AOP-1.2 初次评估包括生理、心理、社会和经济因素
标准与测量要素
对每一个病人的初次评估应包括生理、心理、社会和经济因素，同时包括病人的体格检查和病史询问。
ME1 所有住院和门诊病人都有符合医院制度规定的初次评估，包括病史和体格检查。
ME2 每位病人得到与其需要相符的心理方面的初次评估。
ME3 每位病人得到与其需要相符的社会和经济方面的初次评估。
ME4 通过初次评估得出初步诊断。
解读与实战
解读提示
AOP包括42条标准，共178个要素；AOP-1.2有1条标准，4个测量要素；本标准与其他章节交叉的要素有病人评估（AOP）1个标准，1个要素；交流和信息管理（MCI）1个标准，1个要素。
标准解读
（一）所有的住院病人和门诊病人都要有初始评估，其目的是：
1.为了解病人的治疗需求。
2.为病人选择最佳的服务设施。
3.得出初步诊断。
4.了解病人以前治疗的效果。
（二）怎样获得病人的初始评估：
1.通过体格检查和病史询问来评估病人的健康状况。
2.通过心理评估判断病人的情绪状态是否有抑郁、恐惧、易激惹以及伤害自己或他人的倾向。
3.评估时要充分考虑到患者的社会、文化、家庭和经济状况对疾病和治疗反应的影响。
4.在评估这些方面和了解患者对治疗的愿望和偏好方面，也要充分与家属沟通。
重点关注
1.门、急诊病人的评估
2.住院病人的评估
3.留观病人的评估
实战策略
（一）门、急诊病人评估(https://www.daowen.com)
1.门诊病人的初次评估
（1）由门诊候诊护士记录就诊科别和日期，对所有就诊病人进行体重测量，疼痛、跌倒初筛，根据病人的病情需要评估病人体温，并将评估结果记录在门诊病历上。
（2）医师对所有就诊病人进行营养筛查、跌倒、康复需求、心理、社会和经济方面的初始评估并记录，初筛后有专业评估需求则建议到相应专科做进一步专业评估。
（3）医师评估病人的就诊时间、主诉（包括疼痛）、现病史、既往史（如重要慢性疾病史、外伤手术史）、药物食物过敏史、对诊断有意义的相关体征，根据评估结果做出初步诊断，制定治疗和处理方案、随诊计划等并记录，医师签全名。
2.急诊病人评估（详见AOP-1.3.1）
（二）住院病人的评估
内容包括医疗评估和护理评估两大部分。
1.医疗评估的内容包括：病人基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史及生长发育史、家族史、体格检查、疼痛、营养、功能评估等，记录于《入院记录》中，病史部分由家属签名确认。对存在营养异常高风险和有康复需求的病人应及时申请专科会诊。
2.初始护理评估内容包括：病人基本信息、一般资料、身体评估、压疮风险、疼痛、营养、功能、跌落风险、心理、社会经济、健康教育及出院特殊需求的评估，记录于《病人入院护理评估单》中。接诊护士在24小时内完成护理计划。
（三）留观病人的评估：同住院病人评估。
（四）医护人员应对病人的心理状况作出正确客观的初始评估，对有需要作心理辅导的病人由接诊科室向儿童保健所提出会诊申请，由心理学科医师给予必要的心理支持。
（五）进行特殊检查和执行各项诊疗护理操作前，执行者应对病人的身份、病情、检查前准备情况等进行评估。
（六）病人经评估后，本院不能治疗或超过治疗范围的病人，接诊医师应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好知情告知。
（七）为接受服务的特殊人群提供个性化的初始评估。这些人群包括：
1）婴幼儿；
2）虚弱老人；
3）临终患者及疼痛患者；
4）情绪异常或有精神障碍者；
5）酗酒、药物依赖患者；
6）受虐待、受歧视者。
参考文件
1.《门急诊病人评估制度》
2.《入院病人评估制度》
参考文件书写模板
《门急诊病人评估制度》详见AOP-1.3.1。