Pilon骨折术后康复
一、疾病及相应治疗概述
（一）解剖结构及病理基础
胫腓骨下端与距骨上面的鞍状关节面构成踝关节。胫骨下端前后方的凹形关节面，与距骨上面的鞍状关节面相对应。胫骨下端内侧向下突出部为内踝，其前、后缘呈唇状突起，以后缘为著，称为后踝。其外侧有一腓骨切迹，与腓骨下部构成下胫腓关节，有下胫腓韧带相连接。腓骨下端为外踝。
胫腓骨下端之间被坚强而有弹性的下胫腓韧带连接在一起。距骨分为体、颈、头三部，其体部前宽后窄，其上部为鞍状关节面或称滑车关节面。当踝关节背伸时，距骨体的前侧宽部进入踝穴，外踝稍向后分开，腓骨轻微上移、内旋，此时胫腓骨下端关节面与距骨鞍状关节面紧密接触，非常稳定。当踝关节跖屈时，距骨体后侧较窄部分进入踝穴，而腓骨轻微下移、外旋，踝关节松弛。
（二）Pilon骨折概述
Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折。一般Pilon骨折常合并胫骨远端关节面严重粉碎、骨缺损。伴有腓骨下段骨折和严重软组织挫伤。Pilon骨折包括踝关节和胫骨远端的干骺端骨折、内踝骨折、胫骨前缘骨折、胫骨后面横形骨折。
Pilon骨折常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向压缩暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同。轴向压缩暴力又称高能量暴力，多造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳。低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，软组织损伤较小，预后较好。
（三）Pilon骨折常见治疗概况
治疗的目的是恢复踝关节及小腿的承重功能，纠正骨折端的短缩、成角与旋转移位，恢复下肢的长度和力线，应重点处理踝关节关节面。对于关节面的移位应予以完全纠正，以免踝关节的关节功能退变。
1.手法复位外固定对于无移位、横断性、稳定性Pilon骨折，可以选择手法整复外固定治疗，根据不同的骨折特点进行不同的骨折手法整复。复位后行石膏或夹板固定。
2.切开复位内固定目前认为，切开复位内固定是治疗Pilon骨折的最常用的方法。一般关节面破坏不严重者均可进行切开复位内固定治疗。近年来，对外踝骨折要求精确复位，否则容易并发创伤性关节炎。
二、系统康复原则
1.康复目标最大限度恢复患肢负重功能，保护踝关节手术后位置，减轻局部肿胀、疼痛及炎症反应，促进骨折早期愈合、避免畸形愈合。
（1）住院期间的康复目标：维持手术后骨折断端位置稳定，减轻小腿肿胀，减轻踝关节肿胀疼痛及炎症反应，减少并发症发生。
（2）出院后的康复目标：促进骨折早期愈合，逐渐恢复下肢负重功能，恢复踝关节功能，避免畸形愈合，延缓踝关节骨关节炎发生。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：维持Pilon骨折手术后位置稳定，促进骨折愈合。逐渐恢复踝关节负重及运动功能。
（2）康复方法：①仰卧起坐，抬起臀部。②勾脚绷腿。③直腿抬高。④空蹬绷腿。⑤屈膝屈髋。⑥下肢旋转摆动。⑦背伸跖屈。
三、术后早期住院康复
1.术后7天以内康复要点
（1）消除肿胀，维持患肢抬高20°～30°，促进血液回流。
（2）疼痛控制：一般Pilon骨折手术后疼痛较为明显，如果患者不能够忍受疼痛，可以应用非甾体类抗炎止痛药或镇痛泵等。
（3）手术后1天即可指导患者行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼，以及健侧下肢抗阻力锻炼；每天3次，每次以不诱发患处疼痛等不适症状为度。
（4）手术1天后行股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1）；行髋膝关节持续被动屈伸运动（图19-2）或使用CPM机，关节活动范围从小到大，一般从40°活动范围开始，幅度逐渐增加。避免主动屈膝屈髋活动。(https://www.daowen.com)
（5）手术3天后行踝关节背伸跖屈等长功能锻炼（图17-2），行绷腿功能锻炼（图17-3），每次收缩保持3～6s，放松同等时间，适应后适当增加保持时间。
2.术后1～2周至出院
（1）继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸功能锻炼。
（2）手术1周后加强股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1），逐渐增加直腿抬高（图17-7）、空蹬绷腿（图21-2）、屈膝屈髋（图17-4）、屈髋伸膝等功能锻炼，每天5次，每次不少于15min。
（3）继续行髋膝关节持续被动屈伸运动（图19-2）或使用CPM机，关节活动范围逐渐增加。
（4）1～2周开始鼓励患者行膝、髋关节主动屈伸功能锻炼（图17-4、图21-2）。
四、术后居家康复
居家康复应当重视全身功能的康复，下肢负重功能的恢复，改善患者生活环境，以有利于患者恢复日常活动和工作能力。
（一）有氧运动训练
（1）继续进行平卧位双上肢扩胸及深呼吸、抬臀（图17-5）、双下肢抗阻力（图18-4）等功能锻炼。
（2）加大股四头肌等长收缩功能锻炼（图17-1）；2～4周开始髋、膝关节主动屈伸功能锻炼（图17-4、图17-8），一般从60°活动范围开始，达到90°。
（3）加强直腿抬高（图17-7）、空蹬绷腿（图21-2）、屈膝屈髋（图17-4）、屈髋伸膝等功能锻炼，每天5次，每次不少于25min。
（4）2周后嘱患者扶双拐站立锻炼，轻微负重，2～4周后可以借助助行器进行行走训练计划，恢复下肢负重功能。
（5）4～6周后增大髋膝关节屈伸功能锻炼（图17-8），使髋膝关节活动基本达到正常活动范围，适当练习髋关节四周活动范围锻炼，幅度逐渐增大。
（6）6～8周逐渐增加负重力度，双拐力量逐渐减小；逐渐增加踝关节内旋外旋、内翻外翻活动。
（7）8～12周骨折线模糊，临床愈合后，练习逐渐去除双拐及助行器，双下肢负重力量逐渐恢复增大。骨折线仍清晰时，应继续张力性功能锻炼，避免过度负重。
（二）关节功能维持
Pilon骨折后要按照髋膝关节、踝关节顺序进行功能康复锻炼。
1.髋膝关节恢复 手术后1天开始髋膝关节屈伸、内收外展主、被动功能活动（图17-4、图21-2），2～4周加大锻炼力度，增加周围活动范围，4～6周后达到正常活动范围。
2.踝关节恢复 手术后1～2周行踝关节等长背伸跖屈功能活动（图17-2），2～4周加大踝关节活动度，逐渐达到90°屈伸活动范围；4～6周后踝关节屈伸活动范围达到正常，逐渐增加内翻外翻、内旋外旋功能锻炼。
五、祖国医学的应用
按骨折三期辨证原则用药。早期瘀血凝聚较重，宜服桃红四物汤加木瓜、田七、三棱、莪术、血竭、郁金，或配服田七粉、云南白药等。外敷跌打膏，红肿较重改敷金黄散。中期内服接骨丹和正骨紫金丹。后期拆除夹板，石膏固定后，用五加皮汤熏洗患部，每天1～2次。
六、康复过程中的注意事项
胫腓骨主要并发症是畸形愈合。胫骨下端与腓骨、距骨形成踝关节，关节周围韧带较为丰富。加上Pilon骨折后关节面的损伤，多数伴有周围韧带的损伤，难以维持现有骨关节平衡，造成后期康复锻炼时再次错位并发畸形愈合。Pilon骨折为关节内骨折，骨折后关节面的塌陷、缺损不平整均可导致锻炼康复过程中关节软骨磨损加重，逐渐出现踝关节退变。可以在不负重情况下行踝关节磨造训练，可以减轻后期退变的加重。