腕、手部关节置换术后康复
一、概述
手和腕部（图8-1）的人工关节置换手术，适用于关节疼痛和畸形的治疗，主要用于类风湿性关节炎和骨关节炎晚期。腕手部关节置换手术常见的有：人工腕关节置换手术、人工月骨置换手术、人工舟状骨置换手术、人工大多角骨置换手术、第一腕掌关节及掌指关节人工关节置换手术和近侧指间关节置换手术等。由于拇指的功能占整个手功能的50%，因此临床上拇指腕掌关节置换手术相对较多。腕、手部关节均为小关节，周围缺乏肌肉的覆盖，因此手术中只有重视软组织的平衡，才能收到良好的效果。
图8-1 手和腕部
1.手术目的 关节置换手术的主要目的是缓解由于伤病所导致的疼痛和功能障碍，矫正畸形。手、腕部关节众多，每个关节都有各自的特点，因此置换手术的目的也不完全一致。
2.常见病因 手、腕部关节置换手术主要应用于类风湿性关节炎和骨关节炎所导致的疼痛、畸形和功能障碍。创伤性关节炎由于关节周围软组织，如皮肤、肌腱、关节囊和韧带等，常合并严重创伤，条件较差，很少有机会进行人工关节置换手术。
3.适应证与禁忌证 在选择手术治疗时，患者必须符合下面3条：①疼痛或功能障碍严重影响生活和工作者。②长期保守治疗得不到实质性改善，患者关节功能受到明显影响。③患者迫切要求进行重建，不希望截指。
对于手、腕部关节置换术，禁忌证不多，主要是局部或全身性的感染及神经营养不良性关节病。关节周围软组织覆盖差是手术治疗的相对禁忌证。
4.手术准备
（1）一般准备：关节置换术需要经过术前准备、手术及康复的过程，患者必须安排好工作及家务，有3～6个月不能从事正常的活动及工作。准备好住院费用，改善居家环境，以方便术后的日常生活，学会自己戴上或取下颈腕吊带。
（2）心理准备：医生、患者及其家属要充分沟通，使患者及其家属能清楚地了解手术的目的，了解术后的长期疗效并不意味着能完全恢复所有的动作；可以访问曾做过这种手术的患者，以增加患者对手术的认识和信心及对困难的估计和心理准备，以便配合治疗。
（3）身体准备：①锻炼身体，太瘦的患者需要储备一定的能量。②戒烟，至少术前2周戒烟。③术前锻炼，包括加强心血管功能的有氧运动训练和受累关节附近肌肉的力量性训练。
（4）术前检查：应进行严格的全身检查，相应的生化检查，以排除糖尿病、全身重要脏器疾患，有无身体其他部位的感染，如有感染，术前要彻底根治。
（5）术前1日准备：①洗澡，保持全身清洁，去掉义齿、首饰等。②手术前晚8时以后不能吃任何东西。③要充分休息，调节好情绪，消除紧张心理，必要时使用镇静剂。④签署手术及假体植入知情同意书。⑤备皮、皮试等。
5.手术过程 手术过程一般持续0.5h左右，如果加上麻醉前准备、麻醉等准备过程及术后苏醒一般要数小时。手术过程中医生将取出破坏的软骨和部分正常骨，同时矫正畸形，然后植入金属或聚乙烯的假体，恢复关节的功能。在手、腕部关节置换术中应当特别重视软组织的平衡，必要时应当进行肌腱转位手术，如果存在关节囊挛缩等应当全部松解，以免影响术后的功能恢复。
二、系统康复原则
手、腕部关节置换术后的康复是漫长而艰巨的过程，不仅要全面照顾，长期坚持，而且还要因人、因关节而异，因此康复中的每个阶段都应当有明确的康复目标。
（一）康复目标
1.住院期间康复目标 住院期间的康复主要分为两个阶段。术前阶段主要是对患者进行康复指导，熟悉手术及康复的过程，消除术前的恐惧及焦虑情绪，并进行初步的康复训练，为术后的康复训练奠定基础。术后阶段主要是应用各种手段消除疼痛、肿胀，逐渐恢复关节的活动度。注意住院期间术后康复训练中不能影响切口的愈合，避免出现影响切口愈合的动作。
2.出院后康复目标 出院后要在住院训练的基础上，继续维持和增强关节的活动范围，并逐渐增加肌肉力量及协调性训练，使人工关节逐渐适应日常工作和生活的需要。在手、腕部关节置换术后要终生保护，维持关节稳定。
（二）康复过程的原则与方法
1.康复原则 主要包括：全面康复训练和治疗、循序渐进、因人而异、避免影响切口愈合的动作。
2.康复方法和技术 主要包括：关节活动度训练、肌力训练、协调性训练，以及冷热疗、电疗、光疗等物理因子治疗等。
三、术后的住院康复(https://www.daowen.com)
手、腕关节置换术后应当重点保护重建或转位的肌肉和肌腱，因此术后早期康复的要点是教会患者怎样避免导致刀口张力增加的姿势。
术后患者一般首先到苏醒室，待患者完全清醒，各项生命指标及患肢的感觉和运动功能许可后转回病房。此时，患者会发现自己的手上有白色敷料包裹刀口，很多人还会有一根管子（引流管）连接到一个密闭的负压吸引装置中。患者应当注意不要将敷料打湿，如果血液浸透敷料，要及时告诉医生，等待处理。引流管一般会在3天内拔掉。抬高患肢以利于消肿。手、腕部关节置换后常需要配置两个支具，晚上用静态支具固定，维持手部关节的正常排列，白天用动态支具固定进行功能训练。
1.疼痛控制 疼痛的控制是人工关节术后早期康复的重要内容。此阶段的疼痛主要来源于手术刀口。这时医生常用镇痛泵、止痛针、口服止痛药物等方法缓解患者的疼痛。冷疗有明显的止痛效果，还兼有消肿作用。
2.关节活动度训练 在动态支具保护下，进行相应关节的屈伸活动。
3.肌肉力量训练 由于手、腕部的动力多来源于前臂，因此局部的肌力训练应当包括前臂肌群的肌力训练，训练过程中要保持肩、肘关节的稳定。术后早期应当尽早开始静力性收缩练习。由于手部关节置换术后康复是一个长期的过程，应当鼓励患者不要将手藏起来，要有恢复功能的信心。
4.全身功能训练 为预防便秘、肺部感染等并发症，深呼吸和咳嗽练习很重要。经鼻深吸气，然后由嘴深呼气。重复3次并咳嗽2次，可以辅助应用呼吸刺激器。呼吸训练要及早开始，这不仅可以预防坠积性肺炎等并发症，而且可以增强患者的体力，使患者加速体力恢复。一旦患者体力许可，应当开始进行下地训练。训练过程中，要循序渐进，避免出现体位性低血压，预防跌倒。
四、术后居家康复
出院后继续术后住院期间的训练内容，进行增加关节活动范围的练习。针对手术后组织粘连或肌肉痉挛而导致的关节功能障碍，进行肌肉力量训练。出院后需保持与医生的联系，在医生指导下改造居家环境，并重新适应居家环境。术后4～6周可以逐渐脱离支具进行训练。康复训练过程中要避免过量，如果训练后或第二天早晨醒来后有明显的肌肉酸痛，身体疲乏，一般是训练量较大所致，应适当减量。
1.日常生活中各种动作的要点 这时候虽然伤口已经拆线，许多活动已能自如完成，且已经能够逐渐恢复工作，但康复过程远远没有结束，必须按照要求进行随访，生活中还要对关节活动范围进行限制，要用颈腕吊带保护3个月。到8～10个月后对活动的限制才能逐渐解除。手、腕部的人工关节要终生保护，避免脱位和假体骨折。
2.出院后如果出现以下情况需及时就医 手术刀口发红、肿胀或渗出液体增加；发热高于38℃；刀口裂开；胳膊疼痛、瘙痒、麻木或发冷；胳膊发白或发青。
五、祖国医学的应用
主要可以进行八段锦中的攥拳怒目增气力训练（图67-1G）。在患者体能允许的情况下，采取传统健身功法的预备式，两掌变拳抱于腰侧，握拳时大拇指压在环指指根，拳眼向上，目视前方。随后左拳向前缓缓冲出，沉肩坠肘，力达拳面，怒目圆睁，目视左拳。随后臂内旋，左拳变掌虎口向下，展肩，目视前方。随后左臂外旋不停顿，肘关节微屈，同时左掌旋腕，向左缠绕，变掌心向上后握拳，同时大拇指压在环指指根，五指逐节用力抓握，目视前方。左拳屈肘回收至腰侧，拳眼向上，目视前方。该势一左一右为1次，可以明显提高患者腕、手各关节的力量和灵活性。
六、康复过程中的注意事项
1.肿胀 关节置换术后，胳膊、手的肿胀是正常现象。消肿最简单有效的方法是将胳膊抬至比心脏高的地方，保持45～60min，每天2次。如果正常睡觉并且白天将胳膊抬高，肿胀仍未消退，请及时请教医生。
2.坐 每次坐下休息，不要超过30min。站起来走一走，改变身体姿势。长途乘车旅行时，每30min停车一次，下车走动。这样可以防止血液瘀积，消除肿胀，且有助于降低关节的僵硬度。
3.走 走动时使用颈腕吊带保护，以防跌倒，直到医生允许不使用为止。经常在平地上走动。如果天气允许，可以到户外走动。下雨时，可到购物中心去。
4.睡 最好睡硬板床，不得使用水床，直到医生批准使用为止。
5.上下楼梯 手术后在家休养的最初几周，每天可在他人帮助下上下楼梯。上楼梯时，让朋友或家人站在身后保护，下楼梯时则站在身前保护。上下楼梯时要用健手抓紧楼梯扶手。
6.性生活 手、腕部关节置换后对性生活没有太大影响，避免局部过度受力，保护重建的软组织，软组织愈合后，可恢复任何舒适的性生活姿势。
7.驾车 一般要在手术后6周医生允许后才能驾车，如果还有疼痛现象则不能驾车。
8.游泳 游泳需要上肢承受较大的应力，在限制关节活动范围期间尽量避免游泳训练，待痊愈后，选择手、腕部关节运动范围较小的运动方式进行锻炼。
9.关节痊愈后的活动 保持身体运动，使肌肉和韧带保持支撑关节的力量。关节置换的目的是恢复患者的运动能力，但剧烈运动可能会损伤新关节。应避免可能导致关节承压过大或伤害关节的活动，如身体接触类体育运动。开始从事任何新活动之前，最好征求医生的意见。
10.预防感染 感染可能通过血液传染到关节，因此必须预防感染，发生感染后必须进行治疗。今后接受任何手术或牙齿治疗之前，需要服用抗生素。向相关医生说明自己接受了关节置换手术，其中包括牙医。建议每6个月看一次牙医，防止牙齿引起的感染。如果怀疑自己发生感染，应致电医生。