肱骨干骨折术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
肱骨为一长管状骨，肱骨干是指肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm之间的一段。上段轻度向前、外侧突出，横切面为圆形；中下段为肱骨干较细的部位，横切面为三角形，两段连接处为应力集中区，也是应力线转折区，骨皮质最坚密，弹性较小，为骨折好发部位。桡神经由腋丛后束发出，经肱骨上、中段内后侧，转至肱骨下段外侧，经桡神经沟，在肱骨中下1/3段，桡神经与肱骨干相接触，与肱深动脉并行，故该处骨折易发生桡神经损伤。
（二）肱骨干骨折概述
肱骨干骨折俗称上臂骨骨折。好发于肱骨干的中下部，上部少见。约占全身骨折的1.31%，可发生于任何年龄，但多见于成年人。
肱骨干骨折可由于间接暴力、直接暴力造成。直接暴力如打击、挤轧，多致中段或中上段骨折，且多为横形骨折或粉碎性骨折。间接暴力则多因跌倒时，以手按地或肘部着地，外力向上传导，造成中下段骨折；或因肌肉强力收缩的牵拉外力，如投掷或球类运动的投掷骨折、掰手腕等所致的骨折，多为斜形或螺旋形骨折。
骨折后，因骨折的部位不同和受肌肉牵拉力的影响，骨折端会发生不同的移位。发生在胸大肌止点以上，多为横断形骨折，远折端由于胸大肌、背阔肌的牵拉而向内移位（图11-1）。如骨折发生在胸大肌止点以下、三角肌止点以上，近折端受胸大肌的牵拉而向内移位，远折端受三角肌的牵拉和肱二头肌及肱三头肌的收缩影响而向外、向上重叠移位，骨折亦多为横断形（图11-2）。如骨折发生在三角肌止点以下，则近折端受三角肌的牵拉而外展，远折端因肱二头肌与肱三头肌的收缩作用而向上、向内重叠移位（图11-3）。如发生在下段，因肱二头肌、肱三头肌的收缩力线偏于肱骨中轴线的内侧，故折端多向外突起成角移位（图11-4）。
图11-1 胸大肌止点以上骨折
图11-2 胸大肌与三角肌止点间骨折
图11-3 三角肌止点以下骨折
图11-4 肱骨干下1/3骨折的成角移位
（三）肱骨干骨折常见治疗概况
无移位的肱骨干骨折可以选用夹板固定治疗。
有移位的肱骨干骨折宜及时行手法整复和夹板固定。整复时，手法宜轻柔，切勿粗暴，力争一次整复成功。若过度牵引、反复多次整复或患者体质虚弱，肌力较弱，再因上肢重量的悬垂作用，对于横断骨折和粉碎性骨折患者，在固定期间骨折断端可逐渐发生分离移位。由于骨折远端的下垂作用，可能造成骨折断端分离的加重，如处理不及时或不恰当，可致骨折迟缓愈合或不愈合，若出现此类情况时，可以选择手术切开复位内固定等方法治疗。
1.闭合穿针内固定 其适应证为斜形、螺旋形、蝶形等不稳定骨折手法整复失败者。在臂丛神经阻滞麻醉下进行手术操作，对肱骨中、上段骨折可经折端穿针固定或经大结节穿针固定。对肱骨下段骨折可经鹰嘴窝穿针固定。固定后，可将针尾0.5cm处弯曲成90°埋于皮下。无菌包扎后，外附石膏或夹板固定，屈肘于功能位，上肢悬吊带固定于胸前。
2.切开复位内固定 适应证为闭合性骨折，骨折较为严重；开放性骨折；软组织嵌入骨折断端之间，合并神经血管损伤等情况。选择臂丛神经阻滞麻醉，上臂前外侧行弧形切口，切口以肱骨干骨折处为中心，根据钢板长度上下延长。切开皮肤、皮下组织，于肱二头肌外缘与肱桡肌之间游离桡神经，并予以保护。沿肱桡肌外缘切开肌膜，将肱桡肌向内侧牵引，显露骨干，并做骨膜下游离显露骨折端，复位后钢板固定。
如果出现肱骨多段骨折，钢板固定较难时，选择髓内针内固定，选择的髓内针不宜过粗过长（以超过骨折端10cm为宜），因肱骨下1/3细而扁和上臂肌力不太强，髓内针过粗过长易造成骨折或将折端撑开而影响愈合。如有神经损伤或血管损伤，缝合伤口前须先给予处理。如系陈旧性骨折，可采用自体松质骨在骨折端周围植骨。
二、系统康复原则
1.康复目标主要有以下几条：保护肱骨干骨折手法复位或手术复位后的位置，减轻局部疼痛及炎症反应，避免断端分离，促进骨折早期愈合、促进脱位早日稳定，避免肩关节及肘关节僵硬，促进肩部肌肉力量及活动度的恢复，促进上肢功能恢复。
（1）住院期间的康复目标：维持骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症的发生。
（2）出院后的康复目标：逐渐增加肩关节及肘关节的活动度，避免再次骨折错位或再次脱位，避免骨折断端分离，促进骨折早期愈合，促进上肢功能恢复，避免肩周炎的发生。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：在不影响骨折端稳定、骨折愈合的情况下逐渐行全身、肩部、上肢的功能锻炼。
（2）康复方法：主要有以下几种：①握拳练习；②屈伸肘关节；③肩部肌肉等长收缩功能锻炼；④肩关节六方向（内收、外旋、前屈、后伸、外展、上举、下垂）肌肉等张功能锻炼。
三、术后早期住院康复
1.术后4天以内康复要点
（1）疼痛控制：一般肱骨干手法整复或手术后疼痛较轻，一般患者可以忍受，适当给予非甾体类抗炎止痛药，如布洛芬、萘丁美酮胶囊、双氯芬酸钠缓释胶囊等，也可给予静脉滴注消炎止痛药。
（2）手法整复固定或手术后应用上肢悬吊带悬吊上肢，避免早期上肢下垂引起的断端分离。如果上臂肌肉力量较差、骨折断端粉碎性骨折可佩戴上肢外展支架。(https://www.daowen.com)
（3）固定3天内患肢以制动休息为主，肩部可以配合肌肉收缩功能锻炼。
（4）固定早期（3天至1周），可以进行手腕部功能锻炼，具体方法为握拳，腕关节屈伸、侧偏等功能锻炼（图9-9）。若配合外展支架固定，在外展支架的保护下，逐渐开始进行肩部上抬及放下锻炼，幅度不要过大，离开外展支架5cm以内为宜；在外展支架的保护下适当进行肘关节屈伸锻炼。
（5）选用专用上肢悬吊带固定时将患肢屈肘90°，前臂中立位，将支撑带套在前臂及上臂，再用悬吊带固定上肢，并在前臂与胸前之间加衬垫，避免上臂过度内旋。
（6）选用小夹板固定时，应及时检查夹板松紧程度，避免影响上肢的血液循环，避免骨突处出现压疮。
（7）此型骨折复位要求较低，但要注意矫正成角畸形和旋转移位，灵活选择压力垫。因此早期康复时要避免旋转上臂，避免造成远折端分离、折端成角畸形等情况发生。
2.术后1～2周至出院
（1）站立位可以行手部、腕部、肩部（图9-7、图9-9、图10-6）肌肉收缩功能锻炼，平卧位可以在康复师指导下行肩部被动外展活动锻炼（图9-10），主动进行肌肉收缩等长锻炼（图10-6、图9-10），以被动锻炼为主，主动锻炼为辅。
（2）上肢悬吊或保持外展位情况下可逐渐下床活动，恢复全身功能，增加心肺功能。下床行走时避免肩部摆动、上臂旋转及上臂肌肉强烈收缩。
（3）定期检查，及时调整，避免畸形的发生。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，促进骨折断端生长，利于患者恢复日常活动和工作能力。
（一）有氧运动训练
1.握拳锻炼肱骨干骨折手法整复固定、手术后均可以进行手部握拳功能锻炼，逐渐增加锻炼强度（图9-7）。
2.腕部功能锻炼肱骨干骨折手法整复固定、手术后均可以行腕部背伸、掌屈、左右摆掌功能锻炼（图9-9）。
3.前臂屈伸功能锻炼手法整复固定后3～6周时间可以被动活动肘关节，前臂及上臂主动性肌肉等长收缩功能锻炼。使用外展支架者，可以在4周后逐渐降低外展支架高度。
4.肩部功能锻炼 手术切口内固定者可以在4周后停止使用外展支架，手法整复者4～6周时间逐渐停止使用外展支架，如果出现断端分离、骨折较为严重时，稍延缓上肢外展支架的去除时间。2～4周时间行三角肌、冈上肌外展等长收缩功能锻炼，行肩关节被动外展、屈伸运动（图9-10、图9-11），在外固定架保护情况下适当加大上肢抬高及落下幅度，在一定范围内行主动外展锻炼。3～6周行肩部后伸、前屈、外展等张功能锻炼（图9-12），6～8周后骨折断端明显骨痂生产后可以进行内旋外旋、上举、内收等主动和被动活动锻炼（图9-12、图9-16）；8周后行肩部钟摆样活动锻炼。
5.全身活动 在2周后逐渐进行全身行走等功能锻炼。
6.加大肩关节活动 8～12周后，拍片证实骨折线模糊，断端明显骨痂形成后，可以逐渐加大肩关节活动范围。逐渐增加肩关节、肘关节周围肌肉的抗阻力锻炼。
7.负重锻炼 8周前避免上肢负重，8周后，断端明显骨痂形成后，可以适当进行负重锻炼，单手负重不超过1kg。逐渐增加负重力量，若出现断端分离等情况，如断端骨折线清晰，则延迟锻炼及负重时间。
（二）关节功能维持
肱骨干骨折后要首先恢复手部、腕部关节功能，肘关节及肩关节功能恢复时间应在4～6周后进行。
（1）固定2周内即可进行腕关节的功能训练，逐渐增加不负重活动范围，并达到正常活动范围（图9-9）。
（2）手术后4～6周开始行肘关节功能活动（图10-7），8周达到正常活动范围，12周内开始进行肘关节力量康复性锻炼。
（3）治疗后4～6周开始肩关节周围肌肉对抗性等长收缩锻炼，6周开始进行前屈、后伸等功能锻炼（图9-12），恢复前屈、后伸关节活动范围，8周后进行内旋外旋、上举、内收外展等主、被动活动锻炼（图9-12）；逐渐增加肩关节钟摆样活动，恢复肩关节活动范围，避免肩关节粘连，12周后逐渐增加肩关节各方向功能锻炼范围，并逐渐达到正常活动范围，并逐渐开始进行负重性、力量恢复性锻炼。
五、祖国医学的应用
1.肱骨干骨折手法整复固定治疗 采用牵拉推挤提按复位法。骨折部位不同，操作步骤及要点稍有差异。主要是由于胸大肌止点及三角肌止点的不同，引起骨折断端不同移位，使复位时用力方向不同。如胸大肌止点以下三角肌止点以上的骨折，操作方法：患者仰卧，一助手固定肩部，一助手持患肢腕关节上方，向远端牵拉；术者站于患侧，背向患者头部，以两手拇指推远折端向内，其他四指拉近折端向外。先矫正侧方移位，再以提按法矫正前后移位使其平复。根据骨折断端旋转情况，适当加用旋转力量。如果有分离移位者可以适当给予抱挤手法，使之归纳。
肱骨干骨折经手法复位后，必须用夹板加压垫妥善固定，以利骨折修复愈合。前、后、内、外侧共4块夹板，其长度视骨折部位而定；上1/3骨折要超肩关节，下1/3骨折要超肘关节，中1/3骨折则不超过上、下关节。固定后肘关节屈曲90°。用上肢悬吊带或三角巾将前臂置于中立位，患肢悬吊于胸前，用以防止因伤肢悬垂而致骨折断端分离移位。固定过程中如果仍遗留部分成角等畸形，适当应用加垫方法修正，避免出现畸形愈合。
2.三期辨证中药应用按骨折三期辨证用药。同肩部骨折脱位三期辨证用药。由于此部位常出现骨折迟缓愈合或不愈合，在此骨折中后期加强固定的情况下，应重用接骨续损药，如土鳖虫、自然铜、骨碎补、狗脊等。
六、康复过程中的注意事项
1.避免桡神经损伤骨折及复位过程中，均可能造成桡神经损伤情况发生，在复位过程中避免用力过度，复位后加压包扎时，固定后均应严密观察桡神经功能情况，及时调整处理。如果出现神经损伤，早期手术时探查，术后损伤，应观察3个月，3个月后神经恢复较差，应进一步手术探查并处理。
2.预防骨折延迟愈合或不愈合 骨折常发生在中下段肱骨干骨折。其重要原因为肱骨干滋养动脉的损伤、肱骨断端分离、手法整复暴力粗糙、断端软组织嵌入、手术不恰当、剥离过度等情况。因此应在治疗过程中及时观察。