跟骨骨折术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
跟骨骨折以足跟部剧烈疼痛、肿胀和瘀斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现。跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于中年男性。由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍。故在治疗时除了明确骨折类型外，更须着重功能治疗，即早期活动患足和逐渐承重步行，以达到满意的功能恢复，而不宜过分强调骨折块的解剖复位和坚强的固定。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或骨折复位不良，则易造成创伤性关节炎，致跟骨负重时关节不同程度疼痛。
跟骨骨折多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致，一般表现为以下几种情况：
（1）跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。
（2）跟骨结节水平（鸟嘴形）骨折为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，则不影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺钉固定。
（3）跟骨载距突骨折为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4～6周。
（4）跟骨前端骨折较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4～6周即可。
（5）接近跟距关节的骨折为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状，此类患者需要手术治疗，可用透视下跟骨撬拨，克氏针固定或切开复位钢板固定。
（6）涉及跟距关节面的骨折。此类骨折损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起，骨折线通过关节面，且跟距关节面塌陷，多伴有跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，足弓变浅或消失，Bohler’s角变小。此类骨折需要行切开复位钢板内固定。
手术方法：取侧卧位，患足在上。双侧骨折取仰卧位，手术在硬膜麻醉中、止血带控制下进行，采用标准足跟上外“L”形切口，切口取圆弧形，使切口暴露好。自外踝尖上4～6cm、腓骨缘后1～1.5cm始，纵行向下，至足底与外侧皮肤交接处转向前，达第5跖骨基底上缘，切开皮肤、皮下组织，勿行皮下剥离，尽可能避免破坏皮肤血运，避免用拉钩牵引皮肤，并减少皮肤坏死，切开时注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱，自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将整块皮肤等软组织向上剥离，达跟距关节面，并充分暴露跟距关节面，用3枚2.0mm克氏针分别钉入外踝尖、距骨、舟状骨，将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开，充分暴露距下关节间隙外、后侧。在尽量保持外侧壁骨块形态完整前提下，利用骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面，把外侧壁骨块呈活页状翻开，直视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位；同时用一枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨，足跖屈复位；恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，恢复Bohler’s角和Gissane’s角。然后将增宽的跟骨内外侧进行对向挤压复位，恢复跟骨高度，对于骨缺损明显者，取自体髂骨或同种异体骨植骨，骨折复位满意者，用克氏针临时固定，复位外侧壁并压平，行可塑形跟骨钛板固定。切开复位的关键是恢复结节部骨块与载距突或内侧壁骨块的轴向排列，保证内侧壁骨折无内翻成角。C臂机透视摄片，观察跟骨形态、关节面是否满意。关闭创口时，术野内放置引流管，创口加压包扎，缝合皮下时要做到严密缝合和避免损伤腓肠皮神经。患肢小腿石膏托固定于中立位。
二、系统康复原则
1.康复目标 跟骨骨折术后，应早期进行功能锻炼，促进患足肿胀消退，恢复正常肌力，达到完全的关节活动，恢复到损伤前功能性步态。
2.康复过程的原则和方法 跟骨骨折术后的康复应从术后第2天开始，为了避免固定的骨折移位，必须告诉患者，术后初期应该严格卧床休息。负重过程也应该在医师指导下逐步进行。
术后的整个康复过程为患者制定四个康复阶段：第一阶段（术后第2天至第2周）消除肿胀，恢复足趾活动；第二阶段（术后第2～6周）增加踝关节活动度和踝关节周围肌肉力量训练；第三阶段（术后第6～12周）在继续第二阶段锻炼的基础上加强负重练习和步态训练；第四阶段（第12～16周）加强本体感觉训练。
三、术后早期住院康复第一阶段（术后第2天至第2周）
此阶段以消肿为主，控制伤口渗出，促进伤口愈合，减少患者疼痛，为避免患者以后产生足下垂，可考虑让患者佩戴中立位石膏，锻炼时可去除，但是此阶段绝对卧床休息，抬高患肢。一方面减轻患肢肿胀，避免伤口不愈合；一方面避免过早负重引起骨折移位，并加强近端肌力锻炼。
（1）抬高患肢，患肢小腿及足下垫枕，患者平躺时最好高于心脏平面，以利于血液回流，便于消肿。
（2）术后两天内伤口局部冷敷，每次30min，间隔20min，以减轻患者伤口局部炎症反应和缓解患者疼痛，并减少出血，术后3天停止冷敷，拔除引流管，改用红外线烤灯照射，促进伤口周围局部血液循环，并减少渗出，促进伤口干结，加快伤口愈合。
（3）行患肢足趾屈伸功能锻炼及患肢膝、髋关节屈伸功能锻炼，每个关节最大范围往返运动3～5次/组，每天6组，一方面可以恢复患肢足趾活动度，促进患肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成；另一方面促进患者下肢肌力恢复。
（4）向心性加压按摩，每天两次，可以促进患肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，利于患者恢复日常生活和工作能力，跟骨骨折术后更需要一个长期的过程，告知患者术后康复需要的时间，术后活动的限制，制订训练小册子，包括各康复阶段、康复内容和注意事项。
1.康复第二阶段（术后第3～6周） 此阶段患者伤口已经拆线，患者足趾肿胀有所消退，但是仍然不适合下床活动，此阶段锻炼仍要在床上抬高患肢进行。
（1）扩大踝关节活动范围，主动运动踝关节，背伸至疼痛能够耐受处保持20s，跖屈至疼痛能耐受处保持20s，3～5次/组，每天6组；距下活动，踝关节内外翻运动3～5次/组，每天6组。
（2）进行股四头肌等长、等张功能锻炼3～5次/组，每天6组，促进下肢肌力恢复。
（3）每组锻炼后足踝部冷敷，每次20min，控制足踝部活动后的疼痛和水肿。
2.第三阶段（术后第6～12周） 此阶段早期卧床继续扩大踝关节活动范围，通过对距下关节、跟骰关节、距舟关节行关节松动术，被动活动距下关节，逐渐恢复上述三关节的活动范围。采用如图27-1A～C中的方法分别对胫骨前肌、胫骨后肌、腓骨长短肌进行等长抗阻练习，增强踝关节周围肌肉力量。
（1）将长毛巾系于书桌，直腿端坐，将毛巾套在受伤足中部，缓慢向躯干方向拉弹力带至极限或感觉到轻度疼痛为止，然后缓慢放松，3～5次/组，每天6组。
图27-1A 胫骨前肌等长收缩练习
图27-1B 胫骨后肌等长收缩练习(https://www.daowen.com)
（2）对折长毛巾在脚掌 趾根部，直腿端坐，缓慢向足底方向蹬毛巾至极限或感觉到轻度疼痛为止，然后缓慢放松，3～5次/组，每天6组。
1）足平放于地板，外侧倚住墙或书柜，足用力向外上方推，自己感觉到小腿外侧肌肉在用力，但没有产生足部活动，坚持10s，放松5s，3～5次/组，每天6组。
2）继续进行股四头肌等长、等张功能锻炼，3～5次/组，每天6组，促进下肢肌力恢复。
3）每组锻炼后足踝部冷敷，每次20min，控制足踝部活动后的疼痛和水肿。
4）术后8周，患者在拄拐下由不负重过渡到部分负重，开始患肢踩地15kg部分负重，拄拐三点式保护下负重行走；术后12周，患肢负重25kg，拄拐三点式保护下负重行走，术后平均14周完全负重。
图27-1C 小腿外侧肌肉等长收缩练习
3.第四阶段（第12～16周） 除以上的肌力训练外，重点加强踝关节本体感觉训练。此阶段可完全负重行走，已经达到完全关节活动度，本阶段主要加强肌力锻炼及本体感觉训练。
（1）加强踝关节肌力锻炼：采用如图26-7A～D的方法训练踝关节内翻、外翻、背伸、跖屈肌力锻炼，用橡皮筋做阻力，抵抗阻力牵拉，每组3～5次，每天6组以上。
（2）本体感觉训练：用踝关节平衡板恢复踝、足本体感觉系统训练。在家用平板压于不锈钢小碗上，患者站于平板上，两手抓住两侧门框保护（如图26-9A、B）。
康复程序：①双脚左右分开站于平衡板上，平衡板前缘触地，站稳，然后前缘离开地面，整个平衡板不要触地，努力维持平衡15s，休息10s，重复做10次。②双脚左右分开站于平衡板上，平衡板左缘触地，站稳，然后左缘离开地面，整个平衡板不要触地，努力维持平衡15s，休息10s，重复做10次。③双脚尽可能大地分开站于平衡板上，先前后动，再左右动，整个平衡板不要触地，努力维持平衡60s，休息20 s，重复做5次。④双脚左右分开站于平衡板上，双膝屈曲，手背后完成①、②动作，努力维持平衡30s，休息20s，重复做5次。⑤单脚站于平衡板上，维持平衡7s，重复5次。⑥同⑤，但最后4s闭眼，重复5次。训练过程中如果出现疼痛则暂停，直至步态行走正常为止。
4.第五阶段（第16～28周） 主要为肌力锻炼，通过肌力训练使患者小腿肌肉力量和耐力恢复到正常状态。
（1）继续加强踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻肌力和耐力的锻炼。
（2）继续给予本体感觉训练。
（3）轻度的功能往复运动（双脚跳跃练习），可采用向前、左侧向及右侧向跳箱子的方式进行弹跳，增强功能往复运动能力，每组10次，每天3组。
（4）逐步进行跑步和骑自行车锻炼，患者应先进行慢跑练习，当关节灵活性及肌力达到一定程度，长时间慢跑没有出现踝关节疼痛时再过渡到快速跑练习，直至达到最终正常状态。
五、祖国医学的应用
中国传统康复疗法是我国古代医家在长期的临床实践中逐渐发展起来的，其中包含许多创造性成果，这些治疗方法经过千百年临床实践证明是行之有效的，许多方法沿用至今，对于跟骨骨折后的康复，主要有中药疗法和推拿疗法。
1.中药疗法
（1）中药内治法：主要是依据损伤三期辨证疗法，三期疗法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的的。
1）初期治法：术后1～2周。术后初期，气血瘀滞疼痛，必须疏通经脉，气血调和方能愈合，治疗上必须活血化瘀与理气止痛兼顾，并调和阴阳。常用治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法。攻下逐瘀法主要应用六仁三生汤、养血润肠汤；行气消瘀法主要应用消瘀活血为主的桃红四物汤、活血四物汤、复元活血汤、活血祛瘀汤或活血止痛汤，以及行气为主的柴胡疏肝散、复元通气汤、金铃子散，活血祛瘀、行气止痛并重的血府逐瘀汤、活血疏肝汤、膈下逐瘀汤、顺气活血汤等；清热凉血法主要应用清热解毒的五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮；凉血止血法主要应用四生丸、十灰散、丹栀消毒散、犀角地黄汤等；开窍活血法主要应用黎洞丸、夺命丸、苏合香丸、羚角钩藤汤、桃仁四物汤等。
2）中期治法：术后3～6周。术后经过初期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，故损伤中期宜和营生新、接骨续筋。可分为和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法。和营止痛法主要应用和营止痛汤；接骨续筋法主要应用接骨续筋汤；舒筋活络法主要应用舒筋活血汤。
3）后期治法：术后7周以后。术后日久正气必虚，因此调治脏腑功能、补益气血，加速损伤恢复极为重要，包括补气养血、补养脾胃、补养肝肾、强筋健骨等。补气养血主要应用四君子汤、四物汤、十全大补汤、参附汤、芪术汤、参苓白术散、五味消毒饮、透脓散、当归补血汤等；补益肝肾可应用壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等；补养脾胃可应用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等；温经通络可应用麻桂温经汤、麻黄附子细辛汤、大活络丸、小活络丸等。
（2）中药外治法：临床外用药可分为敷贴药、搽擦药、熏洗药，根据损伤三期治疗原则选择各类外用药，如术后初期肿胀疼痛剧烈，可选用消瘀止痛药膏；中期制动日久，筋脉不通挛急，可选用舒筋活血类药膏或熏洗药物，如舒筋活络药膏、二草二皮汤熏洗等；后期可应用舒筋活络类药物加温经通络类药膏或熏洗类药物。
2.理筋疗法
（1）活血散瘀，消肿止痛：术后初期气滞血瘀，经脉闭塞，不通则痛，手法按摩能解除血管、筋肉的痉挛，增进血液循环和淋巴回流，加速瘀血吸收，为此能达到活血化瘀、消肿止痛的目的，有利于组织损伤的修复。
（2）舒筋活络，解除痉挛：术后中期患者肌肉痉挛萎缩，重则功能丧失，通过推拿按摩，能起到舒展和放松肌肉筋络的效果，使患者脉络通畅，疼痛减轻，从而能解除术后的反射性痉挛。
（3）松解粘连，通利关节：术后中后期术区局部血肿机化，组织及关节间形成粘连，致使关节活动障碍。理筋手法能活血化瘀、松解粘连、滑利关节，可使紧张僵硬的肌肉恢复正常。
（4）通经活络，祛风散寒：术后后期可用点穴按摩法，循经取穴，具有镇痛、消痛、止痛之功效。术后后期经络不通，气血不和，产生肢体麻木、疼痛等症状，理筋手法可以温通经络、祛风散寒、调和气血，从而调整机体内阴阳平衡失调，恢复肢体功能。
六、康复过程中的注意事项
1.预防感染 康复早期，注意保持伤口干洁，两天换药1次，术后14天拆线，康复活动中，动作轻柔，活动幅度适当，避免伤口张力过大，影响伤口愈合。
2.下床锻炼 8周内禁止患者下床锻炼，8周内骨折未完全愈合，提前负重锻炼可能引起骨折移位。