AOP-6 根据法律法规提供放射和影像诊断服务
标准与测量要素
在符合现行的地方和国家标准及法律法规的前提下，医院提供放射和影像诊断服务，以满足病人需求。
ME1 放射和影像诊断服务符合相应的地方和国家的标准、法律和法规的规定。
ME2 医院提供充分、规范的和方便的放射和影像诊断服务，以满足病人需求。
ME3 医院提供正常工作时间，提供急诊放射影像诊断服务。
解读与实战
解读提示
AOP包括42条标准，共178个要素；AOP-6有1条标准，3个测量要素。
标准解读
（一）医院提供放射影像诊断的服务，以满足病人、临床服务和医疗保健提供者的需求。
1.放射科所提供的放射影像诊断项目（照片、CT、MRI、造影、介入）必须是当地医疗行政管理单位批准开展的项目。
2.放射影像诊断服务，包括急诊的服务，可由本院或经医院批准的院外机构提供，或由两者共同完成。
3.在非正常工作时间急诊病人随时可得到放射影像诊断服务。
（二）为病人提供的院外放射影像服务须便利可得，并且必须在规定的时间内提供放射报告。
1.根据放射科主任或其他负责放射影像诊断服务人员的建议来选择院外放射服务机构。
2.院外放射影像诊断服务必须符合现行的法律法规，并且有可行的记录说明服务的准确性和及时性。
3.当院外放射机构为转诊医生所有时，必须告知病人。
重点关注
1.放射科工作人员的资质。
2.保证就诊的门、急诊及住院病人24小时能得到放射影像诊断服务。
3.及时、准确发出报告。
实战策略
（一）放射科的机器及场所
放射科机器的设备需要配置安装许可证，每年需要获得当地放射防护监督管理检测合格证明。
（二）放射科工作人员的资质
1.放射科医师：医学本科或以上学历，配有放射人员上岗证，有效的执业医生资格证书，相应的临床权限。
2.放射科技术员：放射专业大专或以上学历，放射人员上岗证、相关设备上岗证。
（三）保证就诊的门、急诊及住院病人24小时能得到实验室服务：
1.放射科提供24小时急症及优先影像检查服务。
2.急症影像检查：是指突然发生的危害病人生命安全的急性疾病或为慢性疾病急性发作、急性中毒或意外损伤等的患者需要立即通过影像检查协助诊断的检查方法；按照病情分为一级濒危抢救病人、二级危重病人、三级急症病人。
优先影像检查：临床医生必须在短时间内对患者进行某项处置，在处置前或后（如急诊手术前常规照片、插管位置判定、激素治疗使用前、手术过程中照片）的常规检查。
3.临床开具急症申请单时，在申请单上注明急症。急症患者带院徽标识“
”并且需医护人员陪同检查。
（1）到放射科进行急症影像检查者临床先电话通知，放射科必须优先安排。
（2）一级濒危抢救患者床旁影像检查（X线、CT）先电话通知放射科告知抢救病人，放射科室人员15分钟到场，技师检查完成后应立即传输图像并告知诊断医生。
（2）二级危重、三级急症患者床边检查临床电话通知后放射科人员30分钟到场。(https://www.daowen.com)
4.及时、准确发出报告：
（1）PACS系统获取影像后涉及危急值的应10分钟内通知临床科室，普通报告30分钟内通知临床科室。
（2）正常上班时间急诊报告需由主治以上审核后发出，值班时间可由值班医生发出临时报告，并在24小时内请上级医生发出正式报告。
（3）监控急症报告发出时间，每月对急诊报告进行监控，检查及报告发出延迟率小于5%。
（4）监控急症报告阳性率：为避免急症资源的滥用，每月统计急症报告阳性率，X线不低于50%；CT不低于50%。
（5）当临床申请检查项目不足以辅助临床诊断或并非最优检查选择时，影像诊断医生应及时与临床沟通并提出建议。
参考文件
1.《放射科管理制度》
2.《放射科危急重症病人检查制度》
3.《放射科岗位职责说明书》
参考文件书写模板
一、政策
放射科全体人员工作过程中必须遵守的制度。
二、目的
加强科室管理，规范工作流程和操作规程，提高放射工作质量及工作效率，为病人提供高效、有序和安全的放射服务。
三、标准
1.在业务院长领导下，实行科主任负责制。实施放射主任对放射各个部门（包括普通X线诊断、CT、MRI、介入治疗等）的统一领导和管理。科室建立健全各项规章制度、操作常规和岗位职责，制定明确的奖惩制度。
2.放射工作人员上岗前，必须参加湖南省卫生监督所组织的放射工作人员岗前培训并取得放射工作上岗证，才能进入放射岗位工作。
3.从业人员应掌握临床适应证和禁忌症，严格执行操作常规；制定和熟悉危重病人/药物过敏病人应急预案，确保医疗安全。
4.自觉按照湖南省卫生厅指定的质控中心的各项要求进行自查和接受督查，发现问题及时纠正和整改，进行科学的质控管理。
5.加强放射工作人员、研究生、进修实习生的管理。建立员工个人基本情况、个人健康档案和个人放射剂量档案、进修晋级、科研论文、教学学习、工作业绩、奖励处罚、年终考评等人员管理档案。各级医务人员认真落实各项医疗规章制度及岗位职责，认真落实感动服务各项要求。
6.急诊病人随到随检查，MRI（核磁共振）、各种特殊造影检查、介入手术均应预约检查时间，并严格按预约单上的检查前准备事项做准备。施行静脉肾盂造影、消化道钡餐等检查前接诊医务人员应做好项目检查前宣教，并与开单医护人员共同完成检查前准备。
7.全面抓好科室的各项质量管理，每周一至六上午8：00～8：40举行读片讨论会。每月与有关临床科室举行1次疑难病例讨论会。由科主任、质控员负责科室的质量监控，每月自查一次，及时总结，持续改进。配备相应的质控设备，并设立专职质控管理人员（一名以上）进行日常质控管理，做好各项质控工作，并与奖惩挂钩。
8.科主任有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。科内每月进行2次业务学习，政治学习按照医院要求进行，各级人员积极参加继续教育学习，完成相应的继续教育学分。每年对新进人员、研究生、进修生、实习生进行岗前培训、放射防护知识培训、消防安全知识培训、药物过敏应急预案培训，并做好相应记录，确保医疗安全。新的检查项目开展前应先对员工进行相关培训，确保检查结果的可靠和放射检查操作的安全。
9.财务及物品管理：建立奖金分配领导小组，依据个人考核结果分配奖金。建立科内财物登记本，登记员负责科室收入发票管理，科秘书负责科内消耗性医疗用品的请领和保管。
10.仪器设备管理：放射影像设备的装备和使用必须取得本省卫生行政部门的批准。严格执行《放射仪器设备管理制度》。
11.放射防护：成立领导小组，建立科室工作人员健康管理档案，做好定期体检记录，建全放射防护规章制度，建立每日防护记录本。放射机房定期接受环保部门检测，机房外张贴辐射警示标记、警示灯。为病人及家属配备放射防护用品。
12.消毒隔离：严格执行医院感染管理及消毒隔离制度，保持室内清洁，需隔离的病人进行检查时，应尽量安排在每日的最后时间，不应在走廊上停留，以防交叉感染；主管医师应预先通知或标记有关病人隔离的种类及特殊预防措施，必须时可给病人穿隔离衣及戴口罩，并在担架上铺上隔离床单；检查完毕，应按常规隔离要求作好终末消毒处理。
13.院外质控：当本院放射影像服务不能满足病人需求时，医院要利用院外放射影像资源。院外放射影像服务要符合法律、法规，选择三级以上医疗机构，且该机构在行业内有良好信誉、技术和服务质量。
湖南省卫生厅规定，全省三级医院之间相关医学影像检查资料互认。各级卫生行政部门对纳入检查资料互认范围的医疗机构加强监督管理和考核评价。医学影像资料相互认可的检查项目包括普通放射检查（包括普通平片、特殊检查、CR、DR、CT、MRI）。
四、附件
流程图24：放射工作流程