肘关节置换术康复
一、概述
肘关节（图6-1）由三部分构成：尺骨-肱骨滑车关节、肱桡关节和上尺桡关节。在整个上肢运动链中肘关节处于中间环节，起到承上启下的作用，不仅能够屈伸改变手与躯干之间的距离，而且还负责前臂旋转使手更灵活。因此肘关节功能障碍时，不仅影响患者的进食，还会影响患者处理个人卫生的能力。肘关节置换手术虽然发展较早，但由于肘关节生物力学环境十分复杂，因此术后松动的概率较大。随着对肘关节解剖和生物力学研究的进步，肘关节置换术已经从简单的、单轴铰链发展到复杂的、无限制、解剖型假体，成功率也得到了明显提升。本节所指的肘关节置换主要是指尺骨-肱骨滑车关节置换术。
1.手术目的 关节置换手术（图6-2）的主要目的是缓解由于伤病所导致的疼痛和功能障碍。肘关节是提供上肢灵活运动的中间环节，因此全肘置换手术要在保证肘关节稳定的基础上，尽可能地恢复肘关节的活动范围，恢复整个上肢的功能。
图6-1 肘关节
2.常见病因 人工肘关节置换手术一般应用于类风湿性关节炎、创伤性关节炎、骨关节炎等。
3.适应证与禁忌证在选择手术治疗时，患者必须符合下面三条：①患肢疼痛或功能障碍严重影响生活和工作者；②肿瘤或骨折术后不能重建者；③长期保守治疗得不到实质性改善，关节功能严重障碍。
对于人工肘关节置换术，禁忌证不多，主要是局部或全身性的感染、极其严重的心肺等全身性疾病及神经营养不良性关节病。类风湿性关节炎是肘关节置换的最常见疾病，在治疗类风湿性关节炎时选择手术时机、安排手术顺序都是十分重要的，不仅要考虑肘关节局部病变，还要考虑其他关节的影响。如果上肢和下肢均有病变，应当优先考虑下肢置换；如果肩、肘均有病变，要先治疗肩关节，再置换肘关节。
图6-2 肘关节置换术
4.手术准备
（1）一般准备：肘关节置换术需要经过准备、手术及康复的过程，患者必须安排好工作及家务，将有3～6个月不能从事正常的活动及工作。准备好住院费用，改善居家环境，以方便术后的日常生活，学会自己戴上或取下颈腕吊带。
（2）心理准备：医生、患者及其家属要充分沟通，使患者及其家属能清楚地了解手术的目的，了解术后的长期疗效并不意味着能完全恢复所有的动作；可以访问曾做过这种手术的患者，以增加患者对手术的认识和信心，以及对困难的估计和心理准备，以便配合治疗。
（3）身体准备：①锻炼身体，太瘦的患者需要储备一定的能量。②戒烟，至少术前2周戒烟。③术前锻炼，包括加强心血管功能的有氧运动训练和受累关节附近肌肉的力量性训练。
（4）术前检查：应进行严格的全身检查和相应的生化检查，以排除糖尿病、全身重要脏器疾患。有无身体其他部位的感染，如有感染，术前要彻底根治。
（5）术前1天准备：①洗澡，保持全身清洁，去掉义齿、首饰等。②手术前晚8时以后不吃任何东西。③要充分休息，调节好情绪，消除紧张心理，必要时使用镇静剂。④签署知情手术及假体植入同意书。⑤皮肤准备、输血准备、药物皮肤敏感试验等。
5.手术过程 手术过程一般持续0.5～1h，如果加上麻醉前准备、麻醉等准备过程及术后苏醒时间，一般需要数小时。手术过程中医生将取出破坏的软骨和部分正常骨，同时矫正畸形，然后植入金属和聚乙烯的假体，恢复肘关节的功能。在肘置换术中应当特别重视软组织的平衡，保护肱二头肌和肱三头肌。
目前使用的人工关节假体有许多种，主要分为三类：完全限制性假体、半限制性假体和非限制性假体，均有不同设计和材质。但由于肘关节的特殊生物力学环境，无论何种假体均有松动的风险。
二、系统康复原则
人工肘关节置换手术后的康复进度要根据切口愈合的程度来决定，并且受假体类型、皮肤条件和手术前后肱三头肌功能的影响。康复过程中要随时保持与手术医生沟通。
（一）康复目标
1.住院期间的康复目标住院期间的康复主要分为两个阶段。术前阶段主要是对患者进行康复指导，熟悉手术及康复的过程，消除术前的恐惧及焦虑情绪，并进行初步的康复训练，为手术后的康复训练奠定基础。术后阶段主要是应用各种手段消除疼痛、肿胀，逐渐恢复关节的活动度，恢复神经对肌肉的控制。注意住院期间术后康复训练中不能影响切口的愈合，避免出现影响切口、肩袖及肱三头肌愈合的动作。
2.出院后的康复目标 出院后要在住院期间训练的基础上，继续维持和加强肘关节活动范围，并逐渐增加肌肉力量及协调性训练，使人工关节逐渐适应日常生活和工作的需要。
（二）康复过程的原则与方法
1.康复原则 主要原则为：全面康复训练和治疗，循序渐进，因人而异，避免影响切口、肩袖和肱三头肌愈合的动作。
2.康复方法和技术 主要包括：关节活动度训练、肌力训练、协调性训练，以及冷热疗、电疗、光疗等物理因子治疗等。
三、术后的住院康复(https://www.daowen.com)
肘关节置换术后应当重点保护重建的肱三头肌，因此术后早期康复的要点是教会患者怎样避免导致切口和肱三头肌张力增加的姿势。
术后患者一般首先到苏醒室，待患者完全清醒，各项生命指标及患肢的感觉及运动功能许可后转回病房。此时，患者会发现自己的肘部有白色敷料包裹切口，许多还有一根管子（引流管）连接到一个密闭的负压吸引装置中。患者应当注意不要将敷料打湿，如果血液浸透敷料，要及时告诉医生等待处理。引流管一般会在3天内拔掉。此阶段可将肘关节石膏固定悬吊在胸前或放在特制的支具内，一方面可以消肿，另一方面防止过度活动导致意外的损伤。
1.疼痛控制 疼痛的控制是人工关节术后早期康复的重要内容。此阶段的疼痛主要来源于手术，切口疼痛尤其明显。这时医生常用镇痛泵、止痛针、口服止痛药物等方法缓解患者的疼痛。冷疗有明显的止痛效果，还兼有消肿作用。适度运动，如拳泵（主动用力握拳动作）不仅可以缓解由于肌肉紧张所导致的疼痛，还有消肿作用。一般主动握拳10次为1组，清醒时1h1组即可。
2.关节活动度训练 根据术中情况确定术后关节活动的范围，石膏或支具固定2～3周。当肘关节在支具中活动时，支具不仅能够提供肘关节内外侧的稳定性，还能限制肘关节的活动范围。伸直可以限制到患者能够忍受的程度，屈曲程度要根据三头肌重建情况决定。
图6-3 助动肘关节屈伸活动
可以做助动肘关节屈伸活动（图6-3）：坐位或平卧位时，在康复治疗师保护下主动进行肘关节的屈伸运动，一方面可以消肿，另一方面可以重建神经对肘关节运动的控制。
3.肌肉力量训练 肱三头肌肌力训练要根据术中的修复情况决定，主要是进行被动训练。肘关节周围的其他肌肉可以早期开始多点等长肌力训练。由于肘关节置换术后康复是一个长期的过程，因此不能因为肘关节而忽视了肩关节和腕、手关节的训练。临床上经常见到因为肘关节而引起肩关节疼痛的问题，因此康复过程中应当引起足够重视。
4.全身功能训练 为预防便秘、肺部感染等并发症，深呼吸和咳嗽练习很重要。经鼻深吸气，然后由嘴深呼气。重复3次并咳嗽2次，可以辅助应用呼吸刺激器。呼吸训练要尽早开始，这不但可以预防坠积性肺炎等并发症，而且可以增强患者体力，使患者加速恢复。一旦患者体力许可，应当开始进行下地训练。训练过程中，要循序渐进，避免出现体位性低血压，预防跌倒。
四、术后居家康复
出院后继续术后住院期间的训练内容，逐渐脱离石膏或支具等限制因素，进行增加关节活动范围的练习，要针对手术后组织粘连或肌肉痉挛而导致的关节功能障碍，进行肌肉力量训练，避免肱三头肌粘连、无力影响伸肘。出院后需保持与医生的联系，康复训练过程中要避免过量，如果训练后或第二天早晨醒来后有明显的肌肉酸痛，身体疲乏，一般是训练量较大所致，应适当减量。
术后虽然刀口已经拆线，许多活动已能自如完成，且已经能够逐渐恢复工作，但康复过程远远没有结束，必须按照要求进行随访，生活中还要对关节活动范围进行限制，要用颈腕吊带保护3个月，以保证肱三头肌等软组织的愈合。到8～10个月后对活动的限制才能逐渐解除。
出院后如果出现以下情况需及时就医：手术刀口发红、肿胀或渗出液体增加；发热高于38℃；刀口裂开；胳膊疼痛、瘙痒、麻木或发冷；胳膊发白或发青。
五、祖国医学的应用
主要是云手练习，云手是中国传统健身运动的基础动作之一，各家太极拳均称云手为“母式”。在患者体能允许的情况下，既可以采取站立姿势，也可以躺卧。整个正云手过程保持“上领下塌中间转”的身法。眼睛注视右前方，出手时“手领肘”，收手时“肘领手”，上下开合协调，既放松，内劲还要不丢不顶，呈阴阳相济状态。右正云手的动势是顺时针的轨迹，整个路线是斜向的外大内小的“鸭蛋状”。左侧与此相似，只是方向相反。正确的定步云手练习应该是神意专注，速度均匀，动势流畅，开合协调。双手在胸前划圈时，手臂三节和全身整体的合理运转是云手锻炼的真谛，在增加上肢肌肉力量的同时促进神经对整个上肢肌肉的支配。对于肘关节置换手术来说，只有在软组织切实愈合后才能进行练习。
六、康复过程中的注意事项
1.肿胀 关节置换术后，胳膊、手的肿胀是正常现象。消肿最简单有效的方法是将胳膊抬至比心脏高的地方，保持45～60min，每天2次。如果正常睡眠、白天将胳膊抬高，肿胀仍未消退，请及时请教医生。
2.坐 每次坐下休息，一般不要超过30min。站起来走一走，改变身体姿势。长途乘车旅行时，每30min停车一次，下车四处走动。这样可以防止血液瘀积，消除肿胀，且有助于降低关节的僵硬度。
3.走 走动时使用颈腕吊带保护，以防跌倒，直到医生准许不使用为止。经常在平地上走动。如果天气允许，可以到户外走动。下雨时，可到购物中心去。
4.睡 最好睡硬板床，不得使用水床，直到医生允许使用为止。
5.上下楼梯 手术后在家休养的最初几周，每天可在家人帮助下上下楼梯。上楼梯时，让朋友或家人站在身后保护，下楼梯时则站在身前保护。上下楼梯时要用健手抓紧楼梯扶手。
6.性生活 肘关节置换后对性生活没有太大影响，应当避免的是肘部过度受力，保护重建的软组织，软组织愈合后，可恢复任何舒适的性生活姿势。
7.驾车 一般要在手术后6周医生允许后才能驾车，如果还有疼痛现象则不能驾车。
8.游泳 游泳时肘部需要承受较大的应力，另外肘关节往往不能完全伸直，因此在限制关节活动范围期间尽量避免游泳训练，待痊愈后，选择对肘关节影响较小的运动方式。
9.关节痊愈后的活动 保持身体运动，使肌肉和韧带保持支撑关节的力量。关节置换的目的是恢复患者的运动能力，但剧烈运动可能会损伤新关节。应避免可能导致关节承压过大或伤害关节的活动，如身体接触类体育运动。开始从事任何新活动之前，最好征求医生的意见。
10.预防感染 感染可能通过血液传染到关节，因此必须预防感染，发生感染后必须进行治疗。今后接受任何手术或牙齿治疗之前，需要服用抗生素。向有关医生说明自己接受了关节置换手术，其中包括牙医。每6个月看一次牙医，防止牙齿引起的感染。如果认为自己发生感染，应致电医生。