行交接班。
5.预见患者跌倒/坠床的潜在危险因素。对有跌倒/坠床高风险因素及潜在危险因素的患者，在其床尾悬挂防止跌倒/坠床的标志，提醒为其服务的医护人员及陪护注意安全，落实安全规程。如外出检查时需要轮椅并全程陪同，对年龄偏大、活动能力较差的患者，应使用床档，护士及时巡视病区，协助其入厕、穿衣等生活护理，活动时护士在床边指导、协助，以免发生意外。
6.创造安全环境。呼叫器置于患者床头，并教会其正确的使用方法，告知厕所预警器的用途及方法；将生活日用品放在患者触手可及的地方，病床加床档并固定，保持地面清洁、干燥，让患者穿稳定性好、防滑的鞋子；夜间保证照明，使患者起床时能看清病室环境；护士及时巡视病区，提示患者注意走廊的障碍物及地面情况，防止发生意外。
7.加强护患沟通，保证患者安全。
8.加强防范意识的教育，使每个护士自觉建立防范的安全理念，并做好相应的防护措施来保证患者的安全。
9.预防跌倒/坠床十项措施
（1）患者服用安眠药、镇静药，或感到头晕、视物模糊，或血压不稳时，建议尽量卧床休息；（2）患者需要任何协助而无家属在身旁时，立即使用呼叫器通知护士；（3）患者躁动不安、意识不清时，请将床栏拉起，并予以约束保护；（4）患者衣裤太大、过长时，建议换合适的衣裤；（5）患者物品尽量置于柜内，保持通道无障碍及充足的照明；（6）地面弄湿，请患者告知护理人员处理，提醒患者穿防滑鞋，且勿打赤脚；（7）主动将患者可能使用的物品，如辅具、眼镜、拖鞋、床旁铃拉线、便器等，置于患者随手可得之处；（8）教会患者正确使用床栏的起降方法，需下床时应先将床栏放下，切勿翻越；（9）教会患者如厕，有紧急情况，请按厕所内呼叫器通知护士；（10）患者在不做治疗的时间，病床高度应维持在患者坐于床边，双脚能踏于地面的高度；教育患儿不在不安全的地方玩耍，如窗台、椅子等，不在高处跳跃走动；教育照护者如何预防跌落；给患儿更换尿布时，要将一手放于患儿身上，避免患儿动作而坠床。
（三）跌倒/坠床的应急处理措施及报告制度
1.跌倒/坠床的应急处理
（1）发现倒地者，迅速赶到病人身边给予及时恰当的处理，同时立即报告医师，协助评估病人意识，受伤部位与伤情、全身情况等，初步判断跌伤原因和认定伤情。必要时请外科医师会诊，根据受伤的程度进行分级并予以相应的处理。
0级：没有受伤；
1级：轻微伤，包括瘀伤、擦伤、不需要缝合的撕裂伤等；
2级：重伤，包括骨折、头部外伤、需要缝合的撕裂伤；
3级：死亡。
（2）疑有骨折或肌肉、韧带损伤的病人，根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，协助医师对病人进行处理。
（3）受伤程度严重并出现意识障碍者，遵医嘱迅速采取相应的急救措施，严密观察病情变化。
（4）受伤程度较轻者，嘱其卧床休息，安慰病人，酌情进行检查和治疗。
（5）班班进行书面和床旁交接。
2.跌落的报告程序
（1）患者一旦发生坠床或跌倒，立即上报护士长、科护士长、护理部/医务部/后勤保障部/物资供应维修部，同时所在科室填写跌倒/坠床不良事件报告表，报表内容包括跌倒/坠床具体经过、原因、事后处置情况、对患者造成的影响、采取的补救措施。
（2）科护士长详细了解具体情况，相关部门及时组织科内人员讨论，进行风险因素分析，提出改进意见，制定整改措施；并填写跌倒/坠床事件分析反馈表，记录事件发生的具体时间、地点、情形、危险因素、环境因素、采取的措施和以后要注意的问题等内容提交护理部。
（3）护理部每季度组织一次讨论，查找原因，总结经验，对共性问题在全院范围内采取针对性整改措施，预防和减少事件发生。
（4）鼓励上报不良事件，坚持非处罚性主动报告的原则，可以促进护理不良事件的良性转归，根据发生事件的性质，对非主观原因引起且无不良后果不予处理，目的在于查找根源，预防和杜绝事件的再次发生。
（四）PDCA在跌倒/坠床中的应用。
1.科室跌倒/坠床质量改进方法（PDCA）见以下举例。
举例1：降低住院病人跌倒/坠床发生率数据监测分析监控方案与计划
1.目的：通过对病人跌倒/坠床的数据监测，加强对病人安全管理，采取积极有效的干预措施预防跌倒/坠床发生，提高医务人员及陪护的安全意识。
2.使用范围：所有住院病人。
3.规程
3.1医护人员需对每位病人进行跌落风险评估。
3.2根据患儿的年龄，疾病，既往有无跌倒、坠床史，活动能力，病情采取有效可靠的评估工具。
3.3及时有效地的对患儿家属进行预防跌倒/坠床宣教与指导，入院后8小时内，对风险因子改变者2小时内完成跌落风险再评估及预防跌倒/坠床宣教指导。
4.设定目标
4.1近期目标：2013年12月达到≤0.1/千住院病人床日。
4.2远期目标：2014年12月达到≤0.05/千住院病人床日。
4.3目标设定依据：根据患儿家属情况与病情，医护人员需对所有患儿家属进行预防跌倒/坠床的宣教措施及指导，对跌落高风险病人采取及时有效的干预，医护人员对患儿及家属提高跌倒/坠床的安全意识，跌倒/坠床发生率理想目标为0。
5.实施
5.1培训
（1）以会议讲座、科内学习对科室医务人员进行培训，提高医务人员的对跌落/坠床护理安全重要性的认识。
（2）加强护患沟通，通过宣教指导，提高病人及家属的安全意识。
5.2办法
（1）制定跌倒/坠床的防范预案及应急处理措施。
（2）培训使用评估工具，检查跌落风险评估的正确性，对跌落高风险病人进行三级监控。
（3）人人落实对患儿及家属跌落风险的防范措施。
5.3数据收集：每月由监控员收集全科医护人员对住院病人跌倒/坠床发生的数据。
5.4数据分析：每月对所收集的数据采用SPSS统计软件进行分析比较。
6.分析比较：
6.1自身比较：
（1）管理有效：呈上升趋势。
（2）管理失效：呈下降趋势，且SPSS统计有显著差异。
7.失效处理：查找原因、提出改进措施、制定行动计划。
8.信息交流
8.1向主管领导及护士长主任汇报分析结果、改进措施。
8.2每月在科室会议上对如何预防和降低住院病人跌倒/坠床的发生率进行交流。
8.3将监测数据及曲线图公布在科室医疗信息栏。
9.总结、运用PDCA循环持续改进。
举例2：2012年12月跌倒发生率数据监测分析（神经内一科）
一、测量指标简介
二、上报情况总结
本月1678住院床日，上报的跌倒次数为0，跌倒发生率为0，从上报的情况看，医护人员的宣教工作使患儿家属对跌倒有了更高的认识。
三、原因分析
四、改进措施
1.继续加强跌倒预防措施宣教，穿防滑鞋子，高危病人加强风险告知，步态稳的患儿活动时加强照护。
2.做好家长的告知，如发生任何有损伤或无损伤的跌倒均及时报告护士。
3.加强环境管理，保持地面清洁干燥。
五、数据分析图
图16 2012年8月份～12月份住院病人跌倒发生率
2.院级QI项目：跌倒/坠床的数据监测（见以下举例）
举例3：跌倒∕坠床监控分析报告
1.项目目的(https://www.daowen.com)
减少患者跌倒∕坠床发生率。提高护理人员风险意识，保证患者安全。
2.监控目标
目标值≤0.1/千住院病人床日。
3.监控范围
所有住院病人。
4.数据收集.
5.监控结果分析
5.1跌落趋势图
根据各临床科室上报跌落/坠床不良事件，按监测方案继续监测跌落/坠床情况，发现上报意识增强，12月份总体跌落/坠床不良事件为0.08‰，已达到低于0.1‰的目标值。见表7、图17。
表7：2012年各月份跌落/坠床发生率对比表
图17 2012年不同月份住院患者跌落/坠床发生率趋势图
12月跌落率较11月份虽无统计学差异（P＞0.05），但发生数量较上月明显下降，证明管理有效。
5.2不同年龄阶段发生跌倒/坠床趋势图
图18 不同年龄阶段发生跌倒/坠床趋势图
5.3住院患者跌落/坠床发生率分析
2012年1～12月份收集各科室上报跌落/坠床不良事件从图-2，可以看出0.5～2岁患儿是跌倒/坠床的高发年龄，1～12月共20起，占46.5%。此阶段患儿对外界事物好奇，但缺乏安全意识，各部门应加强监管防止意外发生。
6.原因分析
7.行动计划以及改进措施
7.1行动计划
表8：行动计划表
7.2预防措施
（1）定期检查病房设施，如床栏、暖箱门扣、辅射式抢救床周围护板等是否完好，杜绝安全隐患。发现引起病人跌倒/坠床的高危环境和设备因素存在时，及时通知后勤保障部或设备维修部进行处理。
（2）病房环境光线充足，地面平坦干燥，特殊情况有防滑警示牌。
（3）对住院病人进行动态评估，班班交接，床头交接，重点防范。做好健康宣教，增强病人及家属的防范意识。
（4）治疗处置时妥善保护病人。严禁将患儿单独放置在没有挡板的辐射台或操作台上。抱患儿时应稳当，包被应打紧，防止患儿滑落。打开暖箱前门操作时不得离人，离人关箱，并保证门扣到位。
（5）步行不稳或运动障碍病人，要有家长扶持步行。
（6）患者跌倒/坠床后处理措施
1）病人突然跌倒，护士迅速赶到病人身边，同时立即报告医师，协助评估病人意识、受伤部位与伤情、全身情况等，初步判断跌伤原因和认定伤情。及时请外科医师会诊处理。
2）疑有骨折或肌肉、韧带损伤的病人，根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，协助医师对病人进行处理。
3）病人头部跌伤，出现意识障碍等严重情况时，遵医嘱迅速采取相应的急救措施，严密观察病情变化。
4）受伤程度较轻者，嘱其卧床休息，安慰病人，酌情进行检查和治疗。
5）进行书面和口头交班，加强巡视，向病人及家属做好健康宣教，提高防范意识。
6）了解病人跌倒时情况，分析跌倒原因，填写跌倒/坠床报告表，上报护理部/医务部，如为设备环境因素上报后勤保障部或设备维修部，相关部门进行风险因素分析，提出改进意见。
8.上报：医院质量与安全管理委员会、业务院长以及院长。
9.通报
9.1每月在护士长会议上向全院临床护士长反馈，及下一步需改进的内容。
9.2每季度以医疗质量讲评会议向全院通报跌倒/坠床发生情况。
10.数据验证
护理部按系统上报的数据进行统计，结果与监控员一致，数据有效。
3.跌倒/坠床不良事件的质量改进
（1）所在科室：对警戒事件必须在7个工作日内进行根本原因分析；当发现其他不良事件有明显的或严重的不良趋势时，要根据质量改进的原则及方法对数据进行彻底分析，必要时对相关工作流程进行改造，防止或减少类似事件的再次发生，并将分析结果、改进计划、改进措施、改进政策等相关信息，上报主管职能部门审批、落实、改进。
（2）主管职能部门：在收到医院不良事件的个案报告后要积极主动与发生科室/部门共同对事件发生的原因、过程进行调查、分析，帮助制订最佳整改措施，同时要针对上报的各种不良事件进行统计、分析、总结、报告，每月30日前报质管部。
参考文件
1.《病人跌落风险管理制度》；2.《病人约束器具使用规定》；3.《功能评估制度》
参考文件书写模板
一、政策
医院全体员工和陪护家长在日常工作中为防止病人跌倒/坠床所掌握并严格执行的制度。
二、目的
通过落实预防措施而减少跌倒/坠床发生率，提醒医院员工或陪护家长识别风险环节，对工作和生活中不安全的因素采取预防措施，防止病人跌倒/坠床。
三、标准
1.建立可靠和有效的评估工具来确定病人跌落的风险因素。对所有病人进行落风险初次评估。
2.门、急诊病人跌落风险评估
门急诊病人由护士/接诊医师（见AOP-1.3《门急诊病人评估制度》）对病人进行跌落风险的初次评估，如有跌倒风险要进行预防跌落的健康教育，采取相应的预防措施。留观病人按住院病人进行跌落风险评估。
3.住院病人跌落风险评估
（1）初始评估
1）新入院病人由护士进行跌倒/坠床风险的初始评估。
2）入院8小时内完成。
3）所有新入院病人由护士通过《病人跌落风险管理记录》的“跌落风险评估表”进行跌落风险评分（见附件2）。
4）若评分≥3分，则为跌落高风险，应对病人及陪护家长进行跌落预防措施的宣教和记录，家长须签署《护理安全风险知情同意书》（见PFR-06《病人知情同意操作规定》）。床头悬挂：“跌落高风险标识”，护理交班本进行记录。
5）若评分1分或2分，需签署《护理安全风险知情同意书》，进行跌落预防措施宣教，但无需进行跌落高风险预防措施记录。
（2）再评估
1）护士根据跌落高风险病人的风险因子变化，及时进行再评估。
2）高风险病人（评分≥3分）每周进行再评估和预防措施宣教记录二次。
3）病人出现下列情况时需在2小时内完成评估：转入病人、病情变化（如手术后，意识、活动改变）、使用镇静/安眠/降血压等药物时、陪护家长更换时等跌倒风险因子发生改变时，同时对病人及家属进行预防跌落再次宣教。
4）跌落风险评估为1分或2分时，如跌落风险因子无改变，每周再评估一次。
4.防范病人跌倒/坠床措施
（1）定期检查病房设施，如床栏、暖箱门扣、辅射式抢救床周围护板等是否完好。发现有高危环境和设备因素隐患时，及时向后勤保障部或物资供应维修部报修。
（2）病房环境光线充足，地面平坦干燥，规范使用防滑警示牌。
（3）对住院病人进行动态评估，识别跌倒/坠床的高危病人并予以重点防范。
（4）做好健康宣教，增强病人及家属的防范意识。对年长儿禁止在病房内及床上嬉戏、打闹、跳跃，不能攀爬床栏和窗台，嘱咐家属看护好孩子。无陪病人适当约束。
（5）治疗处置时妥善保护病人。严禁将病人单独放置在没有挡板的辐射台或操作台上。抱病人时应稳当，包被应打紧，防止病人滑落。打开暖箱前门操作时不得离人，离人关箱，并保证门扣到位。
（6）对于躁动不安、意识不清、婴幼儿以及运动障碍等易发生坠床的病人，设置护拦等保护装置，对照顾者给予相关指导。极度躁动者，可应用约束带实施保护性约束。
（7）对长期卧床、骨折、截肢等病人初次下床行走时，应有人守护，并告知拐杖等助行器的使用方法。
（8）术后第一次小便，应鼓励病人在床上小便，确实需要起床小便时，应有人在床旁守护，防止因体位性低血压或体质虚弱而致跌倒。
（9）服用镇静、安眠药的病人未完全清醒时，不要下床活动；服降糖、降压等药物的病人，注意观察用药后的反应，预防跌倒。
5.跌倒/坠床处理措施
（1）处理措施详见本节“实战策略”跌倒/坠床的应急处理。
（2）跌落的报告程序
1）所在科室填写跌倒/坠床报告表，分析跌倒原因，采取纠正措施。
2）按不良事件报告程序上报护理部/医务部/后勤保障部/物资供应维修部，相关部门进行风险因素分析，提出改进意见。
6.跌倒/坠床措施有效性的监测
（1）跌倒/坠床措施采取后，需用数据对其有效性进行监测，以验证措施改进的有效性。
（2）护士按照COP-31《病人约束器具使用规定》对约束带的副作用进行监测和评估。
四、附件
附件1：
《预防跌落安全告知》
1.我院的接诊对象为儿科病人，是跌倒/坠床的高风险人群，医护人员不能时刻守护在病人身边，陪护家长须看护好病人。
2.病人或家长要随时保持病房地面清洁干燥，防水防油污。晚夜间保持合适的光照，必要时呼叫护士帮助。
3.教育病人及家长床栏的使用方法，婴幼儿病人不能单独放在病床上，必须有人在床旁看护，离开时将栏杆提起扣紧，以防坠床。
4.步行不稳或运动障碍病人，要有家长扶持步行。
5.教育和看护好病人不能攀爬窗台和阳台，勿在病房内嬉戏、追逐、打闹，不要跨越床栏，以免发生意外。
6.教育病人或家长正确使用助听器、助步器，穿着大小合适的防滑鞋。病房内禁止使用带有轮子的推车，防止发生意外。
7.使用轮椅的病人上轮椅、上车、上床时家长要确定先锁好轮子，防止滑动。
8.当病人腹泻或因病情导致头晕目眩，家属应陪护在旁，鼓励其在床上使用便器，下床时家长要扶持。
9.如发生坠床/跌倒，及时按呼叫器呼叫求助。
10.1岁以下的无陪病人，要注意拉好辐射台的栏板，关好暖箱门等，防止因操作不当导致病人跌落。必要时使用约束带固定病人，防止跌落。
附件2：
表9：病人跌落风险管理记录
1.请对上面5项进行评估，每项根据病人情况在相应日期栏内“√”最符合的条目，总分为5项勾取分数的总和。
2.评估时机（请填入相应的代码）：入院——A、转入——T、术前——Pr、术后——Po、特殊检查/运用镇静药物后——M、发生跌落后——F；以及其他基于护士的临床判断可能存在风险改变的（如疾病突然变化导致虚弱、肌力改变、排泄改变、意识改变等）——O。
3.评估对象：＜18岁的所有住院儿童。若评分≥3分，则为高风险，每周再评估2次；请于反面在相应日期栏内“√”实施的跌落预防措施；风险因子无改变时，则每周评估1次。
4.病人出现下列情况时：转入病人、病情变化（如手术后，意识、活动改变）、使用镇静/安眠/降血压等药物时、陪护家长更换时等情况时，需在2小时内完成评估，同时对家属进行预防跌落再次宣教。
表10：病人跌落风险管理记录（续）
附件3：
流程图7：病人跌落后处理流程