桡骨远端骨折术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
桡骨向下逐渐变宽膨大，其横断面近似四方形，以松质骨为主，松质骨外面仅裹以极薄的密质骨，松质骨与密质骨交界处为应力上的弱点，故此处容易发生骨折。桡骨远端具有掌、背、桡、尺4个面。掌面光滑凹陷，有旋前方肌附着；背面凸隆，有1个明显的背侧结节，具有4条纵形骨性腱沟，通过前臂背侧伸肌腱；桡侧面较粗糙，向远侧延伸为锥状的茎突，茎突基底稍上方有肱桡肌附着，茎突末端有桡侧副韧带附着，拇短伸肌和拇长展肌通过此处的骨纤维性腱管。尺侧面有弧形凹陷的关节面，称为桡骨尺切迹，与尺骨小头的半环形关节面构成下尺桡关节，为前臂远端旋转活动的枢纽。桡骨下端远侧为凹陷的桡腕关节面，与第一排腕骨相连，容纳腕舟骨和月骨，构成桡腕关节。正常人桡骨下端关节面向掌侧倾斜（掌倾角）10°～15°，向尺侧倾斜（尺倾角）20°～25°。
（二）桡骨远端骨折概述
桡骨远端骨折是指桡骨远侧端3cm范围以内的骨折。桡骨远端骨折比较常见，占全身骨折的第4位，多见于青壮年及老年人，桡骨下端之骨骺1岁左右出现，18～20岁与骨干融合。发生在20岁以前的患者，则多为桡骨远端骨骺分离，或干骺端骨折并见骨骺分离。
1.伸直型骨折 桡骨远端伸直型骨折又称科雷氏骨折。最为常见，占所有骨折的6.7%～11%，成年与老年患者占多数，女性多于男性。
跌倒时，桡骨远端旋前，腕关节呈背伸位，桡骨远端纵轴与地面成60°以内夹角，手掌小鱼际部着地，躯干向下的重力与地面向上的反作用力在桡骨下端呈剪切力，造成骨折。骨折远端向桡侧和背侧移位，桡骨下端关节面掌倾角改向背侧倾斜或尺倾角减少或完全消失，甚至成为负角（图14-1）。骨折移位时，骨折远端皮质可插入松质骨内使桡骨变短。严重移位时，骨折断端可有重叠移位，腕及手部形成“餐叉样”畸形（图14-2）。
图14-1 桡骨远端伸直型骨折
图14-2 餐叉样畸形
2.屈曲型骨折 桡骨远端屈曲型骨折又称史密斯骨折、反科雷骨折，较伸直型骨折少见。此类骨折多因跌倒时，桡骨远端旋前，腕关节呈掌屈位，手背先着地，身体重力沿桡骨向下冲击，地面的反作用力沿手背向上作用于桡骨下端而造成骨折。骨折线由背侧下方斜向掌侧上方（图14-3）。骨折平面与伸直型骨折相同，但移位方向相反，故亦称为“反科雷骨折”。骨折远端向桡侧和掌侧移位，桡骨下端关节面向掌侧倾斜，手腕部外形呈“锅铲样”畸形（图14-4）。
图14-3 桡骨远端骨折屈曲型
图14-4 锅铲样畸形
3.背侧劈裂型骨折 又称巴尔通骨折，较史密斯骨折多见。骨折多由间接暴力引起，跌倒时，在腕关节背伸、桡骨远端旋前位，手掌先着地，外力通过腕骨冲击桡骨下端关节面的背侧缘，造成桡骨下端背侧缘劈裂骨折（图14-5）。骨折线为斜形，达桡腕关节面，远端骨折块呈楔形。
4.掌侧劈裂型骨折 此类骨折又称反巴尔通骨折，较少见。多由间接暴力引起，跌倒时，腕关节呈掌屈位，手背着地，外力通过腕骨冲击桡骨下端的掌侧缘，造成桡骨下端掌侧缘劈裂骨折（图14-6）。
图14-5 背侧劈裂型骨折
图14-6 掌侧劈裂型骨折
（三）桡骨远端骨折常见治疗概况
1.手法整复夹板固定 无移位的桡骨远端骨折可以选用夹板固定治疗。有移位的桡骨远端骨折应及时行手法整复和夹板固定。整复时，患者取坐位或卧位，患肢外展，肘关节屈曲90°，前臂中立位。一助手握住患肢前臂上段，术者两手紧握手掌，两拇指并列置于骨折远端背侧，其余手指置于腕掌侧，扣紧大、小鱼际，先顺畸形拔伸牵引3～5min，根据伸直型、屈曲型不同骨折位置，先拔伸，再掌倾或背倾，再尺偏，达到复位效果。复位后将腕部固定在掌屈尺偏位（伸直型）或背伸尺偏位（屈曲型）。2周后恢复腕关节功能位。
2.切开复位内固定 若出现开放性骨折、合并血管神经损伤、粉碎性骨折、尺桡骨双骨折错位明显、多次手法复位不成功等情况时，可以选择手术切开复位内固定等方法。内固定可以选择钢针内固定及钢板内固定2种。
二、系统康复原则
1.康复目标 保护桡骨远端骨折手法复位或手术复位后的位置，减轻局部疼痛及炎症反应，促进骨折早期愈合，恢复腕部关节活动功能，避免肩关节及肘关节僵硬，促进肩部肌肉力量及活动度的恢复，促进上肢功能恢复。
（1）住院期间的康复目标：维持骨折断端位置稳定，减轻疼痛及炎症反应。
（2）出院后的康复目标：逐渐增加肩关节及肘关节的活动度，恢复腕关节功能，避免骨折断端移位，促进骨折早期愈合，促进上肢功能恢复。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：在不影响骨折端稳定、骨折愈合的情况下逐渐行全身、肩部、上肢、腕部功能锻炼。
（2）康复方法：①握拳、摆掌练习；②肘关节屈伸活动功能锻炼；③肩关节六方向（内收、外旋、前屈、后伸、外展、上举下垂）肌肉等长运动功能锻炼；④前臂旋转活动锻炼。
三、术后早期住院康复
1.术后1周以内康复要点(https://www.daowen.com)
（1）疼痛控制：一般桡骨远端手法整复或手术后疼痛较轻，一般患者可以忍受，适当给予非甾体类抗炎止痛药。
（2）手法整复固定或手术后应用悬吊带悬吊上肢，避免早期上肢活动引起的断端再次移位。
（3）固定3天内患肢以制动休息为主，可以配合肩部及手部肌肉收缩功能锻炼。
（4）固定早期（3天至1周），可以进行肘关节及肩关节功能锻炼，具体方法为屈伸肘关节，肩关节六方向（内收、外旋、前屈、后伸、外展、上举下垂）活动，适当配合手部握拳、手指外展、内收等活动（图9-7、图9-12），避免腕部活动。
（5）及时检查夹板松紧程度，避免影响上肢的血液循环，避免骨突处出现压疮。查看手指血循及运动。
2.术后1～2周至出院
（1）佩戴上肢悬吊带下床活动。进行肘关节屈伸、肩关节六方向（内收、外旋、前屈、后伸、外展、上举下垂）活动（图9-12），增加肩部肌肉力量对抗性功能锻炼，主动锻炼为主，被动锻炼为辅。
（2）在固定范围内行腕部屈伸活动，幅度不宜过大，力量不宜过强。
（3）手部活动可以行握拳、伸掌、手指外展内收等锻炼（图9-7）。
（4）定期检查，及时调整，避免挤压伤及畸形的发生。
四、术后居家康复
（一）有氧运动训练
1.手部锻炼桡骨远端骨折手法整复固定、手术后均可以进行手部功能锻炼，主要锻炼方法有手部握拳、摆掌、伸掌、五指外展内收功能锻炼（图9-7），避免手部旋转，逐渐增加锻炼强度。
2.肩部功能锻炼2周内即进行肩关节六方向（内收、外旋、前屈、后伸、外展、上举下垂）活动（图9-12），4周后开始肩部肌肉各方向对抗性锻炼。
3.肘部功能锻炼在2～4周即开始进行肘关节屈伸活动（图9-8），锻炼中维持桡骨远端中立位，4周后逐渐进行肘关节主动肌肉等长及等张肌肉力量锻炼。
4.腕部锻炼2～4周后调整夹板，放置腕关节为功能位，腕关节在夹板固定范围内活动，幅度适当增大，主要锻炼方法有腕部掌屈、背伸、尺偏功能锻炼（图9-9），3周后可改用腕关节功能固定带固定，逐渐增加锻炼强度。
5.全身活动 在治疗3天后逐渐进行全身行走、慢跑等功能锻炼。
6.腕关节锻炼6～8周后，拍片证实骨折线模糊、断端明显骨痂形成后，可以逐渐加大腕关节关节屈伸活动范围。逐渐开始腕关节抗阻力锻炼。
7.负重锻炼8～12周后，可以适当进行负重锻炼（图12-5），单手负重不超过2kg。负重可以逐渐增加，但要看上肢肌力恢复情况。
（二）关节功能维持
（1）固定2周内即可进行手关节、肘关节、肩关节的功能训练，并达到正常活动范围（图9-7、图9-8、图9-12）。
（2）治疗后4周开始行肩关节、肘关节力量康复性锻炼（图9-8、图9-12）。
（3）治疗后2周调整桡骨远端夹板，开始进行腕关节主、被动关节屈曲活动（图9-9），4周后进行腕关节周围肌肉对抗性等长收缩锻炼，6周后加大屈伸活动范围，可以去除外固定进行腕关节功能训练，6～8周后逐渐增加桡骨远端旋转功能锻炼（图9-9），8～12周后腕关节达到正常活动范围。
五、祖国医学的应用
1.手法整复夹板固定
（1）伸直型骨折：患者取坐位或卧位，患肢外展，肘关节屈曲90°，前臂中立位。一助手握住患肢前臂上段，术者两手紧握手掌，两拇指并列置于骨折远端背侧，其余手指置于腕掌侧，扣紧大、小鱼际，先顺畸形拔伸牵引3～5min，至嵌插或重叠移位矫正后，将前臂远段旋前，在维持牵引力情况下，顺桡骨纵轴方向骤然猛抖，同时迅速掌屈尺偏，骨折即可复位。复位后，在骨折远端背侧、桡侧及骨折近端掌侧分别放1个平垫，而后用4块夹板超腕关节固定。桡侧及背侧夹板超腕关节固定，限制手腕的桡偏和背伸活动。掌侧夹板和尺侧夹板则不应超过腕关节（图14-7）。
（2）屈曲型骨折：肘关节屈曲90°，前臂旋后位，手掌向上，一助手握住手指，另一助手握住前臂上段，两助手对抗拔伸牵引2～3min，矫正骨折的嵌插或重叠移位。然后，术者用两手拇指由掌侧将骨折由远端向背侧按压，同时，用示、中、环指三指将骨折近端由背侧向掌侧端提，与此同时，嘱牵引手部的助手缓缓将腕关节背伸、尺偏，骨折即可复位。整复后，在骨折远端的掌侧和近端的背侧，各放置一个平垫，若有远端向桡侧移位，则在远端桡侧也放1个平垫。桡侧夹板和掌侧夹板下端应超过腕关节，限制手腕的桡偏和掌屈活动，尺侧夹板和背侧夹板不超过腕关节。
图14-7 伸直型平垫放置
2.三期辨证中药应用 初期局部肿胀效甚，治宜活血祛瘀、消肿止痛，内服可选用桃仁四物汤、复元活血汤，肿胀较甚者可加三七或云南白药；外敷消肿止痛膏或双柏散。中期宜和营生新、接骨续损，内服可选用和营止痛汤等；外敷接骨续筋膏。后期宜调养气血、强壮筋骨、补益肝肾。内服可选用补肾壮筋汤、八珍汤等。老年患者，在初期不宜用攻下逐瘀药，中、后期均应重用补养气血、滋补肝肾类药物。各类型骨折拆除夹板固定后，均应用中药熏洗以舒筋活络、通利关节，可选用四肢损伤洗方、海桐皮汤等。
六、康复过程中的注意事项
1.早期功能锻炼复位后的桡骨远端骨折，一般不会遗留明显后遗症，因此正确的早期功能锻炼是恢复腕关节的重要条件。复位后4周内腕关节避免桡偏，伸直型骨折避免背伸，屈曲型骨折避免尺偏。小儿恢复较快，3周后可去除外固定进行腕关节不负重功能锻炼。成人一般4周后去除外固定开始不负重功能活动。
2.预防畸形愈合桡骨远端骨折整复固定后一般不容易出现畸形愈合。出现畸形愈合的因素多见损伤严重、整复过于粗暴、复位后不正当活动。正确指导功能锻炼，及时检查，可以预防畸形愈合。