全肩关节置换术康复
一、全肩关节置换术概述
肩关节（图5-1）是人体内灵活度最大的关节，不仅包括常提到的盂肱关节（狭义肩关节），还包括肩锁关节、胸锁关节及肩胛骨胸壁连接。全肩关节置换术是指盂肱关节的人工关节置换手术，主要用于治疗盂肱关节的伤病。手术中切除病损的肩关节盂和肱骨头，将聚乙烯的关节盂假体粘贴到肩关节盂上，并将钛合金的肱骨柄插入肱骨近端髓腔中，安装肱骨头假体后，复位人工肩关节，缝合切开的软组织，手术结束。手术成功的关键不仅与假体的摆放有关，而且还与软组织的修复有密切关系，因此术后理想手术效果的获得需要漫长而艰巨的康复过程。
图5-1 肩关节
1.手术目的关节置换手术的主要目的是缓解由于伤病所导致的疼痛和功能障碍，治疗难以复位的骨折。肩关节是提供上肢灵活运动的基础，因此全肩置换手术（图5-2）要在保证肩关节稳定的基础上，尽可能地恢复肩关节的活动范围，恢复整个上肢的功能。
2.常见病因人工肩关节置换术一般应用于以下疾病：①严重的慢性关节炎，如类风湿、骨关节炎、创伤性关节炎等。②肱骨近端肿瘤、肱骨头缺血性坏死等。③陈旧性骨折、脱位等。④肩关节囊挛缩、增厚等难以通过软组织手术改善者。⑤肩关节融合手术失败等。
图5-2 盂肱关节置换术
3.适应证与禁忌证在选择手术治疗时，患者必须符合下面3条：①患肢疼痛或功能障碍严重影响患者生活和工作。②肿瘤或骨折术后不能重建。③长期保守治疗得不到实质性改善，患者关节功能受到明显影响。
对于人工肩关节置换术，禁忌证不多，主要是局部或全身性的感染、极其严重的心肺等全身性疾病及神经营养不良性关节病。三角肌瘫痪一般列为人工肩关节置换的禁忌证，如果患者能够接受肩关节不能主动外展，主要目的是将上肢摆放在一个比较舒适的位置，可考虑进行人工肩关节置换。
4.手术准备
（1）一般准备：全肩关节置换术需要经过手术前准备、手术及康复的过程，患者必须安排好工作及家务，预期将有3～6个月不能从事正常的生活和工作。准备好住院费用，改善居家环境，以方便术后的日常生活，学会自己戴上或取下颈腕吊带。
（2）心理准备：医生、患者及其家属要充分沟通，使患者及其家属都能清楚地了解手术的目的，了解术后的长期疗效并不意味着能完全恢复所有的动作；可以访问曾做过类似手术的患者，以增加患者对手术的认识和信心及对困难的估计和心理准备，以便配合治疗。
（3）身体准备：①锻炼身体，太瘦的患者需要储备一定的能量。②戒烟，至少术前2周戒烟。③术前锻炼，包括加强心血管功能的有氧运动训练和受累关节附近肌肉的力量训练。④床上大小便的练习。
（4）术前检查：应进行严格的全身检查及相应的生化检查，以排除糖尿病、全身重要脏器疾患，以及有无身体其他部位的感染，如有感染，术前要彻底根治。
（5）术前1天准备：①洗澡，保持全身清洁，去掉义齿、首饰等。②手术前晚8时以后不能吃任何东西。③要充分休息，调节好情绪，消除紧张心理，必要时使用镇静剂。④签署知情手术及假体植入同意书。⑤皮肤准备、输血准备、药物皮肤试验等。
5.手术过程 手术过程一般持续0.5～1h，如果加上麻醉前准备、麻醉等准备过程及术后苏醒时间，一般需要数小时。手术过程中医生将取出破坏的软骨和部分正常骨，同时矫正畸形，然后植入金属和聚乙烯的假体，恢复患者肩关节。在全肩置换术中应当特别重视软组织的平衡，应当充分重建肩袖及三角肌，如果存在关节囊或肩袖挛缩等应当全部松解，以免影响术后的功能恢复。
目前使用的人工关节假体有许多种，分别有不同的设计和材质，但它们都由相同的两部分：肱骨假体和关节盂假体。可能还需要骨水泥填充假体和骨质之间的空隙以使假体固定得更好。目前可以将肩关节假体分为两类：正式和反式。训练过程中正式假体需要更积极地康复介入。
二、系统康复原则
人工肩关节置换手术后的康复过程漫长而艰巨，不仅要全面照顾，长期坚持，而且还要因人而异，因此康复中的每个阶段都应当有明确的康复目标。
（一）康复目标
1.住院期间康复目标住院期间的康复主要分为两个阶段。术前阶段主要是对患者进行康复指导，使其熟悉手术及康复的过程，消除术前的恐惧及焦虑，并进行初步的康复训练，为术后的康复训练奠定基础。术后阶段主要是应用各种手段消除疼痛、肿胀，逐渐恢复关节的活动范围，恢复神经对肌肉的控制。注意住院期间术后康复训练中不能影响切口的愈合，避免出现影响切口及肩袖愈合的动作。
2.出院后的康复目标出院后要在肩胛带骨训练的基础上，继续维持和加强盂肱关节的活动范围，并逐渐增加肌肉力量及协调性训练，使人工关节逐渐适应日常工作和生活的需要。
（二）康复过程的原则与方法
1.康复原则 包括：全面康复训练和治疗、循序渐进、因人而异、避免影响切口和肩袖愈合的动作。
2.康复方法和技术人工关节置换术后康复的方法和技术主要包括：关节活动度训练、肌力训练、协调性训练，以及冷热疗、电疗、光疗等物理因子治疗等。
三、术后的住院康复
肩关节置换术后应当重点保护重建的肩袖及三角肌，因此术后早期康复的要点是教会患者如何避免导致切口张力增加的姿势。
术后患者一般首先到苏醒室，待患者完全清醒，各项生命指标及患肢的感觉及运动功能许可后转回病房。此时，患者会发现自己的肩部有白色敷料包裹切口，许多患者还有一根管子（引流管）连接到一个密闭的负压吸引装置中。患者应当注意不要将敷料打湿，如果血液浸透敷料，要及时告诉医生等待处理。引流管一般会在第2～4天拔掉。此阶段患者在床上的时间较长，要注意每2h改变体位1次，这能缓解术后的不适感觉，并预防皮肤压迫、破溃。另外，将肩关节悬吊在胸前或放在特制的支架上，一方面以利于消肿，另一方面可防止过度活动导致意外的损伤。(https://www.daowen.com)
1.疼痛控制疼痛控制是人工关节术后早期康复的重要内容。此阶段的疼痛主要来源于手术，切口疼痛尤其明显。医生常用的镇痛方法有镇痛泵、止痛针、口服止痛药物等以缓解患者的疼痛。冷疗有明显的止痛效果，还兼有消肿作用。适度运动，如拳泵（主动用力握拳动作，图5-3）不仅可以缓解由于肌肉紧张所导致的疼痛，还有消肿作用。一般主动握拳10次为1组，清醒时1h1组即可。
图5-3 拳泵
2.关节活动度训练 根据术中情况确定术后关节活动的范围，必要时还需要将上肢固定在外展支架上康复训练，以利于软组织的愈合。一般情况下将肩关节的活动范围限制在外旋30°以内，不后伸，前屈和外展均不超过90°，此时可以进行钟摆运动和主动辅助下的前屈活动。
图5-4 钟摆运动
（1）钟摆运动（图5-4）：身体直立，前屈上半身，患肢在颈腕吊带保护下不用力或自然下垂，用健手握住患手肘部，前后左右推动，使患肢产生类似钟摆样摆动。钟摆运动主要训练患者被动关节活动范围。
（2）助动肩关节前屈活动（图5-5）：坐位或平卧位时，康复治疗师用一手固定住患者的肩关节，另一手握住患者肘部，辅助患者完成肩关节的前屈动作。一方面可以增加肩关节的活动范围，另一方面可以重建神经对肩关节运动的控制。
3.肌肉力量训练肩胛带的稳定性是上肢运动的基础，因此肩胛带的肌力训练始终是人工肩关节置换术后康复训练的重点。术后早期应当尽早开始静力性收缩练习，进行耸肩、回缩、拉伸等训练。由于肩关节置换术后康复是一个长期的过程，因此不能因为肩关节而忽视了对肘关节和腕、手关节的训练。
4.全身功能训练 为预防便秘、肺部感染等并发症，深呼吸和咳嗽练习很重要。经鼻深吸气，然后由嘴深呼气。重复3次并咳嗽2次，可以辅助应用呼吸刺激器。呼吸训练要尽早开始，这不但可以预防坠积性肺炎等并发症，而且可以增强患者的体力，使患者加速康复。一旦患者体力许可，应当开始进行下地训练。训练过程中，要循序渐进，避免出现体位性低血压，预防跌倒。
图5-5 助动肩关节前屈活动
四、术后居家康复
出院后继续术后住院期间的训练内容，进行增加关节活动范围的练习，以及针对手术后组织粘连或肌肉痉挛而导致的关节功能障碍，进行肌肉力量训练，尤其应当重视肌肉的协调性训练。出院后要保持与医生的联系，在医生指导下改造居家环境，并重新适应新环境。康复训练过程中要避免过量，如果训练后或第二天早晨醒来后有明显的肌肉酸痛，身体疲乏，一般是训练量较大所致，应当适当减量，但不能停止训练。
这时候虽然伤口已经拆线，许多活动已能自如完成，且已经能够逐渐恢复工作，但康复过程远远没有结束，必须按照要求进行随访，生活中还要对关节活动范围进行限制，要用颈腕吊带保护3个月，以保证肩袖和三角肌等软组织的愈合。
出院后如果出现以下情况需及时就医：手术刀口发红、肿胀或渗出液体增加；发热高于38℃；刀口裂开；胳膊疼痛、瘙痒、麻木或发冷；胳膊发白或发青。
五、祖国医学的应用
患者可以进行云手练习。云手是中国传统健身运动的基础动作之一，各家太极拳均称云手为“母式”。患者体能允许的情况下，既可以采取站立姿势，也可以躺卧。整个正云手过程保持“上领下塌中间转”的身法。眼睛注视右前方，出手时“手领肘”，收手时“肘领手”，上下开合协调，即放松、内劲还要不丢不顶，呈阴阳相济状态。右正云手的动势是顺时针的轨迹，整个路线是斜向的外大内小的“鸭蛋状”。左侧与此相似，只是方向相反。正确的定步云手练习应该是神意专注，速度均匀，动势流畅，开合协调。双手在胸前划圈时，手臂三节和全身整体的合理运转是云手锻炼的真谛，在增加上肢肌肉力量的同时促进神经对整个上肢肌肉的协调支配。
六、康复过程中的注意事项
1.肿胀关节置换术后，胳膊、手的肿胀是正常现象。消肿最简单有效的方法是将胳膊抬高至比心脏高的位置，保持45～60min，每天2次。如果正常睡觉并且将胳膊抬高，肿胀仍未消退，请及时请教医生。
2.坐每次休息不要超过30min。站起来走一走，改变身体姿势。长途乘车旅行时，每30min停车1次，下车四处走走。这样可以防止血液瘀积，消除肿胀，且有助于降低关节的僵硬度。
3.走走动时使用颈腕吊带保护，以防跌倒，直到医生允许不用为止。经常在平地上走动。如果天气允许，可以到户外走动。下雨时，可到购物中心去。
4.睡 最好睡硬板床，不得使用水床，直到医生批准使用为止。
5.上下楼梯手术后在家休养的最初几周，每天可在他人帮助下上下楼梯。上楼梯时，让朋友或家人站在身后保护，下楼梯时则站在身前保护。上下楼梯时要用好手抓紧楼梯扶手。
6.性生活肩关节置换后对性生活没有太大影响，应当避免肩部过度受力，保护重建的软组织，软组织愈合后，可恢复任何舒适的性生活姿势。
7.驾车 一般要在手术后6周且医生允许后才能驾车，如果还有疼痛现象则不能驾车。
8.游泳游泳需要肩部较大的活动范围，因此在限制关节活动范围期间尽量避免游泳训练，待痊愈后，选择肩关节运动范围较小的运动方式。
9.关节痊愈后的活动保持身体运动，使肌肉和韧带保持支撑关节的力量。关节置换的目的是恢复患者的运动能力，但剧烈运动可能会损伤新关节。应避免可能导致关节承压过大或伤害关节的活动，如身体接触类体育运动。开始从事任何新活动之前，最好征求医生的意见。
10.预防感染 感染可能通过血液传染到关节，因此必须预防感染，发生感染后必须进行治疗。今后接受任何手术或牙齿治疗之前，需要服用抗生素。向相关医生说明自己接受了关节置换手术，其中包括牙医。建议每6个月看一次牙医，防止牙齿引起的感染。如果认为自己发生感染，应致电医生。