桡骨小头置换术康复
一、概述
桡骨小头（图7-1）为盘状，上面为桡骨小头凹，与肱骨小头构成肱桡关节，其周围镶有一层软骨，构成环状关节面，与尺骨的桡骨切迹对合，是前臂旋转活动的重要结构。桡骨小头骨折是关节内骨折，如果有移位，理应切开复位内固定，恢复解剖位置，早期活动，以恢复肘关节伸屈和前臂旋转功能。如果骨折粉碎无法复位和固定，只要有条件就应当行桡骨小头假体置换，维持桡骨长度，重建前臂旋转功能，因为切除桡骨小头会导致桡骨上移，尺骨小头相对过长，在腕关节尺侧发生撞击，会引起疼痛和无力。不过，桡骨小头置换仅适用于较年轻的患者，肱骨小头关节面损伤者也不适宜行桡骨小头假体置换，如果合并肘关节内侧不稳，还必须同时修复损伤的内侧副韧带。
1.手术目的 关节置换手术（图7-1）的主要目的是替代粉碎的桡骨小头，恢复桡骨长度，维持前臂的旋转功能，预防继发性的肘和腕关节疼痛和功能障碍。
2.常见病因 桡骨小头置换术主要用于桡骨小头粉碎性骨折。
3.适应证与禁忌证 桡骨小头置换术主要应用于MasonⅢ及Ⅳ型骨折，即桡骨小头粉碎性骨折或合并肘关节脱位，考虑不进行手术会遗留前臂旋转功能障碍及疼痛的患者。
图7-1 桡骨小头置换术
对于人工桡骨小头关节置换术，禁忌证不多，主要是局部或全身性的感染、极其严重的心肺等全身性疾病及神经营养不良性关节病。单纯肱骨小头软骨面损伤是人工桡骨小头置换术的禁忌证，严重骨质疏松、软组织覆盖和血供条件差、不能保持手术后的关节稳定和已不能主动运动患者是手术的相对禁忌证。
4.手术准备
（1）一般准备：桡骨小头置换术需要经过准备、手术及康复的过程，患者必须安排好工作及家务，有3～6个月不能从事正常的活动及工作。准备好住院费用，改善居家环境，以方便术后的日常生活，学会自己戴上或取下颈腕吊带。
（2）心理准备：医生、患者及其家属要充分沟通，使患者及其家属能清楚地了解手术的目的，了解术后的长期疗效并不意味着能完全恢复所有的动作；可以访问曾做过这种手术的患者，以增加患者对手术的认识和信心，以及对困难的估计和心理准备，以便配合治疗。
（3）术前检查：应进行严格的全身检查和相应的生化检查，以排除糖尿病、全身重要脏器疾患，有无身体其他部位的感染，如有感染，术前要彻底根治。
（4）术前1天准备：①洗澡，保持全身清洁，去掉义齿、首饰等。②手术前晚8时以后不吃任何东西。③要充分休息，调节好情绪，消除紧张心理，必要时使用镇静剂。④签署手术及假体植入知情同意书。⑤备皮、皮试等。
5.手术过程 手术过程一般持续0.5～1h，如果加上麻醉前准备、麻醉等准备过程及术后苏醒时间，一般需要数小时。手术过程中医生将取出破坏的软骨和部分正常骨，同时矫正畸形，然后植入金属或聚乙烯的假体，恢复桡骨小头的解剖形态。在桡骨小头置换术中应当特别重视软组织平衡，保护肘关节内外侧韧带。
二、系统康复原则
人工桡骨小头置换术后的康复是早期开始关节活动度训练，预防肘关节僵硬，且不能影响肘关节的稳定性。
（一）康复目标
1.住院期间康复目标 住院期间的康复主要分为两个阶段。术前阶段主要是对患者进行康复指导，熟悉手术及康复的过程，消除术前的恐惧及焦虑情绪，并进行初步的康复训练，为术后的康复训练奠定基础。术后阶段主要是应用各种手段消除疼痛、肿胀，在保护下早期开始肘关节活动范围的训练。
2.出院后的康复目标出院后要在住院期间训练的基础上，继续维持和加强肘关节的活动范围，并逐渐增加肌肉力量及协调性训练，使人工关节逐渐适应日常生活和工作的需要。
（二）康复过程的原则与方法
1.康复原则 主要包括：全面康复训练和治疗、循序渐进、因人而异，保护下肘关节活动度训练。
2.康复方法和技术主要包括：关节活动度训练、肌力训练、协调性训练，以及冷热疗、电疗、光疗等物理因子治疗等。
三、术后的住院康复
桡骨小头置换术后应当重点保护重建的韧带结构，维持肘关节的稳定，因此术后早期多将肘关节固定在石膏或支具中。康复的要点是保持肩关节及腕、手关节的活动度及肌力。
术后患者一般首先到苏醒室，待患者完全清醒，各项生命指标及患肢的感觉及运动功能许可后转回病房。此时，患者会发现自己肘部有白色敷料包裹刀口，许多时候还有一根管子（引流管）连接到一个密闭的负压吸引装置中。患者应当注意不要将敷料打湿，如果血液浸透敷料，要及时告诉医生等待处理。引流管一般会在3天内拔掉。此阶段可将肘关节石膏固定，悬吊在胸前或放在定制的支具内，一方面可以消肿，另一方面可防止过度活动导致意外的手术失败。(https://www.daowen.com)
1.疼痛控制 疼痛的控制是人工关节术后早期康复的重要内容。此阶段的疼痛主要来源于手术，刀口疼痛尤其明显。医生常用镇痛泵、止痛针、口服止痛药物等方法缓解患者的疼痛。冷疗有明显的止痛效果，还兼有消肿作用。适度运动，如拳泵（主动用力握拳动作）不仅可以缓解由于肌肉紧张所导致的疼痛，还有消肿作用。一般主动握拳10次为1组，清醒时1h1组即可。
2.关节活动度训练根据术中情况确定术后关节活动的范围，石膏或支具固定2～3周。美国特种外科医院推荐将肘关节固定在屈曲120°以上，前臂完全旋前体位（图7-2），使桡骨小头处在一个合适的位置。美国特种外科医院提供的关节活动度训练方案是平卧位，将患肢置于胸前上方，使上臂与躯干垂直，用健手握住患手手腕，向上推举进行肘关节30°以上范围的肘关节屈伸，并将肘关节轻微的旋转（图7-3）。
图7-2 美国特种外科医院推荐将肘关节固定在屈曲120°以上体位，前臂完全旋前
3.肌肉力量训练 肘关节周围的肌肉可以早期开始等长肌力训练。由于桡骨小头置换术后康复是一个长期的过程，因此不能因为肘关节而忽视了肩关节和腕、手关节的训练。临床上经常见到因为肘关节而引起肩关节疼痛的问题，因此康复过程中应当引起足够的认识。
4.全身功能训练 为预防便秘、肺部感染等并发症，深呼吸和咳嗽练习很重要。经鼻深吸气，然后由嘴深呼气。重复3次并咳嗽2次，可以辅助应用呼吸刺激器。呼吸训练要尽早开始，这不但可以预防坠积性肺炎等并发症，而且可以增强患者的体力，使患者尽快恢复健康。一旦患者体力许可，应开始进行下地训练。训练过程中，要循序渐进，避免出现体位性低血压，预防跌倒。
图7-3 平卧位，将患肢置于胸前上方，使上臂与躯干垂直，用健手握住患手手腕，向上推举进行肘关节30°以上范围的肘关节屈伸，并将肘关节轻微的旋转
四、术后居家康复
出院后继续术后住院期间的训练内容，逐渐脱离石膏或支具等限制因素，进行增加关节活动范围的练习。针对手术后组织粘连或肌肉痉挛而导致的关节功能障碍，进行肌肉力量训练。出院后仍保持与医生的联系，康复训练过程中要避免过量，如果训练后或第二天早晨醒来后有明显的肌肉酸痛，身体疲乏，一般是训练量较大所致，应当适当减量。
1.日常生活中各种动作的要点 这时候虽然伤口已经拆线，许多活动已能自如完成，且已经能够逐渐恢复工作，但康复过程远远没有结束，必须按照要求进行随访，生活中还要对关节活动范围进行限制，要用颈腕吊带保护3个月，以保证肘关节的稳定性。到8～10个月后对活动的限制才能逐渐解除。
2.出院后如果出现以下情况需及时就医 手术刀口发红、肿胀或渗出液体增加；发热高于38℃；刀口裂开；胳膊疼痛、瘙痒、麻木或发冷；胳膊发白或发青。
五、祖国医学的应用
主要是进行云手练习。云手是中国传统健身运动的基础动作之一，各家太极拳均称云手为“母式”。在患者体能允许的情况下，既可以采取站立姿势，也可以躺卧。整个正云手过程保持“上领下塌中间转”的身法。眼睛注视右前方，出手时“手领肘”，收手时“肘领手”，上下开合协调，既放松，内劲还要不丢不顶，呈阴阳相济状态。右正云手的动势是顺时针的轨迹，整个路线是斜向的外大内小的“鸭蛋状”。左侧与此相似，只是方向相反。正确的定步云手练习应该是神意专注，速度均匀，动势流畅，开合协调。双手在胸前划圈时，手臂三节和全身整体的合理运转是云手锻炼的真谛，类似康复中的PNF技术，在增加上肢肌肉力量的同时促进神经对整个上肢肌肉的协调支配。桡骨小头置换术软组织愈合后，可进行云手训练。
六、康复过程中的注意事项
1.肿胀 关节置换术后，胳膊、手的肿胀是正常现象。消肿最简单有效的方法是将胳膊抬至比心脏高的地方，保持45～60min，每天2次。如果正常睡觉、白天将胳膊抬高，但肿胀仍未消退，请及时请教医生。
2.坐 每次坐下休息，不要超过30min。站起来走一走，改变身体姿势。长途乘车旅行时，每30min停车一次，下车四处走动。这样可以防止血液瘀积，消除肿胀，且有助于降低关节的僵硬感。
3.走 走动时使用颈腕吊带保护，以防跌倒，直到医生允许不使用为止。经常在平地上走动。如果天气允许，可以到户外走动。下雨时，可到购物中心去。
4.睡 最好睡硬板床，不得使用水床，直到医生批准使用为止。
5.上下楼梯手术后在家休养的最初几周，每天可在家人帮助下，上下楼梯。上楼梯时，让朋友或家人站在身后保护，下楼梯时则站在身前保护。上下楼梯时要用健手抓紧楼梯扶手。
6.性生活桡骨小头置换后对性生活没有太大影响，但应避免肘部过度受力，保护重建的软组织，软组织愈合后，可恢复任何舒适的性生活姿势。
7.驾车一般要在手术后6周医生允许后才能驾车，如果还有疼痛现象则不能驾车。
8.游泳游泳时肘部需要承受较大的应力，另外，肘关节往往不能完全伸直，因此在限制关节活动范围期间尽量避免游泳训练，待痊愈后，选择对肘关节影响较小的运动方式。
9.关节痊愈后的活动保持身体运动，使肌肉和韧带保持支撑关节的力量。关节置换的目的是恢复患者的运动能力，但剧烈运动可能会损伤新关节。应避免可能导致关节承压过大或伤害关节的活动，如身体接触类体育运动。开始从事任何新运动之前，最好征求医生的意见。
10.预防感染感染可能通过血液传染到关节，因此必须预防感染，发生感染后必须进行治疗。今后接受任何手术或牙齿治疗之前，需要服用抗生素。向所有医生说明自己接受了关节置换手术，其中包括牙医。每6个月看一次牙医，防止牙齿引起的感染。如果认为自己发生感染，应致电医生。