AOP-1.1 根据法律、法规和行业标准的要求评估
标准与测量要素
根据现行法律、法规和行业标准的要求，医院规定评估中至少要包括的内容。
ME1 制度规定各类医疗专业人员对病人评估时基本的评估内容，要求有病史和体格检查。
ME2 只有符合执业许可、相关法律法规或者认证的有资质的人员才可以评估病人。
ME3 制度规定住院病人的基本评估内容。
ME4 制度规定门诊病人的基本评估内容。
解读与实战
解读提示
AOP包括42条标准，共178个要素；AOP-1.1有1条标准，4个测量要素；与其他章节交叉的要素有麻醉和手术治疗（ASC）2个标准，2个测量要素。
标准解读
（一）要有书面规定评估的内容
1.所有的评估用表都要反映医院的书面规定。
2.医院要规定在住院部和门诊提供治疗中所进行的评估活动。
3.医院要规定所有评估应有的基本要素。
4.不同专业的科室，可以允许评估的内容不同，但是要明确规定所有科室常规评估项目和各专科特色评估项目。
（二）有资质的人员才能对病人进行评估
1.执行患者评估工作的应是在本院注册的执业医师、注册护士或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。
2.每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行。
3.不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文件必须经有资格人员的审核和签名或盖章。如尚未取得国家卫生部颁发护士执业证书的新入职护士，对患者进行护理评估记录，须经本组责任护士审查、修改后双签名。
4.在使用医院信息系统时，有资格人员的密码要妥善保管，保证密码安全。
5.评估可以在不同的时间由不同的专业人员完成。
（三）先评估后治疗
1.患者的评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士适宜使用的，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持。
2.医务人员通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，评估患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等，医师对评估的数据、信息进行分析和整合，确定治疗的优先顺序。
重点关注
病人的基本评估内容。（含住院病人评估内容、门急诊病人的评估内容）
实战策略
病人的基本评估包括以下内容：
（一）包括病史询问、体格检查、辅助检查等手段，对病人的心理、生理、社会、经济条件、疾病严重程度等做出综合评价，掌握病人的医疗与护理需求。
（二）初始评估如果显示患者有营养或功能方面的需求时，应由专科医师进一步评估。评估结果及根据评估做出的处理要在病程记录中体现。（详见AOP-1.6）
（三）要对每位患者进行疼痛评估。患者有疼痛时要全面评估，有适合不同年龄患者的疼痛评估表，要衡量疼痛的部位、性质、强度、疼痛的频率、持续时间等，疼痛评估要以易于定期进行再评估及随诊的方式进行记录。（详见AOP-1.7）
（四）所有的治疗前后都要求有评估，并记录。如：输液前后、灌肠前后、在高压氧舱治疗前后、做增强CT等检查前后等。（见表11、表12）
表11：门急诊输液评估记录(https://www.daowen.com)
表12：门急诊灌肠评估记录
（五）住院病人的初始评估24小时内完成，急性期病人每天至少再评估一次并记录。康复治疗病人、处于稳定期的慢性病人，病程记录可3天记录一次。每30天应按要求记录一次《病程小结》。护理再评估病重病人每天评估记录一次，病危病人至少每班评估记录一次，所有病人有病情变化时及时评估记录。
（六）门诊病人首次在我院挂号就诊时，由挂号室人员询问病人情况给予直接挂号，如病人不清楚就诊科室，由导诊护士和一站式服务台的护士评估病人的临床症状，确定就诊的科室后到挂号窗口挂号。评估内容与住院病人的再评估相同。输液病人输液完毕医师须进行再评估记录，评估内容与门诊病人再评估一致。
（七）所有急诊病人的评估要根据病人的病情和需求来决定，尽可能简单快捷而有效，不得因为书写评估或其他记录而延误病人的抢救和治疗。根据急诊病人分诊标准来决定其评估的优先级，以保证对病人的及时抢救和治疗。急诊留观病人，医护人员每班至少再评估记录一次。急诊病人的评估必须包括：病人到达时间、病人治疗的最终结论、病人离院时的情况及时间、病人随诊有关事宜等。
（八）评估过程中，医务人员要尊重患者并注意患者隐私的保护。评估结果及时告知患者/家属，患者/家属在决定诊治方案时有决策权。
（九）再评估：对于初始评估后在治疗中出现营养障碍、药物毒副作用、输血反应及其他需要特殊评估事件的情况下需要进行再评估。对所有住院患者在多长时间内所需记录哪些内容，按照《病历书写规范要求》执行。再评估的结果要记录在病历中。
参考文件
1.《住院病人评估制度》
2.《门急诊病人评估制度》
3.《入院病人评估制度》
参考文件书写模板
一、政策
临床各科室医师、护士及其他相关人员对新入院病人进行评估时所必须遵循的制度。
二、目的
确保对新入院病人得到及时准确的评估，掌握病人的医疗与护理需求，做出初步诊断，制定出合适的诊疗方案，使病人得到满意的服务。
三、标准
1.护理初始评估在入院后24小时内完成（出院健教需求在病人出院前24小时内完成），医疗评估在入院后24小时内完成。
（1）医疗评估的内容包括：病人基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史及生长发育史、家族史、体格检查、疼痛、营养、功能评估等，记录于《入院记录》中，病史部分由家属签名确认。对存在营养异常高风险和有康复需求的病人应及时申请专科会诊。
（2）入院前30天内的医疗评估和评估后的重大病情变化必须记录于入院记录中。
（3）入院评估需由医师制定出院计划，如大概住院时间，出院时需达到的标准，应在入院24小时内完成，记录于入院记录中。护士评估出院特殊需求等，记录于入院护理评估单。
（4）初始护理评估内容包括：病人基本信息、一般资料、身体评估、压疮风险、疼痛、营养、功能、跌落风险、心理、社会经济、健康教育及出院特殊需求的评估，记录于《病人入院护理评估单》（见AOP-36号文件）中。接诊护士在24小时内完成护理计划。
（5）所有再入院病人均须重新进行初次评估。
2.其他专科评估：如果确定病人有其他专科评估需求，根据我院会诊制度进行相关专业评估，并将会诊评估情况记入病历。
3.外来资料的评估：对湖南省卫生厅许可的三级甲等医院的检查结果进行互认。对外院评估结果，需进行回顾和核实，并在外院评估后和入院前完成。
4.入院评估资料的利用：当班医师完成医疗评估记录后，总住院医师必须同时查看并签字。评估时要充分尊重病人及家属的权利，告知评估的结果、明确的诊断、医疗护理治疗计划与处理措施，并共同参与优先治疗需求的决策。
5.入院评估的保存：评估的表格、记录均应按照医院要求保存在纸质病历中，以便为病人提供医疗护理服务的人员随时获取。门急诊评估资料复印存于病历中，正常上班时间由住院部执行，非正常上班时间由科室主班负责。
四、附件
附件1：住院病人评估流程图；附件2：住院病人评估项目一览表（略）
流程图9：住院病人评估流程图