前臂骨折术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
前臂骨由尺骨及桡骨组成。尺骨上段较粗，呈三棱柱形，而下段细呈圆柱形；桡骨相反，上端细而下端粗大，桡骨体呈三棱柱形。尺桡骨之间形成2个关节，上尺桡关节由桡骨头环状关节面和尺骨桡切迹构成，桡骨头被附着在尺骨切迹前后缘的环状韧带所约束；下尺桡关节由尺桡骨远端形成，尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连。尺、桡骨之间的宽度不同，最宽处为1.5～2.0cm，前臂处于中立位时骨间膜最紧张，处于旋转位时较松弛，骨间膜的纤维方向是由尺侧下方斜向桡侧上方。
因此，前臂骨折时，多伴有骨间膜的损伤。损伤过程中，前臂的位置不同，骨间膜紧张的区域不同，导致生物力线的改变，应力集中区发生改变，出现不同的损伤类型。
（二）前臂骨折概述
前臂骨折系指前臂尺桡骨的骨折。常见的骨折类型有单一尺桡骨干骨折、孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折等。
1.单一尺桡骨干骨折包括桡骨干骨折和尺骨干骨折。单一骨干骨折后，由于有另外一块骨支撑，多移位不明显，但是根据损伤的程度及前臂的不恰当活动，肌肉收缩也会造成不同的错位畸形。
2.孟氏骨折 尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位又称为孟氏（Monteggia）骨折，是指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、桡尺近侧关节脱位，而肱尺关节没有脱位的联合损伤，约占全身骨折的1.7%。后来许多学者对这种损伤做了进一步观察和机制研究，使该损伤概念的范围逐渐扩大，将桡骨头各方向的脱位合并不同水平的尺骨骨折、尺桡骨双骨折都列入在内。根据尺骨骨折成角与桡骨小头移位情况，将本病分为伸直型、屈曲型、内收型和特殊型四种类型。
（1）伸直型（Ⅰ型）：跌倒时，手掌先着地，肘关节处于伸展位或过伸、前臂旋后位，传达暴力由肱骨向下传导，地面反作用力通过掌心、尺桡骨传向上前方，先造成尺骨斜形骨折，继而迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带，向前外方脱出，骨折断端随之向掌侧及桡侧成角。在成人，外力直接打击尺骨背侧，亦可造成此型骨折，为横断或粉碎性骨折（图13-1）。
图13-1 孟氏骨折Ⅰ型
图13-2 孟氏骨折Ⅱ型
（2）屈曲型（Ⅱ型）：受伤时前臂处于旋前位置，传达暴力由肱骨向下传导，造成尺骨近端横断或短斜形骨折，并向背侧、桡侧成角，桡骨头向后外方滑脱（图13-2）。
（3）内收型（Ⅲ型）：受伤时，肘关节处于伸直位，前臂旋前，由于上下外力传导到肘部，造成尺骨冠状突下方劈裂、折皱，骨折端移位不明显，桡骨头向外侧脱出（图13-3）。
（4）特殊型（Ⅳ型）：在较大暴力作用的结果下，先造成尺桡骨双骨折后，暴力继续作用，迫使桡骨头脱位（图13-4）。
图13-3 孟氏骨折Ⅲ型
图13-4 孟氏骨折Ⅳ型
3.盖氏骨折 盖氏骨折是指桡骨中下1/3骨折，合并下尺桡关节脱位，有人认为此种损伤较孟氏骨折更为多见，其发生率约高于后者6倍。
4.尺桡骨双骨折 肢体遭受直接、传达或扭转暴力均可造成前臂尺桡骨双骨折。直接暴露多造成同一水平面骨折，传达暴力造成的骨折面不在同一水平，桡骨骨折面往往高于尺骨，旋转暴力尺骨骨折面往往高于桡骨。此型多发生在尺桡骨中1/3和下1/3部，由于外力的作用，以及伸、屈、旋前、旋后肌及骨间膜的牵拉作用，两骨折端可发生重叠、成角、旋转和侧方移位4种畸形。
（三）前臂骨折常见治疗概况
无移位的前臂骨折可以选用夹板固定治疗。有移位的前臂骨折宜及时行手法整复和夹板固定。整复时，手法宜轻柔，切勿粗暴，力争一次整复成功。若过度牵引、反复多次整复或患者体质虚弱，都可能造成骨折断端发生移位。
若出现开放性骨折、合并血管神经损伤、粉碎性骨折、尺桡骨双骨折错位明显、多次手法复位不成功等情况时，可以选择手术切开复位内固定等方法治疗。
1.闭合穿针内固定 其适应证为斜形、螺旋形、蝶形等不稳定骨折手法整复失败者。在X线透视及无菌操作下行桡骨、尺骨或双骨折手法整复后，复位上下尺桡关节，助手维持桡尺骨良好位置，术者用细骨圆针自鹰嘴处穿入尺骨髓腔内，桡骨从桡骨茎突处进针，穿过断端5～10cm，针尾留于皮外1～2cm，覆盖无菌纱布。外用石膏或夹板固定，屈肘于中立位，上肢悬吊带固定于胸前。
2.切开复位内固定如果出现以下情况，也可以行切开钢板内固定，如手法复位失败者，开放性损伤，软组织损伤严重，多发骨折，多段骨折，不稳定型骨折，不能维持骨折端的良好对位者，对位不良的陈旧性骨折，合并神经、血管、肌腱损伤者。术后用上肢石膏托将肘关节和前臂固定于功能位。前臂双骨折容易出现骨折延迟愈合或者不愈合，因此一般要保留石膏或夹板固定8～12周以后视骨折愈合情况拆除。
二、系统康复原则
1.康复目标 主要包括保护前臂骨折手法复位或手术复位后的位置，减轻局部疼痛及炎症反应，避免前臂筋膜间室综合征，促进骨折早期愈合，避免肩关节及肘关节僵硬，促进肩部肌肉力量及活动度的恢复，促进上肢功能恢复。
（1）住院期间的康复目标：维持骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症发生。
（2）出院后的康复目标：逐渐增加肩关节及肘关节的活动度，避免再次骨折错位或再次脱位，避免骨折断端移位，促进骨折早期愈合，促进上肢功能恢复。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：在不影响骨折端稳定、骨折愈合的情况下逐渐行全身、肩部、上肢的功能锻炼。
（2）康复方法包括：①握拳、摆掌练习。②屈伸肘关节。③肩关节六方向（内收、外旋、前屈、后伸、外展、上举下垂）肌肉等长功能锻炼。④肩部肌肉等张收缩功能锻炼。⑤肘关节屈伸活动功能锻炼。⑥前臂旋转活动锻炼。
三、术后早期住院康复
1.术后1周以内康复要点
（1）疼痛控制：一般前臂手法整复或手术后疼痛较轻，一般患者可以忍受，适当给予非甾体类抗炎止痛药，也可给予静脉消炎止痛类药。必要时行吗啡类止痛药。(https://www.daowen.com)
（2）肿胀控制：前臂骨折后常出现筋膜间室综合征，因此，手法复位后、手术后根据损伤情况和上肢肿胀情况，应用消肿止痛类中西药。
（3）手法整复固定或手术后应用悬吊带悬吊患肢，避免早期上肢活动引起的断端再次移位。严格控制前臂旋转活动。
（4）固定3天内患肢制动休息为主，肩部可以配合肌肉收缩功能锻炼，配合手部轻微活动。
（5）固定早期（3天至1周），可以进行手腕部功能锻炼，具体方法为握拳、摆掌、屈腕、伸腕、侧偏等功能锻炼（图9-7、图9-9）。避免前臂、腕部、手部的旋转活动。
（6）选用小夹板固定时，应及时检查夹板松紧程度，避免影响上肢的血液循环，避免骨突处出现压疮。
2.术后1～2周至出院
（1）站立位可以行手部、腕部、肩部肌肉收缩功能锻炼，平卧位可以在康复医师指导下行肩部被动外展、前屈、后伸活动锻炼（图9-10、图9-11），主动进行肌肉收缩等长锻炼，被动锻炼为主，主动锻炼为辅。
（2）上肢悬吊或保持前臂屈曲90°中立位情况下可逐渐下床活动，恢复全身功能，增加心肺功能。下床行走时避免肩部摆动、前臂旋转及前臂肌肉强烈收缩。
（3）定期检查，及时调整，避免畸形的发生。
四、术后居家康复
（一）有氧运动训练
早期上肢功能锻炼过程中，禁止前臂旋转活动，保持前臂中立位，在限制前臂旋转活动的同时，可以适当增加其他关节肌肉锻炼范围。
1.手部锻炼前臂骨折手法整复固定、手术后均可以进行手部功能锻炼，主要锻炼方法有手部握拳、摆掌、伸掌、五指外展内收功能锻炼（图9-7、图9-9），避免手腕部旋转，逐渐增加锻炼强度。
2.腕部锻炼肘部骨折及脱位手法整复固定、手术后在维持前部中立位情况下可以进行腕部功能锻炼，主要锻炼方法有腕部掌屈、背伸、桡偏、尺偏功能锻炼（图9-9），3周后逐渐增加锻炼强度。腕部锻炼期间避免旋转腕部。
3.肩部功能锻炼2周后肘关节固定在屈肘90°前臂中立位。3～4周行三角肌、冈上肌外展等长收缩功能锻炼，行肩关节被动外展、屈曲运动（图9-10、图9-11）。在康复医师指导下行肩关节的内收外展、下落、前屈后伸被动功能锻炼（图9-12），以及肩部肌肉的等长及等张收缩功能锻炼。4～8周行肩部内旋、外旋等张功能锻炼，旋转过程中，维持前臂的中立位，可以进行肩部钟摆样活动锻炼。
4.肘部功能锻炼在3～6周将前臂石膏托调整为夹板固定，肘关节活动范围主要为被动屈伸活动（图10-7），锻炼中维持前臂中立位，6～8周后逐渐进行肘关节主动肌肉等长及等张肌肉功能锻炼（图9-8），8～12周后行前臂旋转功能锻炼（图10-5）。
5.全身活动 在1周后全身行走、慢跑等功能锻炼。
6.肘关节活动6～12周后，拍片证实骨折线模糊，断端明显骨痂形成后，可以逐渐加大肘关节屈伸活动范围和肘关节周围肌肉的抗阻力锻炼。
7.负重锻炼8～12周后，可以适当进行负重锻炼，单手负重不超过2kg。负重可以逐渐增加，但要看上肢肌力恢复情况。
（二）关节功能维持
（1）固定2周内即可进行腕及手部各关节的功能训练，逐渐增加不负重活动范围，4周达到正常活动范围（图9-7、图9-9）。
（2）手术后2周内开始行肩关节功能活动，6周肩关节逐渐达到正常活动范围，8周后开始肩关节力量康复性锻炼（图9-12）。
（3）治疗后4周开始调整前臂石膏固定为夹板外固定，适当进行被动肘关节屈曲活动（图10-7），6周后进行关节周围肌肉对抗性等长收缩锻炼；8周后进行肘关节屈伸功能训练（图9-8），增大屈伸活动范围；8～12周后逐渐增加前臂旋转功能锻炼（图10-5），肘关节屈伸活动逐渐达到正常活动范围。
（4）拍片显示前臂骨折线仍清晰，骨痂生长较少者，应减缓各关节活动时间并缩小活动范围，延缓外固定去掉或调换时间。
五、祖国医学的应用
1.前臂骨折整复夹板固定方法
（1）孟氏骨折整复固定：两位助手分别握住患者的上臂和腕部进行对抗牵引，根据骨折不同成角方向折顶尺骨，使尺骨对位，术者用拇指沿桡骨头脱位的相反方向按压，并做前臂旋前旋后动作，一般桡骨头即可复位。然后术者轻轻做肘关节屈伸活动，在维持牵引下，先以尺骨骨折平面为中心，在前臂的掌侧与背侧各置一个分骨垫，于骨折的掌侧放置一平垫，在桡骨头的前外侧放置一葫芦垫；在尺骨内侧的上、下端分别放一平垫，夹板固定前臂于中立位或轻度旋后位（图13-5）。亦可行上肢管形石膏或石膏托固定于屈肘90°前臂中立位。固定4～6周后，X线片显示尺骨骨折线模糊，有连续性骨痂生长，才可拆除固定，进行后期功能锻炼。
图13-5 分骨垫和纸压垫的放置法
图13-6 分骨垫放置法
（2）尺桡骨双骨折：手法整复尺桡骨双骨折，整复时应先整复稳定性骨折，然后整复不稳定性骨折，要时刻注意保持肘关节屈曲位，因肘关节伸直时，肱二头肌、旋前圆肌等肌肉紧张，牵拉会加重骨折的移位，增加手法整复的难度。肘关节屈曲时，肱二头肌和旋前圆肌松弛，则有利于骨折的整复。前臂中立位，骨间距离最宽，骨间膜紧张，有利于骨折端相互维持位置。手法整复后，尺桡骨有相互靠拢趋势者，则采用分骨垫放置法（掌、背骨间隙各置一个分骨垫，若桡尺骨干双骨折在同一平面时，分骨垫占骨折线上下各一半；骨折线不在同一平面时，分骨垫放在两骨折线之间）（图13-6）。
2.三期辨证中药应用初期患肢肿胀，疼痛较甚，治宜活血祛瘀、消肿止痛，内服可选用活血止痛汤或桃红四物汤加减，肿胀严重者重用三七、银花、防风、木通等；外敷双柏膏、消肿止痛膏或跌打万花油。中期宜和营生新、接骨续损，内服可选用生血补髓汤、八厘散等；外敷接骨膏或药膏。后期宜养气血、补肝肾、壮筋骨，内服补肾壮筋汤或健步虎潜丸；若尺骨下1/3骨折迟缓愈合者，宜重用补肝肾、壮筋骨药物，以促进骨折愈合。解除夹板固定后，若前臂旋转活动仍有障碍者，外用苏木煎或海桐皮汤熏洗，以舒筋活络，促进关节活动功能恢复。
六、康复过程中的注意事项
1.避免前臂筋膜间室综合征 筋膜间室综合征常发生在损伤后24～48h，粗暴的手法整复、严重损伤后要严密观察肢体血循感觉等情况，避免出现前臂严重肿胀，晚期出现缺血性肌挛缩。
2.预防骨折延迟愈合或不愈合骨折常发生在中下段前臂骨折。其重要原因为前臂滋养动脉的损伤、尺桡骨骨间膜损伤、手法整复暴力粗糙、断端软组织嵌入、手术不恰当、剥离过度等。因此应在治疗过程中及时观察。