肘部骨折及脱位术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
肘部由肱骨下段（髁上2cm以内）、肘关节、尺桡骨上段共同组成。
肱骨内、外两髁稍前屈，并与肱骨干纵轴形成向前30°～50°的前倾角，骨折移位可使此角发生改变（图12-1）。肱骨滑车关节面略低于肱骨小头关节面，前臂伸直、完全旋后时，上臂与前臂纵轴成10°～15°外翻的携带角，骨折移位可使携带角改变而成肘内翻或肘外翻畸形（图12-2）。
图12-1 肱骨下端的前倾角
图12-2 肱骨下端的携带角
肱骨髁上部分处于松质骨与皮质骨交界处，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝间骨质较薄，承受载荷的能力较差，是应力集中区，是容易发生骨折的解剖学基础。
肘关节由肱骨下端和桡、尺骨上端构成。肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成肱尺关节；肱骨小头与桡骨关节凹构成肱桡关节；桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹构成桡尺近端关节。各关节面均覆盖一层关节软骨。上述三个关节共同包在一个关节囊内。
肘关节的关节囊上端附着于冠突窝、桡窝和鹰嘴窝的上缘，以及肱骨滑车内侧缘和肱骨小头外侧缘；下端附着于尺骨滑车切迹关节面的边缘、鹰嘴、冠突的边缘，以及桡骨环状韧带。关节囊的前、后壁薄而松弛，双侧有侧副韧带加强肘关节强度。此外，尚有桡骨环状韧带包绕桡骨头的环状关节面，将桡骨头紧紧束缚于尺骨桡切迹内。
肘窝内皮肤薄而柔软，浅筋膜疏松，肱二头肌腱是肘窝内的中心标志。主要内容物有内侧的肱动静脉及正中神经。肱动脉又分为桡、尺动脉；正中神经越过尺动脉前方，穿旋前圆肌两头之间进入前臂。在肱骨外上髁处，桡神经分为浅、深两支；肘关节内侧尺骨的尺神经沟内行走尺神经，尺神经发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，至三角肌止点以下转至臂后面，继而行至尺神经沟内；桡神经发自臂丛神经后束，自肱骨干桡神经沟下行，在肱骨髁上外侧绕行向下内方，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅、深两支，支配前臂伸肌及皮肤。
肘后区皮肤厚而松弛，移动度较大，浅筋膜不甚发达，在皮肤与尺骨鹰嘴之间常有鹰嘴皮下滑囊。重要的骨性标志为肘后三角，是指正常肘关节在屈肘呈直角时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴尖端，三点呈一等腰三角形，肘关节伸直时，三点呈一直线。当肘关节脱位或骨折时，上述正常关系即发生改变。
（二）肘部常见骨折及脱位概述
1.肱骨髁上骨折 在肘部骨折脱位中肱骨髁上骨折较为常见，多由于传达暴力所致。根据受伤机制不同，肱骨髁上骨折可分为伸直型和屈曲型两种。
（1）伸直型：此型约占95%，受伤机制为跌倒时手部着地，同时肘关节过伸及前臂旋前，地面的反作用力经前臂传导至肱骨下端，致肱骨髁上部骨折。骨折线方向由后上方至前下方斜行经过。骨折近端向前移位，远端向后移位（图12-3），并可表现为尺偏移位，或桡偏移位，或旋转移位。伸直型肱骨髁上骨折移位严重者，骨折近端常损伤肱前肌并对正中神经和肱动脉造成压迫和损伤。
图12-3 肱骨髁上骨折伸直型
图12-4 肱骨髁上屈曲型骨折
（2）屈曲型：约占5%，受伤机制系跌倒时肘关节处于屈曲位，肘后着地，外力自下向上，尺骨鹰嘴由后向前撞击肱骨髁部，使髁上部骨折。骨折线自前上方斜向后下方，骨折远侧段向前移位，近侧段向后移位（图12-4）。骨折远端还同时向内侧或外侧移位形成尺偏型骨折或桡偏型骨折。屈曲型肱骨髁上骨折合并血管神经损伤者较少。
若上述暴力较小，可发生青枝骨折或移位不大的裂纹骨折，或呈轻度伸直型、屈曲型骨折。
2.肱骨髁骨折 包括肱骨髁间骨折、单髁骨折等。髁间骨折较为少见，单髁骨折较为多见。
（1）肱骨髁间骨折：按照受伤机制和骨折移位可以将髁间骨折分为伸直型与屈曲型，也可按骨折线形态分为“T”形、“Y”形、“V”形。或按骨折移位程度分为：Ⅰ型，骨折无移位或轻微移位，关节面平整；Ⅱ型，骨折有移位，但无两髁旋转及分离，关节面基本平整；Ⅲ型，骨折内外髁均有旋转移位，关节面不平；Ⅳ型，肱骨髁部碎成3块以上，关节面严重破坏。
（2）肱骨外上髁骨折：肱骨外髁骨折多系间接暴力所致。如跌倒手撑地时桡骨头与肱骨外髁相互撞击及前臂伸肌的猛烈收缩和牵拉，造成肱骨外髁骨折和移位。由于肘关节在致伤瞬间所处的位置不同，骨折块移位的方向和大小有明显不同。移位的严重程度与外力和肌肉牵拉作用的关系也十分密切。
（3）肱骨内上髁骨折：直接或间接暴力均可致肱骨内上髁骨折，但多为间接暴力引起。当手部着地跌倒时前臂呈过度外展位，使肘部内侧受到外翻力，同时有前臂屈肌突然强烈的收缩，引起内上髁撕脱骨折。因受暴力不同，骨折片常向前下方移位。
3.肘关节脱位肘关节脱位发生率相对较少，单纯脱位不伴有骨折者更为少见。一般均伴有关节囊撕裂、韧带断裂、鹰嘴骨折、冠状突骨折等情况发生。
（1）后脱位：跌倒时肘关节伸直，前臂旋后位，手掌撑地，使肘关节过度后伸，鹰嘴突尖端从后侧急骤撞击肱骨下端的鹰嘴窝，使肘关节囊的前壁被撕裂，肱骨下端向前移位，尺骨鹰嘴向后上移位，桡骨头同时滑向后方，形成肘关节后脱位。
（2）前脱位：肘关节前脱位极少见。若肘关节屈曲位跌仆，肘尖着地，暴力由后向前，先发生尺骨鹰嘴骨折，暴力继续作用，可将尺桡骨上端推移至肱骨下端的前方，形成肘关节前脱位，多伴有尺骨鹰嘴骨折。
（3）侧后方脱位：在引起肘关节后脱位的同时，由于暴力作用不同，可沿尺侧或桡侧向上传达，出现肘内翻或肘外翻，引起肘关节的尺、桡侧副韧带撕脱或断裂，尺骨鹰嘴和桡骨头除向后移位外，还同时向尺侧或桡侧移位，形成后内侧或后外侧脱位。肘关节脱位时可合并关节周围组织损伤。
4.桡骨小头半脱位 多由于前臂受牵拉外力所致。例如，家长牵孩子走路时，在要跌倒的瞬间猛然用力向上拽其上臂；或上台阶时用力牵拉上臂；或给幼儿穿衣服时，用力猛拉其手；提幼儿双腕悬空摆动玩耍时。由于幼儿环状韧带松弛，其附着于桡骨颈骨膜处部分较薄弱，而出现桡骨小头脱位。此外，幼儿桡骨头发育不全，虽然头大于径，但头颈比明显小于成人，在活动不当时容易发生脱位。5岁以后发病少见。
5.桡骨头骨折多由间接暴力所致。跌倒时，肘关节伸直、肩关节外展、手部着地，使肘关节处于高强度的外翻位，导致桡骨头猛烈地撞击肱骨小头，引起桡骨头骨折。根据受伤机制和骨折形态的不同，目前仍多采用Mason分类法。Ⅰ型：无移位骨折；Ⅱ型：骨片移位，包括分离、压缩和成角；Ⅲ型：粉碎骨折；Ⅳ型：合并肘关节脱位。亦有人按骨折的程度轻重和形态分类：裂纹骨折、劈裂骨折、粉碎骨折、塌陷骨折、倾斜移位骨折。
（三）肘部骨折及脱位常见治疗概况
1.肱骨髁上骨折治疗方法对无移位骨折，无需整复骨折。特别是老年人的嵌插型骨折，只用石膏或夹板固定后三角巾悬吊患肢，并加强功能锻炼即可。对有移位骨折应施行手法复位及固定治疗，特别是对青壮年患者应使骨折整复满意，纠正尺偏或桡偏，保证肱骨下端的前倾角和携带角。对于手法复位不理想或不成功者，禁忌暴力刺激及反复整复，可应用切开复位穿针或钢板内固定术。
（1）手法整复夹板固定：患者仰卧，前臂置于中立位。两助手分别握住上臂和前臂在肘关节伸直位（伸直型）或屈曲位（屈曲型）沿着上肢的纵轴方向进行拔伸，即可矫正重叠短缩移位及成角移位。再根据旋转移位方向矫正旋转移位，术者相对横向挤压，矫正侧方移位。再矫正骨折远端前、后移位。复位后固定肘关节屈曲位（伸直型）或伸直位（屈曲型），前臂中立位，2周后调整为肘关节屈曲90°位。
（2）闭合穿针内固定：穿针固定操作在影像X线监视下进行，根据错位情况，先纠正骨折错位后给予穿针内固定。常用的穿针固定方法有经内外髁交叉固定、经外髁交叉固定、经髁间内外髁交叉固定。固定后给予石膏或夹板固定于肘关节屈曲90°前臂中立位。
（3）切开复位内固定：经手法复位失败者，或开放性骨折、有神经血管损伤者，可施行切开复位内固定。手术取外侧切口，暴露骨折端，将其复位，应用克氏针固定或异形钢板内固定，手术后上肢石膏功能位固定。
2.肱骨髁骨折 无移位的单纯的肱骨单髁骨折，仅用石膏固定三角巾悬吊患肢，有移位的单纯单髁骨折，先采用手法整复，整复后给予单髁穿针内固定，如果手法不能整复，骨折块被拉关节间隙时，应切开复位内固定。双髁骨折较为少见，如果出现双髁同时骨折，则先进行手法整复，不能够整复者，给予切开复位后，用螺钉、可吸收螺钉、穿针、钢板等方法固定。术后用石膏固定肘关节屈曲90°前臂中立位，用三角巾悬吊患肢。
3.肘关节脱位治疗方法
（1）手法复位固定：肘关节脱位后一般采用手法复位，复位后冠状突及鹰嘴骨折多数可以复位，复位后将患肢固定在肘关节屈曲90°前臂中立位，用三角巾悬吊患肢。
（2）切开复位内固定：新鲜脱位手法复位不成功，或陈旧性脱位无骨化性肌炎及明显骨质疏松者，可行切开复位内固定。若脱位时间长，关节软骨剥脱变性，关节僵直在非功能位，可行关节切除或成形术，条件许可者可行人工肘关节置换术。
4.桡骨小头半脱位治疗方法桡骨小头半脱位多发生在5岁以内儿童，5岁后环状韧带逐渐结实，桡骨头颈比逐渐增大，脱位的可能性逐渐降低。半脱位后屈伸旋转手法即可整复。复位可随即活动，不影响功能。如果出现习惯性半脱位，可以行悬吊带固定肘关节屈曲90°前臂中立位2周。
5.桡骨小头骨折治疗方法对于桡骨小头骨折应及时准确治疗，若治疗不当，后期可能影响前臂的旋转功能或引起创伤性关节炎。对于无移位骨折可以行石膏固定于屈肘位，有移位者手法整复，整复后固定，不能整复者可行切开复位内固定，损伤较为严重者，可以行桡骨小头切除术，或人工桡骨头置换术。术后固定上肢于屈肘前臂中立位。
二、系统康复原则
1.康复目标肘部骨折脱位的康复目标主要有以下几条：保护肘部骨折脱位复位后位置，减轻局部疼痛及炎症反应，避免肘关节僵硬、畸形，逐渐增加肘关节的活动度，促进骨折早期愈合、促进脱位早日稳定，促进肘部及上肢肌肉力量及活动度的恢复，促进上肢功能恢复。
（1）住院期间的康复目标：①肘部骨折住院期间康复目标：维持骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症发生。②肘部脱位的康复目标：维持脱位的骨关节位置，减轻疼痛。
（2）出院后的康复目标：肘部骨折脱位出院后康复目标：是逐渐增加肘关节的活动度，避免再次骨折错位或再次脱位，促进骨折早期愈合，促进肘关节及上肢功能恢复。
2.康复过程的原则与方法(https://www.daowen.com)
（1）康复原则：在不影响骨折断端稳定、骨折愈合的情况下逐渐行全身、肘部、上肢的功能锻炼。
（2）康复方法：①握拳练习。②屈伸肘关节。③肘部肌肉等长收缩功能锻炼。④后伸肩关节锻炼。⑤肩关节内收、外旋、前屈、后伸、外展、上举、环转等肌肉等张功能锻炼。
三、术后早期住院康复
1.术后4天以内康复要点
（1）疼痛控制：一般肘部骨折或脱位手法整复或手术后疼痛较明显，肘关节肿胀较为明显，一般患者不能够忍受，可以给予非甾体类抗炎止痛药；仍不能止痛者，可以选用镇痛泵或吗啡类止痛药物。
（2）固定3天内肘部主要为制动休息，避免局部出血。
（3）手法整复固定或手术后应用上肢悬吊带悬吊上肢。骨突处应加棉垫适当保护，固定时松紧要适当，避免太紧出现尺神经、桡神经挤压。注意观察患肢的肿胀及血循感觉情况。
（4）固定早期（3天后至1周），应去除肘部悬吊带，进行手部、肩部功能锻炼，具体方法为握拳、屈伸肩关节、外展肩关节等功能锻炼（图9-7、图9-12）。可以在康复医师指导下被动进行肩关节屈伸、内收外展、上举锻炼（图10-6、图9-10），锻炼过程中，应维持肘关节屈曲90°位及前臂功能位。
2.术后1～2周出院
（1）上肢继续保持悬吊固定，肩部进行平卧位被动锻炼及主动锻炼，被动锻炼以外展肩关节、放下肩关节，屈伸肩关节锻炼为主（图10-6、图9-10）；腕部、手部功能活动逐渐加强，可行腕关节掌屈背伸负重功能锻练（图12-5）。
图12-5 腕关节掌屈背伸负重功能锻炼
（2）肱骨髁上骨折手法整复固定后根据屈曲或伸直型骨折固定位置，2周后肘部骨折或脱位均固定在屈肘90°前臂中立或功能位。
（3）单髁骨折1～2周，可以去除外固定，在康复医师指导下行被动屈伸肘关节锻炼（图10-7），腕部及肩部功能锻炼同上（图12-5、图10-6、图9-10）。
（4）肱骨髁间骨折患者，2周内只能在康复医师指导下行肩部及腕手部功能锻炼（图9-7、图9-9、图9-12）。
（5）桡骨小头骨折、肘关节脱位患者，1～2周可以去除外固定，在康复医师指导下行被动屈伸肘关节锻炼（图10-7）。
（6）上肢悬吊情况下可逐渐下床活动，恢复全身功能，增加心肺功能。下床行走时避免肘部旋转摆动。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，有利于患者恢复日常活动和工作能力。
（一）有氧运动训练
1.手部锻炼自肘部骨折及脱位手法整复固定后、手术后均可以进行手部功能锻炼，主要锻炼方法有手部握拳、伸掌、五指外展内收功能锻炼（图9-7），逐渐增加锻炼强度。
2.腕部锻炼自肘部骨折及脱位手法整复固定后、手术后均可以进行腕部功能锻炼，主要锻炼方法有腕部掌屈、背伸、桡偏、尺偏功能锻炼（图9-9），3周后逐渐增加锻炼强度。
3.肩部功能锻炼2周后肘关节固定在屈肘90°前臂中立位。3～4周时间行三角肌、冈上肌外展等长收缩功能锻炼，行肩关节被动外展、屈伸运动（图9-10、图9-11），在康复医师指导下行肩关节的内收外展、前屈后伸被动功能锻炼（图9-12），肩部肌肉的等长及等张收缩功能锻炼。4～8周行肩部内旋、外旋等张功能锻炼及肩部钟摆样活动锻炼（图9-12）。
4.肘部功能锻炼在3～6周逐渐去除肘部外固定，患肢肘部未见明显疼痛时，可以进行被动屈肘锻炼。适当进行主动肘关节肌肉等长肌肉功能锻炼，6～8周后行前臂旋转功能锻炼（图10-5）。
5.全身活动 全身活动在1周后逐渐进行，逐渐进行全身行走、慢跑等功能锻炼。
6.肘关节活动6～12周后，拍片证实骨折线模糊，断端明显骨痂形成后，可以逐渐加大肘关节屈伸活动范围（图9-8）。逐渐增加肘关节周围肌肉的抗阻力锻炼。
7.负重锻炼 6～8周后，可以适当进行负重锻炼，单手负重不超过1kg。8～ 12周后，负重可以逐渐增加，但要看上肢肌力恢复情况。
（二）关节功能维持
（1）固定2周内即可进行腕及手部各关节的功能训练，逐渐增加不负重活动范围，并达到正常活动范围（图9-7、图9-9）。
（2）术后2周内开始行肩关节功能活动，6周达到正常活动范围，8周后开始肩关节力量康复性锻炼（图9-12）。
（3）治疗后3周开始逐渐去除肘关节外固定，适当进行被动肘关节屈曲活动（图10-7），4周后进行关节周围肌肉对抗性等长收缩锻炼，6周后进行肘关节屈伸功能训练（图9-8），增大屈伸活动范围，6～8周逐渐增加前臂旋转功能锻炼，8～12周后逐渐达到肘关节正常活动范围。
（4）8～12周后肘关节仍恢复不到正常范围者，可以进行肘关节伸直位牵引、负重锻炼，逐渐增加负重及牵拉力量，促进肘关节伸直及屈曲功能的完全恢复。
五、祖国医学的应用
1.肱骨髁上骨折手法整复夹板固定治疗患者仰卧，前臂置于中立位。两助手分别握住上臂和前臂在肘关节伸直位（伸直型）或屈曲位（屈曲型）沿患者上肢的纵轴方向进行拔伸，即可矫正重叠短缩移位及成角移位，再根据旋转移位方向矫正旋转移位，术者相对横向挤压，矫正侧方移位，再矫正骨折远端前、后移位。
肱骨髁上骨折复位后采用超肘夹板固定。夹板长度应上达三角肌水平，内、外侧夹板下超肘关节，前侧夹板下至肘横纹，后侧夹板至鹰嘴下。
夹板固定前应根据骨折类型放置固定垫。伸直型骨折，在骨折近端前侧放一平垫，骨折远端后侧放一梯形垫。兼有尺偏型的把一塔形垫放在外髁上方，另一梯形垫放在内髁部（图12-6）。兼有桡偏型的把一塔形垫放在内髁上方，另一梯形垫放在外髁部。屈曲型骨折，在骨折近端的后方放一个梯形垫，因骨折远端的前方有肱动脉和静脉及正中神经经过，故只能在小夹板的末端加一层厚棉花以代替前方的平垫（图12-7），内外侧固定垫的放置方法与伸直型骨折相同。
图12-6 肱骨髁上伸直型骨折夹板固定
图12-7 肱骨髁上屈曲型骨折夹板固定
2.三期辨证中药应用骨折初期肿胀、疼痛较甚，治宜活血祛瘀、消肿止痛，可内服和营止痛汤加减。肿胀严重，血运障碍者加三七、丹参；并重用祛瘀、利水、消肿药物，如茅根、泽兰之类。外敷跌打万花油或双柏散。如局部有水疱，可在刺破或穿刺抽液后，再外敷跌打万花油。中期宜和营生新、接骨续损，可内服续骨活血汤，合并神经损伤者应加补气活血、通经活络之品，如黄芪、地龙、威灵仙等。后期宜补气血、养肝肾、壮筋骨，可内服补肾壮筋汤。解除夹板固定后，用舒筋活络、通利关节的中药熏洗，可用骨科外洗一方或骨科外洗二方。
六、康复过程中的注意事项
1.避免肘动静脉、正中神经、尺神经、桡神经损伤 骨折整复、切开复位过程中，根据骨折情况，避免用力过度，刺激或压迫动静脉及神经。肘关节损伤并发神经损伤比较常见，发生率为5%～19%。大多数损伤为神经传导功能障碍或轴索中断，数日或数月内可自然恢复，神经断裂很少见。移位严重的骨折闭合复位有误伤神经血管的危险，或使原有神经损伤加重，恢复时间延长和因瘢痕增生而致失去自然恢复机会。因此，许多学者对合并神经损伤的肱骨髁上骨折主张切开复位治疗。
2.预防骨折断端再次错位 早期活动，可以减少周围肌肉粘连，上肢功能恢复较快，但是幅度过大可能造成复位后的骨折断端再次错位或关节脱位。因此，在康复锻炼过程中，避免肘关节过早主动屈曲、背伸、旋转功能锻炼，特别是肘关节脱位骨折时屈伸活动应延迟进行，肘关节周围骨折时可以缩短肘关节屈伸活动时间。活动范围应逐渐增大，维持骨折断端稳定。
3.筋膜间室综合征筋膜间室综合征常发生在损伤后24～48h，手法整复后要注意观察肢体血循感觉等情况，若出现前臂肿胀较为严重者，及时用药物控制，药物控制不良者，可行切开引流。
4.缺血性肌挛缩是严重的骨折晚期并发症，是筋膜间室综合征的严重后果，由于上肢的血液供应不足或包扎过紧超过一定时限，肢体肌群缺血而坏死，终致机化，形成瘢痕组织，逐渐挛缩而形成特有畸形。提高对本病的认识并予以正确处理是防止缺血性肌挛缩发生的关键。缺血性肌挛缩一旦发生则难以治疗，效果极差，常致严重残疾。典型的畸形是爪形手。因此早期即要预防本病的发生，使用外洗中药，促进肌肉功能的恢复。
5.肘关节继发畸形 多见肘内翻畸形，发生率高。发生的原因有如下几种：①骨折时损伤了肘部骨骺，生长不平衡，认为是外髁生长速度增加、内髁生长减缓而产生畸形。②损伤后尺偏移位倾向存在。③骨折的远端产生内倾内旋运动而导致肘内翻的发生；肘内翻畸形以尺偏移位者发生率高，多发生在骨折后3个月内。因此，治疗肘部损伤时力争一次复位成功，注意保持两骨折端内外侧骨皮质的完整；伸直尺偏型骨折应固定在前臂充分旋后和外展屈肘位；消除不利复位因素；必要时应穿针、钢板切开内固定。