跖骨、趾骨骨折及脱位术后康复
一、疾病及相应手术概述
跖骨骨折：跖骨颈或干骨折，多由直接外力引起。一般表现为如下几种情况：
1.跖骨干骨折 因跖骨间相互支持，一般移位不大，亦可因外力作用方向而向跖侧成角，或远段向跖侧移位。闭合复位后可用短腿石膏托或小夹板固定4～6周，或行切开复位，钢针内固定。
2.跖骨颈骨折 骨折后跖骨头跖屈，复位时牵引足趾并跖屈，向背侧推顶跖骨头。闭合复位失败时可切开复位钢针内固定，短腿石膏托固定4周。畸形愈合者，跖骨头向跖侧凸出，易引起疼痛，可行跖骨颈部斜形截骨术，抬高下垂之跖骨头。
3.第5跖骨基底骨折 此处骨折是因足内翻位扭伤时，腓骨短肌腱强力收缩所引起的撕脱骨折。第5跖骨基底骨折后可将足在外翻位以绷带包扎，休息2～3周即可。应与跖骨基底骨骺及腓骨长肌腱内籽骨骨折相鉴别，因两者边缘均光滑、规则，且多为双侧性。
4.跖骨应力性骨折 好发于第2、3跖骨干部位，长途行走，肌肉过度疲劳后可导致足弓下陷，第2、3跖骨承重增加，超过骨皮质与骨小梁的负荷能力，逐渐发生骨折，故又称为“行军骨折”，此种骨折多数在发现时已愈合，并有大量新生骨产生，不需治疗，少走路即可。
5.跖跗关节脱位 多因辗压伤或前足受到过伸扭转外力所致。由于第2楔骨较短，第2跖骨基底位于第1、3楔骨之间，成为外力作用的支点；又因第1、2跖骨基底间无横韧带相连，故跗跖关节脱位多由第1、2跖骨之间发生骨折脱位。第2跖骨基底骨折合并第2～5跖骨向外、背侧脱位多见，其余尚有第1～5跖骨均向外侧脱位；第1、2跖骨间分离，第1跖骨向内侧脱位，第2跖骨与其他跖骨向外侧脱位。后者能损伤足部动脉，造成足部远端坏死，是一种严重并发症，必须加以注意。跗跖关节脱位：闭合复位后以短腿石膏托固定6周。复位后不稳定者可用两枚钢针自第1和第5跖骨基底向楔骨及骰骨分别穿入固定。陈旧者可行跗跖关节融合术。
6.跖趾关节脱位 比较少见，多发生于 趾，是因近节趾骨受到强力背屈外力所致。 趾向背侧移位并短缩，跖趾关节过伸，趾间关节屈曲畸形。跖趾关节脱位时，于过伸位牵引 趾，向跖侧下压 趾近节基底，并用手指顶住跖骨头即可复位，背侧石膏托或夹板固定3周后，穿鞋底前部加横梁的鞋。
7.趾骨骨折 多因重物压砸或足趾撞触硬物所致。常合并皮肤或趾甲损伤，可为开放性骨折。近、中节趾骨骨折时，可于趾蹼间垫以棉花用胶布做邻趾固定3～4周。末节骨折无需固定，应穿鞋底前部加横梁的鞋。
8.趾间关节脱位 多因足趾撞触硬物或扭伤所致，以背侧脱位多见。趾间关节脱位牵引复位后以小夹板或纸板背侧固定3周。整复固定后，即在固定上行踝背伸、跖屈动作，早期不宜做旋转及内、外翻锻炼；4～6周后，逐渐练习不负重行走；8周后可穿配有纵弓垫的皮靴做行走锻炼。
二、康复系统原则
1.康复目标 跖骨、趾骨骨折及脱位术后，应进行适当的功能锻炼，促进患足肿胀消退，恢复正常肌力，达到完全的关节活动，恢复到损伤前功能性步态。为了安全的开展康复治疗，要掌握患者骨折稳定程度及骨折愈合情况，防止在康复过程中出现骨折移位及骨不连发生。
2.康复过程的原则和方法 手术达到的稳定程度及跖骨、趾骨骨折及脱位的部位，决定着每一个愈合阶段的治疗进展速度，固定好以后，如果软组织恢复良好，趾骨骨折术后3周拔除趾骨钢针进行趾间关节和趾跖关节的功能锻炼，跖骨骨折及跖跗关节在术后6周拔除固定钢针进行功能锻炼。通常每两周复诊一次，检查关节活动范围及伤口愈合情况并鼓励患者康复锻炼。每6周拍摄一次X线片，直至功能完全恢复为止。
三、术后早期住院康复
本期属于康复第一阶段（术后0～2周，最大限度保护期）。
术后最初阶段，康复的目标是为患者的足踝部创造一个良好的恢复环境，向患者交代制动，严格保护患侧足踝部，在日常生活中不能频繁使用患肢，并避免突然运动，必要时要求患者佩戴石膏或支具，应采取仰卧位，并在患肢下垫枕，可以减轻疼痛，减轻患肢肿胀。因此，本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应。要求患者术区常规使用冰袋外敷（15～20min/h），有解痉、镇痛、降低炎症反应作用。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，以有利于患者恢复日常生活和工作能力。跖骨、趾骨骨折及脱位手术后更需要一个长期的过程，告知患者术后康复需要的时间，术后活动的限制，制订训练计划，包括各个康复阶段、康复内容和注意事项。
1.康复第二阶段（2～6周）
（1）趾骨骨折：趾骨骨折术后不需要特别的外固定，术后确保骨折稳定，而且术后急性炎症反应已经消退，可以进行第二阶段康复。骨折由近及由远关节开始进行主动和被动活动。
1）控制水肿，治疗及针道和伤口护理同前，术后3周复查X线片后拔出固定钢针。
2）一旦伤口完全闭合即可开始进行瘢痕处理，建议每天行瘢痕按摩，避免骨折处过分用力，避免瘢痕挛缩及粘连。术后第1周指导患者进行家庭康复计划，包括水肿控制、针道和伤口护理，以及未受累关节的活动练习。
3）骨折由近及由远开始进行主动和被动活动：一般每天锻炼4次，进行伸屈肌腱滑动和阻断练习，使各肌腱沿骨折位滑动，以防止肌腱与骨折骨痂相粘连。术后3周拔出固定钢针后，可以进行受累关节主动屈伸功能锻炼，禁止被动功能锻炼，防止新生骨痂再次断裂。
（2）跖骨骨折：跖骨骨折第二阶段康复也包括水肿控制，针道和伤口护理同前，术后6周复查X线片，有骨痂形成时拔出固定钢针，并给予未受累关节的活动度练习，避免未受累关节粘连及僵直。
（3）跖跗关节脱位：跖跗关节脱位功能锻炼同第一阶段，并加强未固定关节的力量及活动范围锻炼。
2.术后第三阶段（7～10周） 第三阶段趾骨骨折、跖骨骨折、跖跗关节脱位术后内外固定均已去除，骨折已经充分愈合，能承受阻力和被动应力，可以卧床或下床锻炼。治疗目标要达到完全关节活动度，肌腱滑动自如，具有功能需求的肌力和耐力，行走自如。
（1）继续进行瘢痕按摩和水肿控制练习，一直持续到瘢痕平复、变淡、无粘连，肌腱能自由滑动且水肿消退为止。(https://www.daowen.com)
（2）同前两阶段，卧床进行趾间关节、趾跖关节、跖跗关节、踝关节的主、被动功能锻炼。
（3）下床慢速行走，提高各关节灵活性及协调性。
（4）当骨折完全愈合后，可以承受阻力和被动应力，患足单足下蹲，足尖着地，手扶身旁扶手，将身体重量压于足尖，使趾跖关节、踝关节、膝关节、髋关节屈曲达到最大范围，一直到患肢困麻或骨折处有疼痛为止（图29-1）。
（5）用足趾跖屈夹持木块，锻炼患趾屈曲功能。
（6）用相邻两趾夹纸进行主动阻断练习，夹紧后，家人向后抽纸，锻炼骨间肌（图29-2）。
图29-1 单足下蹲练习
图29-2 相邻两趾夹纸练习
（7）进行踝关节本体感觉恢复：踝关节是人体下肢的三大关节之一，其稳定性和灵活性是人体完成站立、行走、下蹲、跑跳等动作的基本保障，也是本体感觉与平衡功能的综合反映。通过本体感觉训练可增加踝关节稳定性，本体感觉的缺失会导致患者容易摔倒并影响姿势控制。家庭训练可制作（图26-9A、B）平板，用平板压于不锈钢小碗上，患者站于平板上，两手抓住两侧门框保护。此训练有助于增强人体对踝关节本体感觉，恢复和提高踝关节平衡能力和协调性，巩固和提高踝关节的关节活动度，强健肌肉和韧带。
（8）当关节达到正常活动范围，肌力恢复正常，关节灵活性良好，被动活动骨折处无疼痛时，可以要求患者进行快速跑锻炼，恢复患者体力。
五、祖国医学的应用
对于肘部内外侧韧带术后康复疗法主要有中药疗法和推拿疗法。
1.中药疗法
（1）中药内治法：主要是依据损伤三期辨证疗法。三期疗法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的的。
1）初期治法：术后1～2周。术后初期，气血瘀滞疼痛，必须疏通经脉，气血调和方能愈合，治疗上必须活血化瘀与理气止痛兼顾，并调和阴阳。常用治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法。攻下逐瘀法主要应用六仁三生汤、养血润肠汤；行气消瘀法主要应用消瘀活血为主的桃红四物汤、活血四物汤、复元活血汤、活血祛瘀汤或活血止痛汤，以及以行气为主的柴胡疏肝散、复元通气汤、金铃子散，活血祛瘀、行气止痛并重的血府逐瘀汤、活血疏肝汤、膈下逐瘀汤、顺气活血汤等；清热凉血法主要应用清热解毒的五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮，凉血止血的四生丸、十灰散、丹栀消毒散、犀角地黄汤等；开窍活血法主要应用黎洞丸、夺命丸、苏合香丸、羚角钩藤汤、桃仁四物汤等。
2）中期治法：术后3～6周。术后经过初期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，故损伤中期宜和营生新、接骨续筋。可分为和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法。和营止痛法主要应用和营止痛汤，接骨续筋法主要应用接骨续筋汤，舒筋活络法主要应用舒筋活血汤。
3）后期治法：主要为术后7周以后。术后日久正气必虚，因此调治脏腑功能，补益气血，加速损伤恢复极为重要，包括补气养血法、补养脾胃法、补养肝肾法、温经通络法。补气养血法主要应用四君子汤、四物汤、十全大补汤、参附汤、芪术汤、参苓白术散、五味消毒饮、透脓散、当归补血汤等。补益肝肾法可应用壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等。补养脾胃法可应用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等。温经通络法可应用麻桂温经汤、麻黄附子细辛汤、大活络丸、小活络丸等。
（2）中药外治法：临床外用药可分为敷贴药、搽擦药、熏洗药，根据损伤三期治疗原则选择各类外用药，如术后初期肿胀疼痛剧烈，可选用消瘀止痛药膏；中期制动日久，筋脉不通挛急，可选用舒筋活血类药膏或熏洗药物，如舒筋活络药膏、二草二皮汤熏洗等；后期可应用舒筋活络类药物加温经通络类药膏或熏洗类药物。
2.理筋疗法
（1）活血散瘀，消肿止痛：术后初期气滞血瘀，经脉闭塞，不通则痛，手法按摩能解除血管、筋肉的痉挛，增进血液循环和淋巴回流，加速瘀血吸收，为此能达到活血化瘀，消肿止痛的目的，有利于组织损伤的修复。
（2）舒筋活络，解除痉挛：术后中期患者肌肉痉挛萎缩，重则功能丧失，通过推拿按摩，能起到舒展和放松肌肉筋络的效果，使患者脉络通畅，疼痛减轻，从而能解除术后的反射性痉挛。
（3）松解粘连，通利关节：术后中后期术区局部血肿机化，组织及关节间形成粘连，只是关节活动障碍。理筋手法能活血化瘀、松解粘连、滑利关节，可使紧张僵硬的肌肉恢复正常。
（4）通经活络，祛风散寒：术后后期可用点穴按摩法，循经取穴，具有镇痛、消痛、止痛之功效，术后后期经络不通，气血不和，产生肢体麻木、疼痛等症状，理筋手法可以温通经络、祛风散寒、调和气血，从而调整机体内阴阳平衡失调，恢复肢体功能。
六、康复过程中的注意事项
1.预防感染 康复早期，注意保持伤口干洁，两天换药1次，术后14天拆线，康复活动中，动作轻柔，活动幅度适当，避免伤口张力过大，影响伤口愈合。
2.适度锻炼 6周内禁止患者下床锻炼，6周内骨折未完全愈合，提前负重锻炼可能引起骨折移位。