锁骨骨折术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
1.锁骨骨折概况 锁骨骨折是人体常见骨折之一，居上肢带骨骨折的首位，占上肢骨折的17.02%，占全身骨折的5.98%。各年龄组均可发生，但多见于儿童及青壮年。
锁骨横贯于第一肋骨上方，是上肢与躯干之间的连接支柱，位置表浅，呈“～”形弯曲，易遭受暴力而发生骨折。从锁骨的横切面来看，内侧1/3呈三角形、中1/3与外1/3交界处则变为类椭圆形，而外1/3则又变为扁平状（图9-1），由于其解剖上的弯曲形态，以及不同部位横切面不同，在两个弯曲交接处形成应力上的弱点，同时该处无肌肉保护，故锁骨骨折多发生于中1/3及中外1/3交界处。
图9-1 锁骨外形及不同部位横切面形态
2.常见病因 间接暴力和直接暴力均可造成锁骨骨折，但多为间接暴力所致。间接暴力多见于跌倒或运动损伤，多为跌仆时手、肘着地，或肩外侧受到撞击，冲击力顺着关节传导至肩锁关节和胸锁关节，使弯曲的锁骨受到挤压而骨折，骨折类型多为横断或短斜形骨折（图9-2）。
图9-2 暴力作用方向与骨折的部位
直接暴力亦可从前方或上方作用于锁骨，常引起锁骨外1/3横断性或粉碎性骨折，若喙锁韧带和肩锁韧带保持完整，骨折块几乎无明显移位；如喙锁韧带断裂，又可导致锁骨近侧端向后上方移位，给治疗带来困难。粉碎性骨折的骨折块如向下移位，有压迫或刺伤锁骨下神经和血管的可能；如骨折块向上移位，有穿破皮肤形成开放性骨折的可能。
不同年龄可发生不同类型的骨折，新生儿和婴幼儿以青枝骨折多见，有的即使是横断骨折，但骨膜依然保持连续。
锁骨完全性骨折后，内侧骨折端因受胸锁乳突肌的牵拉而向后上方移位，外侧骨折端因肢体重力作用与胸大肌、胸小肌及肩胛下肌等的牵拉向前下方移位，加上上肢带肌的牵拉作用，向内侧造成重叠移位（图9-3）。
锁骨骨折一般按骨折部位分为外1/3、中1/3和内1/3骨折。中1/3锁骨骨折为多见，占锁骨骨折总数的75%～80%；锁骨外1/3骨折较为少见，占12%～15%；内1/3锁骨骨折最为少见，占5%～6%。
图9-3 锁骨中段骨折典型移位
3.非手术治疗概况 婴幼儿的无移位骨折或青枝骨折，均不需要手法整复，可给予适当外固定以限制活动。对于儿童或成人骨折有重叠移位或成角畸形者，则应予手法整复及固定。由于锁骨的血运丰富，骨折容易愈合，并且畸形愈合后一般对功能影响不明显，故能求得外观上无畸形、平复，不影响美观，功能恢复完善，即达到了治疗目的。
对儿童青枝骨折或不完全骨折及成人无移位骨折，不需手法整复，可用三角巾或腕颈带将患肢悬吊于胸前2～3周进行治疗。
对于有移位的横行或相对稳定型骨折，可以进行手法整复、“8”字固定带或锁骨固定带固定治疗。往往效果良好，延迟愈合及不愈合发生率较低。
4.手术治疗概况 手术适应证为：合并有神经、血管损伤者；开放性锁骨骨折；锁骨外1/3骨折移位严重者；锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折，形成浮动肩，需手术固定锁骨以稳定肩胛颈骨折者；锁骨粉碎性骨折，骨块间夹有软组织影响骨愈合，或有潜在顶破皮肤的危险不能闭合复位时；多发损伤，肢体需早期开始功能锻炼时；少数患者不愿接受畸形愈合的外形，要求切开复位内固定治疗；患者并发有神经系统或神经血管病变，如帕金森病等，不能长期忍受非手术制动时。
（1）闭合穿针内固定：患者取仰卧位，头旋向健侧。局部麻醉，常规消毒铺巾。在X线电视监视下，用两指捏住锁骨内侧段。在锁骨内侧段前面，使钢针穿过皮肤，并由锁骨内侧端骨隆起部穿入骨髓腔，手法整复骨折移位，使钢针穿过外侧段骨髓腔，尽量向外进针，使针前端穿过外侧段后面的皮质骨。针后端弯成直角，截除多余段，残端埋入皮下。在锁骨内侧3～4cm区域，其下方有重要神经、血管束，为穿针危险区。在X线电视监视下，自锁骨内侧端骨隆起处向外穿针能安全避过此危险区。
（2）切开复位内固定：患者仰卧位，患侧肩部垫高。用颈丛神经阻滞麻醉或局部麻醉。沿锁骨横行切口，长5cm左右，切开皮肤、皮下组织，暴露两侧骨折端及其他损伤部位，进行内固定或功能重建，常用的方法有以下几种：
1）钢针髓腔内固定：钢针先穿入外侧骨折端髓腔，向外钻穿肩峰，在肩峰后面穿出皮肤，整复骨折移位，再向内穿入内侧端髓腔，钻入2～ 3cm，直至穿透内侧段骨皮质，注意避免损伤锁骨下动静脉，钢针外端弯曲，截除多余段，针外端埋入皮下（图9-4）。
图9-4 锁骨骨折钢针内固定
2）螺钉内固定：适应于锁骨外侧段不稳定骨折。手术切开，暴露骨折和喙突基底后，在近侧骨折段和喙突之间用一螺钉呈垂直方向做内固定，以恢复两骨之间的联系。在锁骨内侧骨折段上面钻一个3.5mm的骨孔，用40～45mm长的螺钉穿过骨孔，旋入喙突基底，旋紧螺钉，直至骨折复位（图9-5）。
3）接骨板内固定：对于粉碎的锁骨中段骨折，也可采用钢板螺钉固定。可用小型动力加压钢板或小型重建钢板。钢板至少应有6～7孔，以保证固定效果，钢板最好置于锁骨上方。因手术创伤及感染概率大，骨不连发生率较高，需二次手术取内固定物，且手术瘢痕影响美观，故锁
图9-5 外侧段骨折锁骨和喙突间螺钉固定
骨中段骨折现已少用。锁骨外段不稳定骨折可由肩锁关节做钢丝张力带内固定或用小“T”形钢板内固定（图9-6）。
对于远端粉碎性骨折患者，可以行锁骨远端切除术。在保留喙锁韧带的情况下，将锁骨远端切除。
锁骨骨折采用手术治疗时，应注意减少创伤和骨膜的剥离。新鲜骨折应首选髓内针固定。采用髓内针固定时针尾必须折弯，以免髓内针移位。术后以三角巾或吊带保护6周。8～10周骨折初步愈合后，可拔除内固定。
图9-6 外侧段骨折用小“T”形接骨板内固定
二、系统康复原则
1.康复目标锁骨骨折康复目标主要是避免肩关节僵硬，促进骨折早期愈合和上肢功能恢复。
（1）住院期间的康复目标：维持骨折断端稳定，减少并发症发生。
（2）出院后的康复目标：促进骨折早期愈合和上肢功能恢复。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：在不影响骨折端稳定、骨折愈合的情况下逐渐行全身、肩部、上肢的功能锻炼。
（2）康复方法：主要康复功能锻炼方法有以下几种：①握拳练习；②屈伸肘关节；③肩部肌肉等长收缩功能锻炼；④后伸肩关节锻炼；⑤肩关节内收、外旋、前屈、后伸、外展、上举等肌肉等张功能锻炼。
三、术后早期住院康复
1.术后4天以内康复要点
（1）疼痛控制：一般锁骨骨折手法整复或手术后疼痛较轻，一般患者能够忍受，如果出现严重疼痛时，应给予非甾体类抗炎止痛药物，如尼美舒利、布洛芬、萘丁美酮胶囊、双氯芬酸钠缓释胶囊等，仍不能止痛者，可以选用镇痛泵或吗啡类止痛药物。
（2）手法整复固定后双侧腋窝应加棉垫适当保护，固定时松紧要适当，保持肩关节后伸，避免太紧出现腋神经及腋动静脉挤压。注意观察患肢的感觉循环情况，锁骨后下方为锁骨下动脉和静脉，邻近臂丛神经，而臂丛神经控制上肢的感觉和运动功能。
（3）治疗后卧床时应将患侧肩胛骨区垫高，不用枕头，保持双肩后伸位。
（4）固定早期，应进行手部、肘部功能锻炼，具体方法为握拳、屈伸肘关节，保持肩部后伸挺胸状态。
2.术后4天至2周出院
（1）卧床时继续将患侧肩胛骨区垫高，不用枕头，保持双肩后伸位。
（2）手法整复固定后双侧腋窝应加棉垫适当保护，固定时松紧要适当，保持肩关节后伸情况，避免太紧出现腋神经及腋窝动静脉挤压。
（3）固定早期，继续进行手部、肘部功能锻炼，具体方法为握拳、屈伸肘关节，保持肩部后伸挺胸状态。
（4）上肢保持后伸位，挺胸，可逐渐下床活动，恢复全身功能，增加心肺功能。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，这才有利于患者恢复日常活动和工作能力。(https://www.daowen.com)
（一）有氧运动训练
1.握拳锻炼 自整复固定后、手术后均可以进行手部握拳功能锻炼，逐渐增加锻炼强度（图9-7）。
2.前臂屈伸功能锻炼 2～6周时间在上臂下垂位行前臂屈伸锻炼，可以进行前臂肌肉等张及等长训练（图9-8）。
图9-7 握拳伸掌锻炼
图9-8 前臂屈伸功能锻炼
3.腕部功能锻炼 2～6周时间可以行腕部背伸、掌屈、左右摆掌功能锻炼（图9-9）。
图9-9 腕部背伸掌屈、左右摆掌功能锻炼
4.肩部功能锻炼 2～4周时间行三角肌、冈上肌外展等长收缩功能锻炼，行肩关节被动外展、屈曲运动（图9-10、图9-11），2～6周行肩部后伸、外旋等长功能锻炼，4～8周行肩部钟摆样活动锻炼，前屈、后伸等张功能锻炼（图9-12）。
图9-10 被动外展肩 关节功能锻炼
图9-11 肩关节被动屈伸功能锻炼
图9-12 肩关节前屈后伸、外展 内收、内旋外旋功能锻炼
图9-13 肩关节搭肩式功能锻炼
5.全身活动 在2周后逐渐进行，在减少锁骨运动的情况下，逐渐进行全身行走、慢跑等功能锻炼。
6.8～12周后 拍片证实骨折线模糊，断端明显骨痂形成后，可以逐渐加大肩关节活动范围。逐渐增加肩关节周围肌肉的抗阻力锻炼，可行肩关节搭肩式、爬墙式、扩胸式等功能锻练（图9-13、图9-14、图9-15）。
图9-14 肩关节爬墙式功能锻炼
图9-15 肩关节扩胸式功能锻炼
7.4～6周后 可以适当进行负重锻炼，单手负重不超过2kg。8～12周，负重可以逐渐增加，但要视上肢肌力恢复情况而定。
（二）关节功能维持
锁骨骨折后要按照腕关节、肘关节、肩关节顺序进行功能锻炼及功能的康复。
（1）固定2周内即可进行腕关节的功能训练，逐渐增加不负重活动范围，并达到正常活动范围（图9-9）。
（2）手术后2周开始行肘关节功能活动，4周达到正常活动范围，6周内肘关节力量性康复锻炼（图9-8）。
（3）治疗后2周开始肩关节周围肌肉对抗性等长收缩锻炼（图9-10、图9-11），4周开始肩关节小重量负重，并进行肩关节钟摆样活动，恢复前屈、后伸关节活动范围（图9-12），6周后进行内收外展功能锻炼，恢复内收外展活动范围（图9-12），8周后逐渐增加上举功能锻炼（图9-16），逐渐恢复肩胛带骨之间的协调活动。12周后逐渐达到肩关节正常活动范围。恢复肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、盂肱关节、肩胛胸壁关节等逐渐达到正常活动范围。
图9-16 肩关节上举功能锻炼
五、祖国医学的应用
1.骨折手法整复治疗
（1）膝顶复位法：患者坐凳上，挺胸抬头。双臂外展，双手叉腰。助手站于患者背后，一足踏在凳沿上，将膝部顶在患者背部两侧肩胛骨中间，双手握患者两肩外侧，向背后徐徐拔伸，使患者肩部后伸，以矫正骨折端重叠移位，并使骨折远端向后上方对接骨折近端。术者面对患者，以两手拇指、示指、中指分别捏住骨折近远端，用捺正手法矫正侧方移位。
（2）外侧牵引复位法：患者坐凳上，一助手立于其健侧，双手绕患侧腋下抱住其身。另一助手站于其患侧，双手握住患肢前臂，向后上方徐徐牵引拔伸。术者面对患者，两手拇指、示指、中指分别捏住骨折近远端，用捺正手法矫正侧方移位。
（3）仰卧复位法：适合于体质瘦弱或多发性骨折患者。患者仰卧位，在两肩胛之间（背部正中线）纵行垫一枕头。助手站于患者头侧，两手按压患者两肩部前方，使患者呈挺胸、耸肩状，以矫正重叠移位和成角。术者站在患侧，用两手拇指、示指、中指在骨折断端进行端提、捺正，使之复位。此法较安全稳妥，复位效果亦佳。
（4）穿腋复位法：患者坐凳上，术者站患侧背后，以右侧为例，术者右手臂抱绕右患肢上臂，穿过其腋下，手掌抵住患侧肩胛骨，利用杠杆作用，使肩部后伸，从而将骨折远端向外侧拔伸，矫正骨折重叠移位。术者左手拇指、示指、中指捏住骨折近端，向前下捺正，接合骨折远端。
2.外固定方法
（1）“8”字绷带固定法：患者坐位，两腋下各置棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方。横过背部，绕对侧腋下，经肩前上方，绕回背部至患侧腋下。包绕8～12层，包扎后，用三角巾悬吊患肢于胸前。
（2）双圈固定法：患者坐位，选择大小合适的纱布棉圈，分别套在患者的两肩上，胸前用布条平锁骨系于双圈上，然后在背后拉紧双圈，迫使两肩后伸，用布条分别在两圈的上下方系牢，最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫1～2个，加大肩外展，利用肩下垂之力，维持骨折对位。
（3）“T”形夹板固定法：用与双肩等宽的“T”形夹板，夹板前全部用棉花衬垫。在两肩胛之间置一厚棉垫，再放置“T”形夹板于背部，上方与两肩平齐，然后用绷带缠扎两肩胛及胸背，将夹板固定妥当。
固定后应注意：观察有无血管、神经压迫症状，如出现桡动脉搏动减弱、手麻、疼痛加剧，均说明固定过紧，应适当放松至解除症状为止；对有重叠移位的骨折，经整复固定4～6周，达到临床愈合后方可解除固定。
3.三期辨证中药应用 早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服药可选用活血止痛汤加减。若有咳喘、胸痛、痰中带血，肺络损伤，应加凉血止血、行气止咳药物，如仙鹤草、三七、枳壳、杏仁等；外敷双柏散或消肿止痛膏。中期宜接骨续筋，内服可选用续骨活血汤。中年以上患者，后期多气血虚弱，血不荣筋，肝肾亏损，故宜养血补气、壮骨舒筋，内服可选用六味地黄丸加减；外贴坚骨壮筋膏。对于婴幼儿骨折，因其骨折愈合迅速，一般不需服用药物。解除固定后可用骨科外洗方或海桐皮汤熏洗患肩，以舒筋活血、滑利关节。
六、康复过程中的注意事项
1.避免锁骨下动静脉、神经损伤 骨折复位过程中，根据骨折情况，避免向下用力过度，刺激或压迫锁骨下动静脉、神经。骨折断端划破血管，出现大出血时较难发现，周围组织疏松，渗血较多容易出现意外。
2.预防骨折断端再次错位 早期活动，可以减少周围肌肉粘连，上肢功能恢复较快，但是幅度过大可能造成复位后的骨折断端再次错位。因此，在康复锻炼过程中，避免肩关节过早内收、上抬，促进锁骨断端稳定。
3.骨折不愈合或延迟愈合 非手术治疗后锁骨断端不愈合率相对较低，仅为0.1%～0.8%。而手术治疗骨折不愈合率可高达3.7%。因此，不管是非手术治疗还是手术治疗，在维持断端一定应力情况下，应避免断端过度活动，断端过度活动是出现断端不愈合或延迟愈合的重要原因。手术时避免局部骨膜过度剥离，造成局部血供变差，影响愈合时间。
4.避免拔针或者断板 拔针或者断板多见于不当的大范围活动。在骨折临床愈合早期，钢针或钢板的固定力量是有限的。非正常范围的活动，可以造成钢针或钢板在断端附近应力集中，出现拔针、断针或断板事件的发生。
5.肩关节的僵硬 肩关节固定时间过长后，容易造成肩关节活动减少，出现肩部周围肌肉粘连，肩关节僵硬，活动受限。这是功能锻炼过晚造成的。
6.迟发性神经损伤 由于骨折时的情况，复位时手法粗暴，手术时断端剥离过度，断端碎骨清理不干净，骨折断端畸形愈合，均可造成断端骨痂生长过多，造成胸廓出口狭窄，压迫或刺激臂丛神经，出现一系列上肢症状。