距骨骨折术后康复
一、疾病及相关手术治疗概述
距骨骨折以局部肿胀、疼痛、皮下瘀斑、不能站立行走等为主要表现。距骨居于胫腓骨与跟、舟骨之间，是足部主要负重骨之一，对踝关节的活动有非常重要的作用。距骨的营养血管供给主要来自前后关节囊及韧带附着处，距骨的血液供应虽然较为丰富，但距骨表面大部为关节软骨面覆盖，无肌肉附着；血管进入距骨的部位较为集中，容易损伤；距骨为松质骨，外伤时骨会被压缩而伤及血管，故骨折或脱位容易发生缺血性坏死。距骨体骨折多为高处跌下，暴力直接冲击所致。距骨体可在横的平面发生骨折，也可形成纵的劈裂骨折。骨折可呈线状、星状或粉碎性。距骨体骨折往往波及踝关节及距下关节，虽然移位很轻，但可导致上述关节的阶梯状畸形，最终产生创伤性关节炎，因此距骨体骨折预后比距骨颈骨折更差。距骨颈骨折约占距骨骨折的30%。自高处坠落时，足与踝同时背屈，距骨颈撞在胫骨远端的前缘，发生垂直方向的骨折。可分为三型：①Ⅰ型：距骨颈垂直骨折，很少或无移位。②Ⅱ型：距骨颈骨折合并距下关节脱位。距骨颈发生骨折后足继续背屈，距骨体被固定在踝穴内，足的其余部分过度背屈导致距下关节脱位。③Ⅲ型：距骨颈骨折合并距骨体脱位。距骨颈骨折后，背屈外力继续作用，距骨体向内后方旋转而脱位，并交锁于载距突的后方，常同时合并内踝骨折。常为开放性损伤。Ⅰ型骨折可用不负重的石膏固定踝关节于功能位6～8周，能获得满意的结果。Ⅱ型骨折需先做闭合复位，只有在足完全跖屈位时，才能得到整复。复位后先用石膏固定于跖屈位，6周后再更换功能位石膏，继续固定6周。如闭合复位失败，则行切开复位内固定。骨折愈合后才可负重。Ⅲ型骨折由于脱位的距骨体位于跟骨结节的内侧，其上部的皮肤被牵伸压迫有发生坏死的危险，胫后神经血管也有被压迫造成前足坏疽及足底内侧神经麻痹的威胁，因此整复是紧急的，距骨应立即进行整复。闭合复位时，可先将踝关节跖屈、跟骨外翻位牵引，将脱位之距骨体推向外侧，使距骨体与载距突解锁，再自踝后侧将距骨体推向前方。亦可先在跟骨上贯穿一钢钉牵引，使胫骨与跟骨之间的空隙增宽；再插入另一枚钢针至距骨体内，旋转距骨，将其复位。然后，将足跖屈，整复距骨下脱位，复位后处理同Ⅱ型骨折。如闭合复位失败，应立即行切开复位内固定。为了增加距骨的血液供应，预防距骨缺血性坏死，可同时做距下关节融合术。术后给予石膏外固定。
二、系统康复原则
1.康复目标 距骨骨折术后，应进行适当的功能锻炼，促进患足肿胀消退，恢复正常肌力，达到完全的关节活动，恢复到损伤前功能性步态。
2.康复过程的原则和方法 手术达到的稳定程度，以及距骨骨折的部位，决定着每一愈合阶段的治疗进展速度，稳定地固定以后，如果软组织恢复良好，通常10～14天后可开始踝及距下关节的活动练习。术后14天，拆线后将足固定于中立背伸位，开始进行正规的康复治疗方案，包括足、踝部及后足活动度的主动和被动锻炼。可用活动的骨折支具以便于复诊及功能锻炼。通常每两周复诊1次，从开始检查关节活动范围及伤口愈合情况到鼓励患者康复锻炼。每6周拍摄1次X线片，直到4个月后功能完全恢复。根据照片及临床检查，患者通常可以在6～8周开始部分负重，如果骨折连接缓慢，应再进行6周保护下的负重。骨质连接后鼓励负重。如果发生缺血性坏死或骨不连，康复将会推迟或损害。
三、术后早期住院康复
此为康复第一阶段（术后0～2周，最大限度保护期）。术后最初阶段，康复的目标是为患者的足踝部创造一个良好的恢复环境，向患者交代制动和严格保护患侧足踝部，在日常生活中不能频繁使用患侧肢体，并避免突然运动，要求患者绝对佩戴支具，应采取仰卧位，并在患肢下垫枕，可以减轻疼痛和患肢肿胀。因此，本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应，行趾间关节、趾跖关节背伸功能锻炼及踝及距下关节的活动练习。要求患者术区常规使用冰袋外敷（15～20min/h），有解痉、镇痛、降低炎症反应作用。术后第1天即主动活动趾间关节及趾跖关节。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，以有利于患者恢复日常生活和工作能力，距骨骨折术后更需要一个长期的过程，告知患者术后康复需要的时间，术后活动的限制，制订训练计划，包括各康复阶段、康复内容和注意事项。
1.康复第二阶段（2～4周） 患者术后在保持正确制动的同时，目标是尽可能减少水肿和疼痛，以及未受累关节的全部功能活动，术后14天，拆线后，可用活动的骨折支具或管型石膏将踝关节及患足固定于90°位，足趾各关节及趾跖关节不固定，指导患者控制水肿，未受累的趾间关节、趾跖关节、膝关节、髋关节应在术后马上开始主动活动范围训练。
（1）卧床休息，抬高患肢，减轻患肢肿胀。
（2）行患肢趾间关节、趾跖关节、膝关节、髋关节屈伸功能锻炼，每个关节最大范围往返运动3～5次/组，每天6组，一方面可以恢复患肢各关节活动度，避免关节肌腱粘连，促进患肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成；另一方面促进患者下肢肌力恢复。
（3）向心性加压按摩，每天两次，可以促进患肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。
2.术后第三阶段 稳定期（4～12周） 骨折未临床愈合或经外固定骨折已经稳定，可以进行第二阶段康复，前一阶段的目标应继续完成，此阶段可以去除管型石膏，骨折未完全愈合可以改为支具固定，活动时去除支具，进行足踝部主动功能锻炼，晚上带上支具保护。
（1）去除支具，用舒筋活血洗方加减（伸筋草15g、透骨草15g、海桐皮15g、五加皮15g、秦艽10g、独活10g、当归15g、钩藤15g、乳香6g、没药6g、川红花10g）水煎后熏洗患足，熏洗后当患者关节松弛时，进行患者踝关节主动背伸、跖屈功能锻炼，背伸、跖屈1次为1组，每次10组，每天3次。
（2）继续进行患肢趾间关节、趾跖关节、膝关节、髋关节屈伸功能锻炼。
（3）继续进行向心性加压按摩。
（4）如果活动后患者肿痛加重，添加冷敷。
3.术后第四阶段 骨折愈合（12～21周） 本阶段骨折愈合，可以承受压力，根据患者X线了解患者骨折愈合情况，证实患者骨折愈合后，完全去除支具保护，进行足踝部主、被动功能锻炼，此阶段不仅要达到完全关节活动度，并要加强患者患肢肌力功能锻炼。
（1）扩大踝关节活动范围，主动运动踝关节，背伸至疼痛能够耐受处保持20s，跖屈至疼痛能耐受处保持20s，3～5次/组，每天6组；距下活动，踝关节内外翻运动3～5次/组，每天6组。
（2）继续进行股四头肌等长、等张功能锻炼3～5次/组，每天6组，促进下肢肌力恢复。
（3）采用（图27-1A～C）方法分别对胫骨前肌、胫骨后肌、腓骨长短肌进行等长抗阻练习：
1）将弹力带系于书桌，直腿端坐，将毛巾套患足中部，缓慢向躯干方向拉弹力带至极限或感觉到轻度疼痛为止，然后缓慢放松，3～5次/组，每天6组。(https://www.daowen.com)
2）对折长毛巾在脚掌 趾根部，直腿端坐，缓慢向足底方向蹬毛巾至极限或感觉到轻度疼痛为止，然后缓慢放松，3～5次/组，每天6组。
3）足平放于地板，外侧倚住墙或书柜，足用力向外上方推，自己感觉到小腿外侧肌肉在用力，但没有产生足部活动，坚持10s，放松5s，3～5次/组，每天6组。
4.第五阶段（21～28周） 本阶段患者关节活动度已经基本达到正常，主要进行肌力锻炼及本体感觉锻炼，通过肌力训练使患者小腿肌肉力量和耐力恢复到正常状态。
（1）继续加强踝关节背伸、跖屈、内翻和外翻肌力和耐力的锻炼。
（2）给予本体感觉训练（详见跟骨骨折）。
（3）轻度的功能往复运动（双脚跳跃练习），可采用向前、左侧向及右侧向跳箱子的方式进行弹跳，增强功能往复运动能力，每组10次，每天3组。
（4）逐渐进行跑步和骑自行车锻炼，患者应先进行慢跑练习，当关节灵活性及肌力达到一定程度，长时间慢跑没有出现踝关节疼痛时再过渡到快速跑练习，直至达到最终正常状态。
五、祖国医学的应用
对于距骨骨折后祖国医学康复疗法主要有中药疗法和推拿疗法。
1.中药疗法
（1）中药内治法：主要是依据损伤三期辨证疗法，三期疗法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的的。
1）初期治法：术后1～2周。术后初期，气血瘀滞疼痛，必须疏通经脉，气血调和方能愈合，治疗上必须活血化瘀与理气止痛兼顾，并调和阴阳。常用治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法。攻下逐瘀法主要应用六仁三生汤、养血润肠汤；行气消瘀法主要应用消瘀活血为主的桃红四物汤、活血四物汤、复元活血汤、活血祛瘀汤或活血止痛汤，行气为主的柴胡疏肝散、复元通气汤、金铃子散；活血祛瘀、行气止痛并重的血府逐瘀汤、活血疏肝汤、膈下逐瘀汤、顺气活血汤等；清热凉血法主要应用清热解毒的五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮，凉血止血的四生丸、十灰散、丹栀逍遥散、犀角地黄汤等；开窍活血法主要应用黎洞丸、夺命丸、苏合香丸、羚角钩藤汤、桃仁四物汤等。
2）中期治法：术后3～6周。术后经过初期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，故损伤中期宜和营生新、接骨续筋。可分为和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法。和营止痛法主要应用和营止痛汤，接骨续筋法主要应用接骨续筋汤，舒筋活络法主要应用舒筋活血汤。
3）后期治法：术后7周以后。术后日久正气必虚，因此调治脏腑功能，补益气血，加速损伤恢复极为重要，包括补气养血法、补养脾胃法、补养肝肾法、强筋健骨法。补气养血法主要应用四君子汤、四物汤、十全大补汤、参附汤、芪术汤、参苓白术散、五味消毒饮、透脓散、当归补血汤等。补益肝肾法可应用壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等。补养脾胃法可应用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等。温经通络法可应用麻桂温经汤、麻黄附子细辛汤、大活络丸、小活络丸等。
（2）中药外治法：临床外用药可分为敷贴药、搽擦药、熏洗药，根据损伤三期治疗原则选择各类外用药。如术后初期肿胀疼痛剧烈，可选用消瘀止痛药膏；中期制动日久，筋脉不通挛急，可选用舒筋活血类药膏或熏洗药物，如舒筋活络药膏、二草二皮汤熏洗等；后期可应用舒筋活络类药物加温经通络类药膏或熏洗类药物。
2.理筋疗法
（1）活血散瘀，消肿止痛：术后初期气滞血瘀，经脉闭塞，不通则痛，手法按摩能解除血管、筋肉的痉挛，增进血液循环和淋巴回流，加速瘀血吸收，为此能达到活血化瘀、消肿止痛的效果，有利于组织损伤的修复。
（2）舒筋活络，解除痉挛：术后中期患者肌肉轻则痉挛萎缩，重则功能丧失，通过推拿按摩，能起到舒展和放松肌肉筋络的效果，使患者脉络通畅，疼痛减轻，从而能解除术后的反射性痉挛。
（3）松解粘连，通利关节：术后中后期术区局部血肿机化，组织及关节间形成粘连，表现为关节活动障碍。理筋手法能活血化瘀、松解粘连、滑利关节，可使紧张僵硬的肌肉恢复正常。
（4）通经活络，祛风散寒：术后后期可用点穴按摩法，循经取穴，具有镇痛、消痛、止痛之功效，术后后期经络不通，气血不和，产生肢体麻木、疼痛等症状，理筋手法可以温通经络、祛风散寒、调和气血，从而调整机体内阴阳平衡失调，恢复肢体功能。
六、康复过程中的注意事项
1.预防感染 康复早期，注意保持伤口干燥洁净，两天换药1次，术后14天拆线。康复活动中，动作轻柔，活动幅度适当，避免伤口张力过大，影响伤口愈合。
2.下床锻炼 3个月内禁止患者下床锻炼，3个月后复查X线片示骨折愈合并无距骨坏死，才可下床锻炼，提前负重锻炼可能引起骨折移位。