AOP-1.3 通过初次评估，明确病人需求并记录
标准与测量要素
通过初次评估明确病人的医疗和护理需求，并记录在病史中。
ME1 通过初次评估、记录的既往史和体检，以及其他根据病人需要所做的评估，明确病人的医疗需求。
ME2 通过护士的评估记录、医疗评估记录和其他的评估记录，明确病人的护理需求。
ME3 病历中记录已明确的医疗需求。
ME4 病历中记录已明确的护理需求。
ME5 制度和流程支持连贯的服务。
解读与实战
解读提示
AOP包括42条标准，共178个要素；AOP-1.3有1条标准，5个测量要素。
标准解读
（一）通过初次评估病人的医疗、护理需求，以明确初步治疗。
（二）医院规定医疗、护理和其他方面的初次评估至少包括：
1.初次评估内容；
2.完成评估的时间；
3.对文件记录的要求。
（三）除医疗、护理评估外，其他专业人员也可进行附加评估，包括特殊评估和个性化评估。
（四）在紧急情况下，如术前没有时间为急诊手术病人记录完整的病史和体检时，病历中必须记录术前诊断和简要病情。
重点关注
1.门急诊病人初始医疗、护理评估后如何记录。
2.住院病人完成初始医疗、护理评估后如何记录。
实战策略
（一）对门、急诊病人进行的初始评估，可在门急诊病历上盖门急诊评估章，将相关评估内容填好。
表13：门诊评估记录
表14：急诊评估记录
（二）医疗初始评估的内容，记录于《入院记录》中，当班医师完成医疗评估记录后，总住院医师必须同时查看并签字。
（三）初始护理评估内容，记录于《病人入院护理评估单》中，接诊护士在24小时内完成护理计划。
（四）如果确定病人有其他专科评估需求，根据我院会诊制度进行相关专业评估，并将会诊评估情况记入病历。
（五）评估时要充分尊重病人及家属的权利，告知评估的结果、明确的诊断、医疗护理治疗计划与处理措施，并共同参与优先治疗需求的决策。
参考文件
1.《病人评估制度》
2.《病人入院护理评估记录》
参考文件书写模板
一、政策
所有住院病人必须填写的记录。
二、目的
规范记录内容和方法，保证初次评估资料准确全面及时完成，为诊疗护理提供信息支持。
三、标准
1.所有住院病人均须进行入院初始护理评估。入院初始护理评估由取得护士执业证的护士在病人入院24小时内完成（出院健教需求在病人出院前24小时内完成）。
2.评估内容包括生理、心理、社会、营养、功能、疼痛等内容，具体内容见附件1，新生儿评估内容见附件2，特殊人群（被动吸毒人群、醉酒人群、绝症人群、长期疼痛人群、受虐待或歧视人群）评估内容见附件3，接受化疗和免疫抑制等治疗的病人根据病情评估病人需求和状况（如呕吐、食欲情况、血常规等），记录于护理记录单。身高、血压的评估根据疾病及专科需要，如有营养风险的病人须评估身高，心血管疾病、肾病及影响循环功能稳定的疾病须评估血压。
3.采取询问病史、观察、体格检查等方式获得评估资料，并记录在《病人入院护理评估单》（见附件1）中。对评估资料进行综合分析，了解病人的需求，制定护理计划（见附件5），根据病情轻重缓急给予及时的处理。病人如有疼痛，按疼痛评估制度进行评估，根据疼痛程度及时通知医师进一步评估和处理，并做好记录。营养和功能评估由医师执行，对存在营养风险、功能康复需求的病人，提出会诊申请，由具有相应资质的专业人员进行评估。
4.病人如有疼痛，按疼痛评估制度进行评估，根据疼痛程度及时通知医师进一步评估和处理。
5.护士对存在营养风险因素的病人进行营养异常风险初筛评分，评分≥4分，应告知医师。护士对病人是否需要营养和康复专业评估的需求，应与医师沟通，将需求结果记录在《病人入院护理评估单》（见附件1）中。如有专业评估需求，由医师提出会诊申请，由具有相应资质的专业人员进行评估。
6.对存在压疮风险的病人需进行压疮风险评分（见附件4），跌倒风险的病人需进行跌倒风险评分。
7.记录要真实、准确、及时，项目齐全，不得随意涂改。
四、附件
附件1：《病人入院护理评估单》
附件2：《新生儿入院护理评估单》
附件3：《特殊人群评估单》
附件4：《病人压疮风险管理记录》
附件5：《住院病人护理计划单》
附件1：
病人入院护理评估单
科室________床号________姓名________住院号________性别_____年龄_____
资料来源：□病人 □父母 □外/祖父母 □其他________ 签名________
一般资料
入院时间：____年____月____日____时____分 入院诊断：________
通知医生：日期________时间________ 医生姓名________接待护士________
入院方式：□急诊 □门诊 □转诊 □步行 □扶行 □抱入 □轮椅 □平车
陪同者：□父母 □其他________________________
过敏史：□无 □有（食物____________药品____________其他____________）
预防接种史：□乙肝疫苗 □卡介苗 □脊髓灰质炎减毒活疫苗 □百白破 □麻疹 □其他
身体评估
T____℃（肛，腋） P____次/分 R____次/分 BP____mmHg 头围____cm
体重____kg □-3SD □-2SD □-1SD □中位数 □＋1SD □＋2SD □＋3SD
身高____cm □-3SD □-2SD □-1SD □中位数 □＋1SD □＋2SD □＋3SD
末梢循环：□正常 □肢端凉 □肢端发绀 □肢端无搏动 □其他________
呼吸：□规则 □不规则 □浅促 □鼻翼煽动 □吸凹征 □喘鸣 □深慢 □其他________
意识：□清楚 □淡漠 □嗜睡 □烦躁 □浅昏迷 □深昏迷 □其他________
视觉：□正常 □近视 □远视 □弱视 □不能评估 □其他________
听觉：□正常 □失聪 □不能评估 □其他________
皮肤颜色：□正常 □苍白 □潮红 □黄染 □紫绀 □杵状指（趾）
□其他___________________ □部位____________
皮肤弹性：□正常 □脱水 □水肿 □其他________ 部位________
皮肤完整性：□完整 □皮疹 □出血点 □脓疮 □破损 □溃疡 □血肿 □手术伤口
□红臀____cm □压疮____度 □其他______部位______大小______
压疮风险 □无 □有（□重症监护 □脊髓损伤 □长期卧床 □限制活动 □肥胖 □消瘦 □昏迷 □水肿 □大小便失禁 □其他______ 压疮风险评分______分）
口腔黏膜：□完整 □溃疡 □疱疹 □白色膜状物 □兔唇 □腭裂 □其他______
排便：□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □便血 □其他______次数______次/天 性状______
排尿：□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □血尿 □尿潴留 □失禁 □夜尿 □其他
导管：□无 □PICC □CVC □胃管 □导尿管 □气管导管 □其他________
睡眠：□正常 □日夜颠倒 □夜哭 □易惊醒 □多眠 □其他________
睡眠习惯：□独睡 □伴睡：人________玩具________其他
疼 痛 □不能评估 □无 □有
疼痛部位________，疼痛评分____分，评估工具：□VAS □FACE □FLACC □其他________
营养评估
饮食：□母乳 □配方奶 □混合喂养 □普食 □软食 □辅食
□特殊饮食___________ □禁忌饮食___________ □其他___________
食欲：□正常 □减退 □增加
营养异常风险： □无 □有（□体重低于2个标准差 □最近1周内营养摄入减少 □禁食禁水3天以上 □有引起营养缺乏的疾病 营养风险评分____分）
专业营养师评估需求：□无需求 □有需求
功能评估
基本功能（包括进食、卫生、穿衣、翻身、步行、入厕、上下床）：□自理 □协助 □完全依赖
活动障碍：□无 □有 □截瘫 □全瘫 □活动受限 □不能评估
□其他________________ 部位________________
高危病人：□否 □是（□语言智力发育落后者 □运动发育落后 □行为异常 □活动障碍 □骨关节大手术后7天以内 □神经系统疾病损伤致功能障碍）
专业康复需求初筛：□无需求 □有需求
心理评估
心理反应：□怕陌生 □怕离开父母 □怕打针 □怕吃药 □怕开刀 □怕影响学习 □不能评估
情绪反应：□放松 □淡漠 □焦虑 □恐惧 □悲伤 □哭吵 □沉默 □其他________ □不能评估
性格：□开朗 □合群 □内向 □孤僻 □任性 □胆小 □其他________ □不能评估
疾病认知：□认识 □部分认识 □不了解
社会经济评估
国籍_____出生地_____民族_____宗教信仰：□无 □佛教 □基督教 □其他________
特殊人群：□否 □是（□被动吸毒 □酗酒 □绝症 □受虐者 □受歧视 □长期疼痛）
教育：□散居 由_____照看 □托儿所 □幼儿园 □小学_____年级 □中学_____年级
居住环境：□固定住宿 □亲戚寄宿 □租借房 □与父母同住 □与外/祖父母同住 □其他__________
抚养人：□父母 □外/祖父母 □亲戚 □福利院 □其他__________
主要照护人：姓名：________电话：________
家庭成员关系：□和谐 □一般 □不和谐
家长情绪反应：□正常 □淡漠 □沉默 □抑郁 □悲伤 □害怕 □焦虑 □恐惧 □愤怒 □其他________
家长文化程度：父________ 母________ 其他________
家长表达与理解：□好 □一般 □差
家长对疾病认识：□认识 □部分认识 □不了解
费用来源：□自费 □省医保 □市医保 □新农合 □社保 □商业保险 □其他：________
家庭总收入：□每月2000元以下 □每月2000-5000元 □每月5000元以上
病人接受健康教育能力及需求评估（学龄儿童评估此项）
学习意愿：□强烈 □一般 □漠视 □没有兴趣 □拒绝 □不能评估
语言沟通：□普通话 □粤语 □英语 □其他________
影响学习的障碍：□无 □语言 □说话 □视力 □听力 □情感 □疼痛 □智力障碍 □其他________
喜爱的教育方式：□口头 □文字材料 □看录像 □听讲座 □电话 □其他________
教育措施需求：□交谈 □安抚 □看护 □搂抱 □抚触 □其他________
家长或陪伴者接受健康教育能力及需求评估
学习意愿：□强烈 □接受 □漠视需要 □没有兴趣 □拒绝
语言沟通：□普通话 □粤语 □英语 □其他：________
影响学习的障碍：□无 □语言 □说话 □视力 □听力 □情感 □智力障碍 □其他：________
喜爱的教育方式：□口头 □文字材料 □看录像 □听讲座 □电话 □其他：________
教育措施需求：□疾病知识 □喂养知识 □针对性教育 □其他________
出院特殊需求(https://www.daowen.com)
出院去向：□家里 □亲戚寄宿 □租借房 □旅馆 □当地医院 □社区医院 □福利院 □其他________
转运交通工具：□无 □轮椅 □平车 □救护车 □其他________
仪 器：□无 □有__________
健教需求：□药物知识 □喂养指导 □活动指导 □康复指导 □疾病知识
责任护士：__________日期时间：__________
附件2：
新生儿入院护理评估单
科室_____病区_____床号_____姓名_____性别_____ 日龄_____天 住院号_____
资料来源：□产房助产士 □医师 □家属 □其他________ 签名________________
一般资料
入院时间：_____年_____月_____日_____时_____分 入院诊断：________
通知医生：日期________时间________ 医生姓名________ 接待护士________
入院方式：□急诊 □门诊 □转诊 □抱入 □暖箱 陪同者：□父母________ □其他________
娩出方式：□顺产 □剖宫产 □钳产 □吸引产 □臀牵引产 APGAR评分：1分钟___5分钟
窒息：□无 □有（□轻度 □重度）羊水：□清 □混浊 □Ⅰ° □Ⅱ° □Ⅲ°
母亲孕次_____产次_____孕周_____ 试管婴儿：□是 □否
母亲传染病史：□无 □乙肝大三阳 □乙肝小三阳 □梅毒 □湿疣 □淋病 □结核 □其他：
母亲妊娠合并症：□无 □有（□妊娠高血压 □妊娠糖尿病 □妊娠心脏病 □其他：
家族史：□无 □有__________ 过敏史：□无 □有
预防接种史：□无 □有（□卡介苗 □乙肝疫苗 □乙肝免疫蛋白）
身体评估
T_____℃（肛，腋）P_____次/分 R_____次/分 BP_____mmHg
体重_____kg 身高_____cm 头围_____cm
末梢循环：□正常 □肢端凉 □肢端发绀 □肢端无搏动 □其他__________
呼吸：□规则 □不规则 □浅促 □鼻翼煽动 □吸凹征 □喘鸣 □深慢 □其他_____
神志（拍打足底3下）：□哭 □有面部表情 □无反应
前囟：□饱满 □平坦 □凹陷
哭声：□洪亮 □微弱 □不哭 □其他
皮肤颜色：□正常 □苍白 □潮红 □黄染 □紫绀 □其他_____ □部位_____
皮肤弹性：□正常 □脱水 □水肿 □其他_____ 部位__________
皮肤完整性：□完整 □皮疹 □出血点 □脓疮 □破损 □溃疡 □血肿 □手术伤口 □其他__________
□红臀_____cm □压疮_____度 部位__________大小
压疮风险：□无 □有（□重症监护 □限制变更体位 □其他_____压疮风险评分_____分）
口腔黏膜：□完整 □溃疡 □疱疹 □白色膜状物 □兔唇 □腭裂 □其他_____
排便：□正常 □异常（次数_____次/天 性状___________________________________）
排尿：□正常 □异常（描述：_________________________________________________）
导管：□无 □PICC □CVC □胃管 □导尿管 □气管导管 □其他_____
睡眠：□正常 □日夜颠倒 □夜哭 □易惊醒 □其他
新生儿畸形或异常记录：________
疼痛：□不能评估 □无 □有
疼痛部位________，疼痛评分______分，评估工具□VAS □FACE □FLACC □其他________
营养评估
喂养：□母乳 □配方奶 □混合喂养 □其他________
喂养途径：□鼻饲 □自吮 □其他________
营养异常风险：□无 □有（□体重低于2个标准差 □最近1周内营养摄入减少 □禁食禁水3天以上 □有易致营养缺乏的疾病 营养风险评分________分）
专业营养师评估需求：□无需求 □有需求
功能评估
基本功能（包括进食、卫生、穿衣、翻身、步行、入厕、上下床）：□自理 □协助 □完全依赖
活动障碍：□无 □截瘫 □全瘫 □活动受限 □不能评估 □其他________ 部位________
高危病人：□否 □是（□语言智力发育落后 □运动发育落后 □行为异常 □活动障碍 □骨关节大手术后7天以内 □神经系统疾病损伤致功能障碍）
专业康复需求初筛：□无需求 □有需求
心理评估
心理反应：□怕陌生 □怕离开父母 □不能评估
情绪反应：□放松 □淡漠 □恐惧 □哭吵 □其他________________ □不能评估
社会经济评估
国籍_____出生地_____民族_____宗教信仰：□无 □佛教 □基督教 □其他_____
特殊人群：□否 □是（□被动吸毒 □酗酒 □绝症 □受虐者 □受歧视 □长期疼痛）
教育：□散居 由_____照看 □托儿所 □幼儿园
居住环境：□固定住宿 □亲戚寄宿 □租借房 □与父母同住 □与外/祖父母同住 □其他_____
抚养人：□父母 □外/祖父母 □亲戚 □福利院 □其他_____
主要照护人：姓名________电话________
家庭成员关系：□和谐 □一般 □不和谐
家长情绪反应：□正常 □淡漠 □沉默 □抑郁 □悲伤 □害怕 □焦虑 □恐惧 □愤怒 □其他________
家长文化程度：父________ 母________ 其他____________
家长表达与理解：□好 □一般 □差
家长对疾病认识：□认识 □部分认识 □不了解
费用来源：□自费 □省医保 □市医保 □新农合 □社保 □商业保险 □其他：________
家庭总收入：□每月2000元以下 □每月2000～5000元 □每月5000元以上
家长或陪伴者接受健康教育能力及需求评估
学习意愿：□强烈 □接受 □漠视需要 □没有兴趣 □拒绝
语言沟通：□普通话 □粤语 □英语 □其他：
影响学习的障碍：□没有 □语言 □说话 □视力 □听力 □情感 □智力障碍 □其他：________
喜爱的教育方式：□口头 □文字材料 □看录像 □听讲座 □电话 □其他：________
教育措施需求：□疾病知识 □喂养知识 □针对性教育 □其他________
出院特殊需求
出院去向：□家里 □亲戚寄宿 □租借房 □旅馆 □当地医院 □社区医院 □福利院 □其他________
转运交通工具：□无 □轮椅 □平车 □救护车 □其他________
仪 器：□无 □有____________
健教需求：□药物知识 □喂养指导 □活动指导 □康复指导 □疾病知识
责任护士：________ 日期时间：________
附件3：
特殊人群评估单
科室_____病区_____床号_____姓名_____年龄_____性别_____住院号_____
资料来源：□病人 □父母 □外/祖父母 □其他_____________ 签名_____
被动吸毒人群：□否 □是
母亲吸毒持续时间： 毒品名称： 使用剂量：
母亲吸毒频度：□偶尔吸毒 □经常吸毒； 吸毒方式：□吸入 □经口服用 □静脉注射
母亲是否进行过正规戒毒治疗：□否 □是 效果 复吸现象：□有 □无 □不清楚
抗HIV：□阴性 □阳性 □未查清或不清楚； HBsAg：□阴性 □阳性 □未查或不清楚
处理措施：□提请责任医师关注 □心理护理 □必要时限制病人行为护理措施 □其他：
醉酒人群：□否 □是
饮酒持续时间：_____年，饮酒量：_____饮酒习惯：________________________
酗酒原因：□酗酒成瘾 □心理创伤或压力 □其他：_________________________
醉酒情况：□无 □很少 □偶尔 □经常。
心理压力：□无 □少 □大 □很大
酒精中毒性疾病：□无 □有
处理措施：□提请责任医师关注 □心理护理 □必要时限制病人行为护理措施 □其他:
绝症人群：□否 □是
原发疾病名称： 诊断时间： 年 月
诊断手段：□临床诊断 □病理诊断 □手术诊断 □影像学诊断 □检验诊断 □其他：
目前对病人产生重大影响的主要症状：□疼痛 □恶心 □呕吐 □腹胀 □腹泻 □水肿 □呼吸困难 □心悸气促 □发热 □昏迷 □其他：
病人病情对其本人及家属造成的心理影响：□无 □有一点 □很大 □非常大
病人及家属对死亡前的抢救态度：□抢救已无实际意义，不要求进行复苏抢救 □按医院工作程序进行抢救 □尽医院最大努力不惜一切代价抢救
处理措施：□提请医师关注 □心理护理 □对症治疗 □临终关怀措施 □其他：
长期疼痛人群：□否 □是
引起长期疼痛的原因：□恶性肿瘤 □泌尿系结石 □胆道结石 □血管性疾病 □神经性疾病 □运动系统疾病 □慢性肠梗阻 □其他
疼痛对病人的影响程度：□影响学习 □影响生活感到苦恼 □严重影响生活，感到非常痛苦 □痛不欲生 只想以死解脱
病人一周内使用过的止痛药物：□吗啡 □杜冷丁 □强痛定 □曲马多 □其他
对止痛治疗的反应：□无效 □有效 □非常有效
病人对止痛药成瘾可能性：□有 □无 □不确切
病人夜间睡眠：□正常 □失眠轻 □常失眠 □严重失眠
处理措施：□提请医师关注 □心理护理 □对症治疗 □疼痛培训 □其他
受虐待、受歧视人群：□否 □是
受虐待、受歧视的原因：□生理缺陷或畸形 □智力低下 □性别歧视 □家族背景 □种族 □其他：
虐待、歧视来自于：□社会 □学校 □家庭 □其他：
病人对虐待、歧视的反应：□抗争 □复仇 □沉默 □容忍 □其他：
处理措施：□提请医师关注 □心理护理 □生活护理 □其他：
评估护士：________评估日期及时间:________
附件4：
表15：病人压疮风险管理记录
1.请对上面8项进行评估，每项根据病人情况在相应日期栏内“√”最符合条目，总分为8项勾取分数的总和。
2.评估时机（请填入相应的代码）：入院—A、转入重症监护室—T、伤口感染—W、脊髓损伤—S；以及其他基于护士的临床判断可能存在风险改变的—O。
3.若评分≤18分有发生压疮的危险，请在反面相应日期栏内上“√”实施的压疮高风险预防措施。≤12分为高度危险请上报护理部。
表16：压疮高风险预防措施表
附件5：
表17：住院病人护理计划单
