踝关节扭伤术后康复
一、疾病及相应手术治疗概况
踝关节扭伤是一种日常常见疾病，是以踝部肿胀、压痛，足着地或被动外翻时疼痛加剧为主要表现的疾病。发生原因大多是身体失去重心，落地时踩在别人脚上或脚被绊倒时出现。损伤原理是在外力作用下，关节骤然向一侧活动且超过其正常活动度时，引起关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂伤。轻者仅有部分韧带纤维撕裂，重者可使韧带完全断裂或韧带及关节囊附着处的骨质撕脱，甚至发生关节脱位。受伤后先用弹性绷带将踝关节固定，于伤处外敷冰块，再用绷带固定冰袋和踝关节，以缓解疼痛和减少出血、肿胀。如只是轻度扭伤，可继续冰敷并施以压迫性包扎，抬高患肢，2～3天后可用理疗、封闭、外敷消肿止痛化瘀药物，适当休息，并注意保护踝部（穿长筒靴等）。如属较严重之扭伤，韧带完全断裂或有撕脱骨折者则应送医院治疗，给予石膏外翻位固定，使足保持外翻位置，使韧带松弛，以利愈合，固定4～6周。如为内侧韧带损伤，包扎固定位置相反。韧带断裂或撕脱骨折而影响关节稳定者，需行手术复位修补，以免引起反复扭伤。
踝关节扭伤多为外侧韧带损伤，损伤中受累的韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。踝关节扭伤大部分经过休息、保守治疗即可，但仍有一部分患者因为受伤较重或者扭伤后不注意休息发展为慢性关节不稳定。
慢性关节不稳定包括器质性不稳定和功能性不稳定。器质性不稳定，也就是我们常说的关节松弛，踝关节的活动范围超过了正常的生理关节活动度，仅仅器质性关节不稳定并非都需手术治疗。功能性不稳定是一种跌倒的主观感觉，或是有症状的踝关节扭伤复发迹象。功能性关节不稳定患者，无论是否合并器质性不稳定，都需要手术治疗。这个手术称为稳定性重建手术，是踝关节稳定性重建，主要是重建踝关节外侧副韧带，包括距腓前韧带和跟腓韧带。对于只有距腓前韧带损伤、踝关节不稳定程度比较轻的患者，可以做简单的外侧副韧带延迟修补术（Brostrom手术）。该手术简单、创伤小、恢复快，一般3周后即可逐渐恢复活动。但对于其他患者如踝关节韧带损伤严重、体重较重、运动要求较高或有某些特殊情况如全身性关节松弛的患者，则采用韧带重建手术，韧带重建手术可以分为两种方式：①传统的非解剖韧带重建术：这些手术并没有根据原有韧带的止点进行重建，因此往往容易造成踝关节生物力学异常，长期随访时可以发现很多并发症，目前已经不主张进行该类重建手术；②解剖韧带重建术：该手术根据原有韧带止点进行重建，可以重建基本正常的踝关节生物力学，是目前最理想的韧带重建手术。患者术后要佩戴短腿石膏管型或前后托石膏，避免负重。
二、系统康复原则
1.康复目标通过术后五个阶段的康复，使患者恢复正常的关节活动度，恢复正常的步态，逐渐过渡到跑步练习，并最终达到可以参加完全的体育活动和高水平的活动，完全恢复患者踝关节的正常功能。
2.康复原则和方法踝关节扭伤患者，术后康复应尽早开始，包括步态训练、患者的教育及家庭训练计划等。术后早期，患者不能下床负重活动的，术后早期应中立位石膏固定6周。术后6周内，患者可以佩戴石膏在拐杖或行走器辅助下下床活动。正式的康复治疗要在6周后去除石膏才可以进行，做恢复踝关节活动范围的练习，以及加强踝两侧的肌肉力量保护踝关节的稳定练习和恢复本体感觉练习。站立蹲起、提踵及前足高站提踵是不可缺少的康复运动方法。一般2～3个月即可参加正规训练。
三、术后早期住院康复
此是康复第一阶段（术后0～2周，最大限度保护期）。
术后最初阶段，康复的目标是为患者的踝关节创造一个良好的恢复环境。医生要向患者交代制动和严格保护患侧踝关节，在日常生活中不能频繁使用患侧肢体，并避免突然运动，要求患者绝对佩戴石膏或支具，应采取仰卧位，并在患肢下垫枕，这可以减轻疼痛和患肢肿胀。因此，本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应，行趾间关节及趾跖关节背伸功能锻炼。要求患者术区常规使用冰袋外敷（15～20min/h），有解痉、镇痛、降低炎症反应作用。术后第1天即主动活动趾间关节及趾跖关节。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，以有利于患者恢复日常生活和工作能力，踝关节扭伤韧带修复手术后更需要一个长期的过程，告知患者术后康复需要的时间、术后活动的限制，制订训练计划，包括各康复阶段、康复内容和注意事项。
1.康复第二阶段（2～6周）患者手术结束，即要求患者卧床抬高患肢，尽早消除肿胀。一方面要求患者行患肢足趾跖屈、背伸功能锻炼，另一方面行患肢膝关节功能锻炼。这样既可促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成，又可以锻炼肌肉收缩，防止患肢肌肉萎缩，同时进行上肢和躯干的有氧肌力锻炼，为以后患者下床负重活动做好充分准备。术后第4周开始，要求患者在家中进行踝关节主动活动度练习，但应限制中立位以外的跖屈和外翻，在术后6周以后才允许有跖屈和内翻动作。
2.术后第三阶段康复指导（6～8周）患者在本阶段康复后要重获关节活动度，逐步内翻和跖屈，达到75%的功能性活动度，在平地上无辅助状态下恢复正常步态。
（1）主动关节活动度练习：
1）背伸踝关节（图26-1）。方法：直腿端坐，保持足垂直于支持面，向上主动背伸踝关节至极限，维持10s，然后缓慢回到原位5s，每天15次。
2）跖屈踝关节（图26-2），方法：直腿端坐，保持足垂直于支持面，向下主动屈曲踝关节至极限，维持10s，然后缓慢回到原位5s，每天15次。
图26-1 踝关节主动背伸练习
图26-2 踝关节主动跖屈锻炼
3）外翻踝关节（图26-3）。方法：直腿端坐，保持足垂直于支持面，足向外侧滑动同时踝关节向外翻至极限，维持10s，然后缓慢回到原位5s，每天15次。
4）内翻踝关节（图26-4）。方法：直腿端坐，保持足垂直于支持面，足向内侧滑动同时踝关节向内翻至极限，维持10s，然后缓慢回到原位5s，每天15次。
图26-3 踝关节外翻练习
图26-4 踝关节内翻练习
（2）柔韧性练习：柔韧性练习关系着关节活动幅度的大小，柔韧素质的好坏直接影响完成踝关节各种动作的质量和技术水平的提高，柔韧素质的提高不仅取决于关节软骨、关节囊、韧带的弹性和伸展性等方面的改变，而且也取决于对抗肌之间的协调性，以及神经系统对肌肉的收缩、放松的调节。柔韧性练习有助于放松腿部肌肉，减轻跟腱和踝关节周围肌肉的张力，改善其生物力学特性，增强踝关节稳定性，进而防止再次损伤。
1）提踵练习：站在台阶边缘以足趾部支撑提踵，提高到最高位置时暂停一下，然后慢慢降低脚跟，降到台阶以下时用最快速度提踵，提踵的幅度越大越好，然后按照慢下快上的节律练习，并不断地增加下降幅度。
2）主动和被动牵拉练习：即柔韧性练习，有助于放松腿部肌肉，减轻跟腱和踝关节周围肌肉的张力，改善其生物力学特性，增强踝关节稳定性，进而防止再次损伤。
腓肠肌和比目鱼肌训练：直腿端坐，对折毛巾套在脚掌 趾根部，缓慢拉毛巾背曲踝关节，直至腓肠肌上半部分伸展（绷紧）（图26-5）。一旦能站立可尝试手扶墙的伸展训练。将受伤足放在正常足后方，足趾均朝向前。保持足跟不离地，保持受伤腿始终伸直。缓慢屈曲健腿的膝关节，直至患腿的腓肠肌伸展（图26-6）。方法：练习在伸展位保持20～30s。频率：每周练习7天，每天每项练习重复10 次/组，做3组。
图26-5 踝关节被动背伸练习
图26-6 踝关节伸展练习
（3）步态训练：在水槽中或水下踏车上进行水疗，是一种安全有效地改善关节活动度和恢复步态的方法。
（4）肌力练习：
1）等长练习：外翻肌、内翻肌、背伸肌和跖屈肌练习（图26-7A～D），用橡皮筋做阻力，抵抗阻力牵拉，每组5～12次，每次3组以上，每日3～5次。
图26-7A 内翻肌力锻炼
图26-7B 外翻肌力锻炼
图26-7C 背伸肌力锻炼
图26-7D 跖屈肌力锻炼(https://www.daowen.com)
2）等张练习：用脚推挤平铺在地面的毛巾（图26-8），等张肌力练习在本阶段开始进行，练习要借助皮筋、踝部重量块或抗重力下进行，患者应在无痛和不出现肿胀的情况下可耐受地练习。
图26-8 脚推挤毛巾练习
（5）本体感觉恢复：踝关节是人体下肢的三大关节之一，其稳定性和灵活性是人体完成站立、行走、下蹲、跑跳等动作的基本保障，也是本体感觉与平衡功能的综合反映。通过本体感觉训练可增加踝关节稳定性，降低踝关节发生再损伤的风险，促进踝关节损伤后功能康复，此观点已得到运动医学界的广泛认可。本体感觉的缺失会导致患者容易摔倒并影响姿势控制，因此康复过程应尽早进行本体感觉训练。家庭训练可制作平板（图26-9A、B），用平板压于不锈钢小碗上，患者站于平板上，两手抓住两侧门框保护。这可以增强人体对踝关节的本体感觉，恢复和提高踝关节平衡能力和协调性，巩固和提高踝关节的关节活动度，强健肌肉和韧带。
图26-9A 平衡板进行本体感觉训练
图26-9B 平衡板家庭制作
3.术后第四阶段康复指导（8～12周） 患者在本阶段康复后要恢复全范围的关节活动度，支具保护下可以下床独立活动，在台阶和不平稳平面上恢复正常无痛的步态，维持整个身体的良好状态，并开始功能性往复运动，以慢跑逐渐过渡到快跑练习。
（1）继续关节活动度练习：
1）加强关节背伸和跖屈活动度练习，家庭训练可用一滚筒（在家可用普通水桶即可）来练习。患者取坐位，足蹬滚筒，使滚筒前、后来回滚动，不仅可锻炼患者背伸、跖屈活动度，并可锻炼踝部往复性功能（图26-10）。
图26-10 用滚筒做踝关节背伸、跖屈练习
2）加强患者内外翻活动度练习：家庭训练可用一滚动平板来练习，患者取坐位，用一平板压于未充足气的篮球上，篮球放于平板中心，患者双足放于平板上，并使篮球与平板接触点位于两足中间，用足蹬平板两侧，来回摇摆，以此锻炼患者内翻及外翻活动度（图26-11）。
3）本阶段增加上下台阶练习，要求下台阶踝关节背伸达到25°，上台阶踝关节要达到跖屈20°。
图26-11 平衡板锻炼踝关节内外翻练习
（2）继续踝关节柔韧性训练，坚持腓肠肌和比目鱼肌牵伸练习。
（3）继续进行踝关节本体感觉训练，可以继续上一阶段平衡板练习，并增加睁眼、闭眼单足站立练习。缓慢地左右或前后摆动身体，努力控制踝关节保持稳定，维持10s或以上，可练习5min。也可单足在平衡床上跳跃，努力保持身体平衡。
（4）继续进行踝关节肌力训练，重点加强内外翻肌力训练。
（5）本阶段开始往复性训练，增加双足跳跃及单足跳跃练习，但训练以不引起疼痛或轻微疼痛为宜。
4.术后第五阶段康复指导（12～16周） 本阶段的目标是解决残余活动度问题，使肌力和柔韧性达到正常水平，恢复患者完全的劳动能力和完全的体育活动能力。
（1）进一步加强肌力训练。
（2）强化往复运动能力，开始进行双足跳绳练习，并逐渐过渡到单足跳绳训练。
（3）本阶段加入耐力训练，并从慢跑逐渐过渡到快速跑。
五、祖国医学的应用
中国传统康复疗法是我国古代医家在长期的临床实践中逐渐发展起来的，其中包含许多创造性成果，这些治疗方法经过千百年临床实践证明是行之有效的，许多方法沿用至今。踝关节扭伤后康复疗法主要有中药疗法和推拿疗法。
1.中药疗法
（1）中药内治法，主要是依据损伤三期辨证疗法，三期疗法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的的。
1）初期治法：术后1～2周。术后初期，气血瘀滞疼痛，必须疏通经脉，气血调和方能愈合，治疗上必须活血化瘀与理气止痛兼顾，并调和阴阳。常用治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法。攻下逐瘀法主要应用六仁三生汤、养血润肠汤；行气消瘀法主要应用消瘀活血为主的桃红四物汤、活血四物汤、复元活血汤、活血祛瘀汤或活血止痛汤，行气为主的柴胡疏肝散、复元通气汤、金铃子散，活血祛瘀、行气止痛并重的血府逐瘀汤、活血疏肝汤、膈下逐瘀汤、顺气活血汤等；清热凉血法主要应用清热解毒的五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮，以及凉血止血的四生丸、十灰散、丹栀消毒散、犀角地黄汤等；开窍活血法主要应用黎洞丸、夺命丸、苏合香丸、羚角钩藤汤、桃仁四物汤等。
2）中期治法：术后3～6周。术后经过初期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，故损伤中期宜和营生新、接骨续筋。可分为和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法。和营止痛法主要应用和营止痛汤；接骨续筋法主要应用接骨续筋汤；舒筋活络法主要应用舒筋活血汤。
3）后期治法：术后7周以后。术后日久正气必虚，因此调治脏腑功能，补益气血加速损伤恢复极为重要，包括补气养血、补养脾胃、补养肝肾、强筋健骨等。补气养血法主要应用四君子汤、四物汤、十全大补汤、参附汤、芪术汤、参苓白术散、五味消毒饮、透脓散、当归补血汤等；补益肝肾可应用壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等；补养脾胃可应用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等；温经通络法可应用麻桂温经汤、麻黄附子细辛汤、大活络丸、小活络丸等。
（2）中药外治法，临床外用药可分为敷贴药、搽擦药、熏洗药，根据损伤三期治疗原则选择各类外用药，如术后初期肿胀疼痛剧烈，可选用消瘀止痛药膏；中期制动日久，筋脉不通挛急，可选用舒筋活血类药膏或熏洗药物，如舒筋活络药膏、二草二皮汤熏洗等；后期可应用舒筋活络类药物加温经通络类药膏或熏洗类药物。
2.理筋疗法
（1）活血散瘀，消肿止痛：术后初期气滞血瘀，经脉闭塞，不通则痛，手法按摩能解除血管、筋肉的痉挛，增进血液循环和淋巴回流，加速瘀血吸收，能达到活血化瘀、消肿止痛的目的，有利于组织损伤的修复。
（2）舒筋活络，解除痉挛：术后中期患者肌肉痉挛萎缩，重则功能丧失，通过推拿按摩，能起到舒展和放松肌肉筋络的效果，使患者脉络通畅，疼痛减轻，从而能解除术后的反射性痉挛。
（3）松解粘连，通利关节：术后中后期术区局部血肿机化，组织及关节间形成粘连，关节活动障碍。理筋手法能活血化瘀、松解粘连、滑利关节，可使紧张僵硬的肌肉恢复正常。
（4）通经活络，祛风散寒：术后后期可用点穴按摩法，循经取穴，具有镇痛、消痛、止痛之功效。术后后期经络不通，气血不和，产生肢体麻木、疼痛等症状，理筋手法可以温通经络、祛风散寒、调和气血，从而调整机体内阴阳平衡，恢复肢体功能。
六、康复过程中的注意事项
（1）预防感染。康复早期，注意保持伤口干洁，两天换药1次，术后14天拆线，康复活动中，动作轻柔，活动幅度适当，避免伤口张力过大，影响伤口愈合及缝合的韧带再次断裂。
（2）重视踝关节本体感觉恢复及关节稳定性练习，避免踝关节反复扭伤。
（3）术后6周内要石膏固定保护踝部，避免缝合的韧带再次断裂。
（4）康复过程中每个阶段都不能超过限定的活动范围及应用禁止的活动方式，如术后8周内避免过度张力进行内翻或跖屈；不得主动或被动牵伸进入这些活动平面。