肩部骨折及脱位术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
肩部是上肢与躯干的接合部，由胸骨上端、锁骨、肩胛骨和肱骨上端分别连接组成四个关节——喙锁关节、肩锁关节、肩关节和肩胛胸壁关节。
肩胛骨为一不规则扁平骨，贴附于胸壁后部。肩峰和锁骨外端构成肩锁关节，肩胛盂和肱骨头构成肩关节，又称肩肱关节。肩胛翼、喙突和肩胛冈则供肌肉附着。
肱骨上端为一大而圆的肱骨头。肱骨头与肱骨干的连接处稍细，名解剖颈，是关节囊的附着处。肱骨上端前方有两个骨性隆起，靠外上方者较大，是大结节。靠内下方者较小，是小结节，均为肌肉的附着点。大、小结节和肱骨干的交界处比较薄弱，肱骨上端骨折多发生于此处，故名外科颈。肱骨上端有三个骨骺，分别属于肱骨头和大、小结节。此三个骨骺在5岁左右融合成帽状，20岁左右与肱骨干融合。
肩锁关节由锁骨外端和肩峰关节面构成，其稳定性除依靠关节囊和肩锁韧带外，还由坚强的喙突和锁骨间的斜方韧带和锥状韧带（统称喙锁韧带）加强。正常肩锁关节约有20°的活动范围。
肩关节由肱骨头和肩胛盂的关节面构成。肩胛盂为一上窄下宽的长圆形凹面，向前下外方倾斜，盂面上覆盖着一层中心薄、边缘厚的透明软骨，其边缘由纤维软骨构成的盂唇所围绕。肩关节囊也比较松弛，其前方由喙肱韧带和盂肱韧带加强。正常肩关节有120°左右的活动范围。
肩胛骨和胸壁之间并无关节，仅有丰富的肌肉联系。但肩胛骨可通过胸锁关节和肩关节在胸壁上做旋转活动，其活动范围约等于上述两个关节活动度范围之和，为60°左右。由于肩胛骨在胸壁上的旋转运动，正常人上肢可上举到180°左右，肩关节融合后，患侧上肢仍有约60°的外展和前屈活动，通过练习和代偿，活动范围还可以加大到80°左右。
（二）肩部常见骨折及脱位概述
1.肱骨外科颈骨折 肱骨外科颈骨折较常见，多为间接暴力所引起。临床上可分为以下四种类型：
（1）稳定型骨折：由直接暴力引起，造成外科颈骨折，或合并大结节骨折。骨折线多为横行，无移位。骨折后暴力继续作用，使骨折端互相嵌插，短缩移位（图10-1）。
（2）外展型骨折：由于上肢外展，跌倒时掌心着地传达暴力引起。肱骨头内收，肱骨干外展。骨折端外侧多嵌插而内侧分离。有时远、近二骨折端重叠移位，肱骨干位于肱骨头的内侧，骨折端形成内成角畸形（图10-2）。
图10-1 稳定型骨折
图10-2 外展型骨折
（3）内收型骨折：与外展型骨折相反。亦因传达暴力引起。肱骨头外展，肱骨干内收，骨折端外侧分离而内侧嵌入或肱骨干移位于肱骨头外侧，骨折端形成外成角畸形（图10-3）。
（4）肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位，患肢在外展外旋位所受的暴力严重，除引起外展型骨折外，若暴力继续作用，就可能引起远端骨块插入肱骨头并向前下方移位（图10-4）。
图10-3 内收型骨折
图10-4 骨折合并脱位
2.肩胛骨骨折肩胛骨被许多肌肉包裹，故骨折少见。多由直接或间接暴力引起，多发生在肩胛体和肩胛颈。肩胛冈骨折移位甚少，治疗方法与肩胛体相同。
3.喙突骨折喙突骨折，可将肘关节屈曲至90°以上，肩关节内收位固定，以放松肱二头肌与喙肱肌，使分离的骨折块靠近。
4.肩峰骨折肩峰骨折无移位或移位不多时，用三角巾悬吊患肢1～2周即可。对远端骨折向上移位者，可用治疗肩锁关节脱位方法压迫固定。
5.肱骨大结节骨折可分为：①无移位的单纯大结节骨折。②有移位的单纯大结节骨折。③合并肩关节脱位的大结节骨折。④合并外科颈骨折的大结节骨折。
6.肱骨头骨骺分离肱骨头骨骺分离均为18岁以下患者，骨骺未闭合时传达暴力所致。较为少见，如果出现，可以选择手法复位，如果手法整复不上，可以选择切开复位内固定、切开复位钢针交叉固定等，一般不会对骨骺发育造成严重影响，如果骨骺坏死或肱骨头发育畸形，可以选择肱骨头切除术。
7.肱骨解剖颈骨折较为少见，患者多为老年人。跌倒时掌心着地，传达暴力所致。手法不易整复，且易发生无菌性坏死。可采用切开复位内固定或肱骨头切除术。
8.肩关节脱位 在临床上较为常见。因组成关节的肱骨头大，肩胛盂浅，关节囊和韧带薄弱松弛。因此，当上肢遭受外力作用时，肱骨头容易穿破关节囊而发生脱位。新鲜的外伤性肩关节脱位，按肱骨头与肩盂的关系，可分为前脱位、盂下脱位和后脱位三类。前脱位，又包括喙突下、锁骨下和胸腔内脱位。其中以喙突下脱位较常见。
肩关节脱位的病理改变主要为关节囊的破裂和肱骨头移位。关节囊的破裂多在关节盂的前下缘和下缘，少数在后缘。有时关节囊附着处撕裂，甚至纤维软骨唇或骨性盂缘一起撕脱。肱二头肌长头与关节囊密切相连，偶尔可由结节间沟滑至肱骨头的后侧，阻挡肱骨头复位。有些患者在脱位时，肱骨头后侧受到关节盂前缘的挤压或冲击而发生凹陷性骨折，甚至肱骨头后侧被冲击而脱落。肩关节脱位合并神经和血管损伤较少。腋神经或臂丛神经内侧束有时被肱骨牵拉或遭受肱骨头压迫，产生不同程度的神经功能障碍。
9.外伤性肩锁关节脱位 较为常见。可由直接暴力自上而下冲击肩峰或因间接暴力过度牵拉肩关节向下均能引起肩锁关节脱位。该关节的稳定靠肩锁和喙锁两条韧带维持。肩锁韧带断裂时，仅能引起半脱位，喙锁韧带断裂时则引起全脱位。
（三）肩部骨折及脱位常见治疗概况
1.外科颈骨折治疗方法 对无移位骨折，无需整复骨折。特别是老年人的嵌插型骨折，只用三角巾悬吊患肢，并加强功能锻炼即可。对有移位骨折应施行复位及固定治疗，特别是对青壮年患者应将骨折整复复位。对于手法复位不理想或不成功者，禁忌暴力刺激及反复整复，可应用切开复位内固定术。
（1）手法整复夹板固定：患者仰卧位或靠坐位，患肢放于适中位置，即肩关节外展90°、前屈30°～45°、外旋45°、肘关节屈曲90°左右。用2%利多卡因局部血肿内麻醉。一助手用宽布带穿过患侧腋下向上向健侧牵拉，另一助手持患肢腕关节上方顺势向远端牵拉。内收型骨折使患肢逐渐外展，术者站于患肢外方，两手持骨折端，用力推挤远折端向内向后，使之平复，并维持对位。外展型骨折使患肢内收、前屈，横过胸前，同时使之复位，复位后小夹板固定，夹板固定时间4～6周，骨折临床愈合后拆除。
（2）闭合穿针内固定：对肱骨上端严重移位骨折、粉碎性骨折或骨骺分离，闭合整复骨折不稳定者，可用克氏针经皮内固定。此法尤其适于老年人骨折。在透视下进行撬拨复位和内固定，复位前必须有最近的正侧位X线片，对复位方法、最有利的进针部位、撬拨方向等预先做好充分考虑再进行撬拨。进针方法有顺行插针法、倒行插针法、混合插针法。闭合穿针内固定手术后，常用上肢吊带固定3～4周：由肩外侧做克氏针经皮内固定术后，用上肢吊带固定3周，至手术后6周，做小切口，取出克氏针，加强主动活动锻炼；老年骨折患者在术后第2天开始主动锻炼。
（3）切开复位内固定：适用于骨折移位严重，骨折端不稳定，并有软组织嵌入其间，手法整复或外固定治疗失败者，或治疗时间较晚已不能用手法整复者。高位臂丛麻醉，患者仰卧位，患肩垫高；自肩锁关节前下方沿锁骨外1/3向内到三角肌和胸大肌之间，转向外下延伸，做弧形切口，长12～14cm，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，在肱三角肌和胸大肌之间分离，保护头静脉，将三角肌向外牵开，胸大肌向内牵开，即显露肱二头肌长头。清除局部血块，即可查清两骨折端的位置和肱骨头脱位位置，助手两手持续牵引患肢，协助术者进行肱骨头脱位或骨折端复位，用骨膜剥离器将骨折端复位，并将两骨折端互相抵紧，观察骨折端对位的稳定情况，可选用螺钉或接骨板内固定，检查清洗伤口，放置引流，逐层缝合伤口，术后将伤肢用外展架固定于外展60°～70°、前屈30°～45°。术后在患肢无痛苦的情况下，即开始患肢未固定部位的功能锻炼。1～2天后拔去引流管，10～14天拆除缝线，4～6周拆除外展架，摄片检查骨折愈合情况。
2.大结节骨折治疗方法 无移位的单纯大结节骨折，仅用三角巾悬吊患肢，1周后开始主动活动。有移位的单纯大结节骨折，先采用手法整复。患者仰卧，局麻后将患肩缓慢外展、外旋，直至透视下大结节骨折确已复位，然后用上肢外展支架固定。4～6周后除去外固定。如果手法不能整复，骨折块被拉至肩峰下时，应切开复位内固定。切开复位后，用螺钉、可吸收螺钉、钢丝等固定。术后用三角巾悬吊患肢，2周后练习活动。
3.肩关节脱位治疗方法
（1）手法复位固定：常采用手牵足蹬法。患者仰卧，术者站于患侧，双手握住患肢腕部，并用足底伸入患侧腋下，右肩用右足，左肩用左足。逐渐用力牵引患肢，使足起到反牵引和杠杆的支点作用，先做轻度外展、外旋，然后内收、内旋，此时肱骨头可自关节囊的破口滑入关节囊。复位后将上臂保持在内收、内旋位，肘屈曲至90°，上臂用绷带固定于胸壁。用腕颈带或三角巾将患肢悬吊上肢胸前3周。固定期间鼓励患者练习腕和手指活动。去固定后加强肩关节主动活动，以防肩关节周围粘连。
（2）切开复位内固定：新鲜性肩关节脱位有以下情况时可考虑切开复位：①合并神经血管压迫症状者。②肱二头肌长头向后滑脱阻碍手法整复者。③合并大结节撕脱骨折，骨折块卡在肱骨头与关节盂之间，影响关节复位者。④合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者。切开后根据情况，选择外展支架三角巾悬吊等固定方法进行外固定。固定上臂于外展外旋40°位。3周后去除外固定架，练习主动活动。
二、系统康复原则
1.康复的目标 康复目标主要有以下几条：保护肩部骨折脱位复位后位置；减轻局部疼痛及炎症反应；避免肩关节僵硬，逐渐增加肩关节的活动度；促进骨折早期愈合和脱位早日稳定；促进肩部肌肉力量及活动度的恢复；促进上肢功能恢复。
（1）住院期间的康复目标：①肩部骨折住院期间康复目标：维持骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症发生。②肩部脱位的康复目标：维持脱位的骨关节位置，减轻疼痛，减少肩周炎发生。
（2）出院后的康复目标：逐渐增加肩关节的活动度，避免再次骨折错位或再次脱位，促进骨折早期愈合，促进上肢功能恢复。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：在不影响骨折端稳定、骨折愈合的情况下逐渐行全身、肩部、上肢的功能锻炼。(https://www.daowen.com)
（2）康复方法：①握拳练习；②屈伸肘关节；③肩部肌肉等长收缩功能锻炼；④后伸肩关节锻炼；⑤肩关节内收、外旋、前屈、后伸、外展、上举等肌肉等张功能锻炼。
三、术后早期住院康复
1.术后4天以内康复要点
（1）疼痛控制：一般肩部骨折或脱位手法整复或手术后疼痛较明显，一般患者不能够忍受，可以给予非甾体类抗炎止痛药，不能止痛者，可以选用镇痛泵或吗啡类止痛药物。
（2）手法整复固定或手术后应用上肢悬吊带悬吊患肢，如果肩部肌肉力量较差、局部骨质疏松，应佩戴上肢外展支架（在医生指导下进行）。骨突处应加棉垫适当保护，固定时松紧要适当，避免太紧出现腋神经及腋动静脉挤压。注意观察患肢的感觉循环情况。
（3）固定3天内肩部主要为制动休息，避免局部出血。
（4）固定早期（3天至1周），应去除肩部悬吊带，进行手部、肘部功能锻炼，具体方法为握拳（图9-7）、屈伸肘关节（图10-7）等功能锻炼。若固定外展支架，在外展支架的保护下，逐渐开始进行肩部上抬及放下锻炼（图10-6），幅度不要过大，离开外展支架5cm以内进行锻炼；在外展支架的保护下适当进行前臂旋前旋后功能锻炼。
图10-5 前臂旋前旋后功能锻炼
图10-6 肩关节被动上举功能锻炼
2.术后1～2周出院
（1）卧床时继续保持患侧外展姿势，进行平卧位被动锻炼及主动锻炼，被动锻炼以外展肩关节（图9-10）、放下肩关节，屈伸肘关节（图10-7）锻炼（康复师指导下锻炼）。以被动锻炼为主，主动锻炼为辅。
（2）上肢悬吊或保持外展位情况下可逐渐下床活动，恢复全身功能，增加心肺功能。下床行走时避免肩部摆动。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，利于患者恢复日常活动和工作能力。
（一）有氧运动训练
1.握拳锻炼自肩部骨折及脱位手法整复固定后、手术后均可以进行手部握拳功能锻炼，逐渐增加锻炼强度（图9-7）。
图10-7 被动屈伸肘关节功能锻炼
2.前臂屈伸功能锻炼3～6周时间逐渐停止使用外展支架，主动性前臂屈伸锻炼，也可以进行前臂肌肉等张及等长训练（图9-8）。
3.腕部功能锻炼 3～6周时间可以行腕部背伸、掌屈、左右摆掌功能锻炼（图9-9）。
4.肩部功能锻炼3～6周时间逐渐停止使用外展支架，如果骨折较为严重，骨质疏松明显，肌肉韧带损伤较为严重时，稍延缓上肢外展支架的去除时间。2～4周时间行三角肌、冈上肌外展等长收缩功能锻炼，行肩关节被动外展、屈伸运动（图9-10、图9-11），在外固定架保护情况下适当加大上肢抬高及落下幅度，在4周后抬高患肢肩部未见明显疼痛时，可以去除外展支架进行外展上举被动锻炼（图10-6），在一定范围内行主动外展锻炼（图9-12）。3～6周行肩部后伸、前屈、内旋、外旋等张功能锻炼（图9-12），6～8周行肩部钟摆样活动锻炼。
5.全身活动 在2周后逐渐进行，逐渐进行全身行走、慢跑等功能锻炼。
6.4～6周后可以适当进行负重锻炼，单手负重不超过1kg。8～12周后，负重可以逐渐增加，但要视上肢肌力恢复情况而定。
7.6～12周后拍片证实骨折线模糊，断端明显骨痂形成后，可以逐渐加大肩关节活动范围。逐渐增加肩关节周围肌肉的抗阻力锻炼。
8.悬吊 肩关节脱位手法整复后1～2周悬吊上肢，可行肩关节各肌肉等长收缩的主动锻炼，平卧时可以行肩关节外展活动锻炼（图10-8）；3～6周去除悬吊带，开始进行肩部四周（内收外展、前屈后伸、内旋外旋、上举）活动锻炼（图9-12、图9-16），适当负重，重量在2kg以内；6周后可以行肩关节环转运动，逐渐增加负重力量。
图10-8 仰卧位肩并节活动功能锻炼
（二）关节功能维持
肩部骨折及脱位后要按照腕关节、肘关节、肩关节顺序进行功能锻炼及功能的康复。
（1）固定2周内即可进行腕关节的功能训练，逐渐增加不负重活动范围，并达到正常活动范围（图9-9）。
（2）手术后2周开始行肘关节功能活动，4周达到正常活动范围，6周内进行肘关节力量康复性锻炼（图9-8）。
（3）治疗后2周开始肩关节周围肌肉对抗性等长收缩锻炼（图9-10、图9-11），4周开始肩关节小重量负重，并进行内收外展、内旋外旋等功能锻炼，恢复前屈、后伸关节活动范围（图9-12）；6周后进行肩关节钟摆样活动，增大内收外展活动范围，并进行外展功能训练，避免肩关节粘连；8周后逐渐增加各方向功能锻炼范围（图9-12），逐渐恢复肩胛带骨之间的协调活动；12周后逐渐达到肩关节正常活动范围，恢复肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、盂肱关节、肩胛胸壁关节等正常活动范围。
五、祖国医学的应用
1.肩关节脱位手法整复固定治疗肩关节脱位多见前脱位，复位方法常用手牵足蹬法。具体操作方法：患者仰卧于床上，术者立于患侧，两手握住患者肢腕部，并用接近患者的一足抵于腋窝内，在肩外旋、稍外展位沿患肢纵轴方向用力缓缓拔伸，继而徐徐将患肢内收、内旋，利用足跟为支点的杠杆作用，将肱骨头挤入关节盂内，当有入臼声时复位即告成功（图10-9）。
图10-9 手牵足蹬法
前脱位复位后，可采用胸臂绷带固定法，在腋下和上臂内侧垫一薄棉垫，用绷带将上臂固定于胸壁，前臂用颈腕吊带或三角巾悬吊，屈肘90°，固定2～3周（图10-10）。
2.三期辨证中药应用三期分治同其他骨折。早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服药可选用活血止痛汤。若有咳喘、胸痛、痰中带血，肺络损伤，应加凉血止血、行气止咳药物，如仙鹤草、三七、枳壳、杏仁等；外敷双柏散或消肿止痛膏。水肿严重者可应用解毒饮、血肿解、仙复汤等药，中期宜接骨续筋，内服可选用续骨活血汤。中年以上患者，后期多气血虚弱，血不荣筋，肝肾亏损，故宜养血补气、壮骨舒筋，内服可选用六味地黄丸加减；外贴坚骨壮筋膏。对于婴幼儿骨折，因其骨折愈合迅速，一般不需服用药物。解除固定后可用苏木煎、伸筋汤或海桐皮汤熏洗患肩，以舒筋活血、滑利关节。
图10-10 胸臂绷带固定法
六、康复过程中的注意事项
1.避免腋动静脉、腋神经损伤骨折复位过程中，根据骨折情况，避免用力过度，刺激或压迫腋动静脉、腋神经。
2.预防骨折断端再次错位 早期活动，可以减少周围肌肉粘连，上肢功能恢复较快，但是幅度过大可能造成复位后的骨折断端再次错位或关节脱位。因此，在康复锻炼过程中，避免肩关节过早旋转、外展内收，活动范围应逐渐增大，维持骨折断端稳定。
3.肩关节的僵硬肩关节固定时间过长后，容易造成肩关节活动减少，出现肩部周围肌肉粘连，肌肉萎缩，后出现肩关节僵硬，活动受限，形成创伤性肩周炎。这是功能锻炼过晚造成的。