胫腓骨骨折术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
正常胫骨干并非完全平直，而是有向前外侧呈10°左右的生理弧度。运动时膝与踝关节在同一平行轴上活动，因此治疗胫腓骨骨折必须注意防止成角和旋转移位，以保持正常的生理弧度和使膝、踝关节轴能够平行一致，以免发生创伤性关节炎。
胫骨干中上段略呈三角形，由前、内、外三嵴将其分成内、外、后三个面。内外两面被胫骨前嵴分隔，前嵴的上端为胫骨结节，胫骨内侧面仅有皮肤覆盖，使胫骨结节、胫骨前嵴均位于皮下，是良好的骨性标志。胫骨中、下交界处较细弱，横截面略呈四方形，是骨折的好发部位。
胫骨的营养血管由胫骨干上1/3后外侧穿入，在致密骨内下行一段距离后进入骨髓腔，故胫骨干中下段骨折时，营养血管易受到损伤，导致下段骨折供血不足，易发生迟缓愈合或不愈合。
小腿部的筋膜间隙由胫腓骨、骨间膜与小腿筋膜形成四个筋膜间隙，即胫骨间隙、外侧间隙、胫后浅间隙与深间隙。骨折后出血、血肿及肌肉挫裂伤后的肿胀使间隙内压力增高，有可能发生筋膜间隙综合征，造成血液循环和神经功能障碍，严重者甚至发生缺血性坏死。在小腿骨折治疗中，闭合性骨折的发生率较高。
（二）胫腓骨骨折概述
直接暴力与间接暴力均会引起胫腓骨干骨折，但以直接暴力引起者多见。
直接暴力引起者，多由于重物的挤压、碰撞、辗轧所致，暴力多来自外侧或前外侧，骨折多为横断、短斜面、蝶形、多段、粉碎性骨折，胫腓骨两骨折线多在同一水平，软组织损伤较重，因胫骨的前内侧面位于小腿的皮下，易造成开放性骨折。
间接暴力所致者，常由于高处跌下，足先着地，身体重力及地面向上的反作用力作用于小腿，或外力使小腿过度扭转所致，骨折多为斜形或螺旋形骨折，胫骨的骨折线多在较细弱的中下段，而腓骨的骨折线多在细弱的中下段，软组织损伤较轻。开放骨折者则多为骨折端由内向外刺破皮肤所致，污染较轻。
（三）胫腓骨骨折常见治疗概况
治疗的目的是恢复小腿的承重功能，纠正骨折端的短缩、成角与旋转移位，恢复下肢的长度和力线，应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角与旋转移位应予以完全纠正，以免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损。
1.手法复位外固定 对于无移位、横断性、稳定性胫腓骨骨折，可以选择手法整复外固定治疗，根据不同的骨折特点进行不同的骨折手法整复。手法整复时以胫骨为主，一般胫骨骨折复位后，腓骨多数可以复位。复位后行夹板固定。
2.骨牵引复位固定 适用于斜形、螺旋形、粉碎性等不稳定性骨折，以及骨折合并严重软组织损伤、筋膜间隔区综合征切开减压后。可以采用跟骨牵引，牵引重量为3～5kg，逐渐增加，可配合石膏或夹板外固定。持续牵引4～6周。
3.切开复位内固定 适用于闭合整复失败者及骨折畸形愈合、不愈合者。可以采用切开复位内固定。包括螺钉固定、钢板固定、髓内钉固定等。术后配合石膏外固定。
二、系统康复原则
1.康复目标 最大限度恢复下肢负重功能，保护胫腓骨骨折手术后位置，减轻局部疼痛及炎症反应，促进骨折早期愈合，避免胫腓骨不愈合或延迟愈合。
（1）住院期间的康复目标：维持手术后骨折断端位置稳定，减轻小腿肿胀，减轻疼痛及炎症反应，减少并发症发生。
（2）出院后的康复目标：避免再次骨折错位，促进骨折早期愈合，逐渐恢复下肢负重功能，避免畸形愈合、延迟愈合、不愈合。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：维持胫腓骨骨折手术后位置稳定，促进骨折愈合。逐渐恢复下肢负重及运动功能。
（2）康复方法：①仰卧起坐，抬起臀部。②勾脚绷腿。③直腿抬高。④空蹬绷腿。⑤屈膝屈髋。⑥下肢旋转摆动。
三、术后早期住院康复
1.术后7天以内康复要点
（1）消除肿胀，维持患肢抬高30°～40°，减轻患肢肿胀。
（2）疼痛控制：一般胫腓骨骨折手术后疼痛较为明显，如果患者不能够忍受疼痛，可以适当给予非甾体类抗炎止痛药，或镇痛泵或吗啡类止痛药。
（3）手术后1天即可指导患者行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼，健侧下肢抗阻力锻炼；每天3次，每次以不诱发患处疼痛等不适症状为度。
（4）同时进行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1）、踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2）、勾脚绷腿锻炼（图17-3），每次收缩保持3～6s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。(https://www.daowen.com)
（5）手术3天后行髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），关节活动范围从小到大，一般从40°活动范围开始，幅度逐渐增加。避免主动屈膝屈髋活动。
2.术后1～2周至出院
（1）继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼。
（2）手术1周后继续行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加强踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2），每次收缩保持10s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。
（3）继续行髋膝关节持续被动屈伸运动（使用CPM机），关节活动范围逐渐增加。
（4）1～2周开始鼓励患者行足、踝、膝、髋关节屈伸功能锻炼（图17-2、图19-2）。
四、术后居家康复
居家康复应当重视全身功能的康复，以及下肢负重功能的恢复，改善患者生活质量，以有利于患者恢复日常活动和工作能力。
（一）有氧运动训练
（1）继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸、双下肢抗阻力等功能锻炼。
（2）继续行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），加大踝关节背伸跖屈功能锻炼（图17-2）。逐渐增加勾脚绷腿锻炼力度。
（3）2周后嘱患者扶双拐站立锻炼，轻微负重，恢复下肢负重功能。
（4）2～4周开始足、髋、膝关节主动屈伸功能锻炼（图17-2、图17-4），一般从60°活动范围开始，达到90°。
（5）2～4周后可以借助助行器进行行走训练计划。
（6）4～6周后增大髋膝关节屈伸功能锻炼（图17-1），继续行直腿抬高（图17-7）、髋部外展内收锻炼（图17-8），以及屈膝屈髋（图17-4）、屈髋伸膝功能锻炼，幅度逐渐增大。
（7）6～8周逐渐增加负重力度，双拐力量逐渐减小；逐渐开始下肢内旋外旋、内收外展活动（图17-8）。
（8）8～12周骨折线模糊，临床愈合后，练习逐渐去除双拐及助行器，使双下肢负重力量逐渐恢复增大。骨折线仍清晰时，应继续张力性功能锻炼，避免过度负重。
（二）关节功能维持
胫腓骨骨折后要按照踝关节、髋膝关节顺序进行功能锻炼及功能的康复。
1.踝关节恢复 手术后3天开始踝关节屈伸、内收外展功能活动，2周后达到正常活动范围（图17-2）。
2.髋膝关节恢复 手术后1～2周行髋膝关节被动屈伸活动（图19-2），2～4周关节活动度逐渐达到90°屈伸活动范围；逐渐进行髋膝关节主动屈伸功能锻炼（图17-4、图21-2）；4～6周后髋膝关节屈伸活动范围达到正常。
五、祖国医学的应用
伤后肿胀不太严重，饮食、二便调者，宜用活血消肿止痛药，方用桃红四物汤或活血灵汤加川牛膝、川断。对肿胀严重起水疱者，宜用利水祛瘀法，方用加味活血疏肝汤或血肿解汤，加蒲公英、连翘、薏苡仁、茯苓、车前子、猪苓等利水类药大剂量服用。若为开放性骨折，清创缝合后，宜用活血凉血解毒类药，方用仙复汤加蒲公英、连翘、薏苡仁、茯苓，或用复方解毒饮、活血灵剂加连翘、茯苓、薏苡仁。若开放性骨折失血较多，而见烦躁、口渴、脉细数者，宜服益气生津药，方用生脉饮加三七。经初期用药，肿胀消减后，可用活血理气、调和脾胃类药，方用橘术四物汤或何首乌散，加川牛膝、木瓜，也可服用三七接骨丸。4周后肿胀消退，可服用活血接骨续筋类药，方用四物汤加川断、骨碎补、川牛膝、陈皮等。6～8周骨折愈合后，肢体虚肿者，宜用益气通经类药，方用加味益气汤加川牛膝、桑寄生、茯苓。若骨折愈合迟缓者，除有效固定、合理功能锻炼外，宜服十全大补汤加煅龙骨、牡蛎、川断、骨碎补等，或服滋肾益气壮骨丸。骨折愈合后，踝关节活动障碍、疼痛者，可服养血止疼丸。
外用药对儿童的青枝骨折、裂纹骨折，可外贴接骨止痛膏。对肿胀严重而皮肤完好者，可外敷速效消肿膏或黄半膏。起水疱者，做水疱穿刺后可外撒二妙散。后期足踝肿痛活动不利者，可外洗通经活络疏利关节药，方用舒筋活血散或透骨草煎或苏木煎。
六、康复过程中的注意事项
1.胫腓骨骨折畸形愈合 胫腓骨主要并发症是畸形愈合。胫腓骨为向前弓起的弧形长形管状骨，骨折术后固定后，胫腓骨的生物力学容易受到不当的活动及锻炼出现力线改变，出现畸形愈合。因此，手术应恢复胫骨的前弓状态，恢复下肢力线，康复锻炼过程中，根据骨折的程度、损伤的严重程度选择不同的康复锻炼方法，避免锻炼不当或早期锻炼出现成角、旋转等畸形愈合。
2.胫腓骨延迟愈合 胫腓骨骨折后固定不牢，骨折断端出现应力集中点，出现异常活动，导致胫腓骨骨折断端微量屈伸活动，胫骨手术时剥离过度也可造成胫骨骨折断端骨痂生产后再次断裂，加上小腿下段血液供应较差，均可造成骨不连或出现延迟愈合。因此，锻炼过程中应注意锻炼的力度及方法。