肩袖的修复 关节镜和切开手术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
1.肩袖损伤的病因在一般人群中，肩袖损伤是导致肩关节疼痛和功能丧失的重要病理因素。肩袖损伤的病因主要有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤学说四种论点。
（1）关于血运学说，Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在，即滑囊面血供比关节面侧好，与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。Brooks发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区，但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此除了血供因素外，应当还存在其他因素。
（2）关于撞击学说，肩撞击征（impingement syndrome of the shoulder）的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征（outlet impingement syndrome）和非出口部撞击征（non-outlet impingement syndrome）。他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。冈上肌腱在肩峰与大结节之间通过，肱二头肌长头腱位于冈上肌深面，越过肱骨头上方，止于顶部或肩盂上粗隆。肩关节运动时，这两个肌腱在喙肩穹下往复移动。肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常，或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定，均可导致冈上肌腱、肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤。早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致。此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂。因此，肩峰下撞击是肩袖损伤的一个重要病因，但不是唯一的因素。
（3）创伤概况：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤、运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。Neviaser等在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%，而腋神经损伤仅占7.8%。在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂。任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折。创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要。日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂（microtear），这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂。这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。
（4）暴力作用形式：急性损伤常见的暴力作用形式有以下几种。
1）上臂受暴力直接牵拉，致冈上肌腱损伤。
2）上臂受外力作用突然极度内收，使冈上肌腱受到过度牵拉。
3）腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤，使冈上肌腱受到相对牵拉，并在喙肩穹下受到冲击而致伤。
4）来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力，使肩袖受到牵拉而发生损伤。
综上所述，肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随年龄增长而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点，创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。正如Neviaser强调指出的，4种因素在不同程度上造成了肩袖的退变过程，没有一种因素能单独导致肩袖的损伤，其中的关键性因素应依据具体情况分析得出。临床表现主要有肌肉萎缩、功能障碍、疼痛与压痛。根据肩袖损伤程度可分为三类：肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂。
2.肩袖损伤的手术治疗肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样结构（图30-1）。喙肱韧带在冈上肌、冈下肌之间的深浅两面使肩袖的连接得到加强。
肩袖的共同功能是在任何运动或静止状态使肱骨头与肩胛盂保持稳定，使盂肱关节成为运动的旋转轴心和支点，维持上臂的各种姿势和参与完成各种运动功能。肩袖损伤修复手术的主要目标是尽可能地重获肩袖的解剖学结构和原有生物力学关系。肩袖修复是手术医生常用的干预方式，以达到减轻患者疼痛的目的。有不同的手术方式被应用于肩袖修复，最主要有两种方式：关节镜修复及开放手术修复。
图30-1 肩袖结构
（1）关节镜下肩袖修补术：包括以下几个基本步骤：盂肱关节探察、肩峰下滑囊清除、喙肩韧带松解，以及肩峰成形。术前标记：骨突及切口，喙突、肩峰，肩锁关节及常用穿刺口。手术体位为侧卧位或沙滩椅位。肩关节镜后入路，沿肩峰外侧顶点为标志点向下、向内各1～3cm作为入口对准喙突，进入盂肱关节后，立即在喙突外侧做前入路，放置灌注和器械。此时可完成锁骨远端切除，取游离体，黏性关节囊炎、关节囊松解等。若肩关节不稳做关节镜下修补术时，则需要在上一个前入路的下方再做一个入路切口，将关节镜由关节腔内取出，放置在肩峰下囊，通过肩峰侧方入路完成肩峰下减压和肩袖修补术。患者在术后佩戴悬吊带或外展支具，对修复位置进行保护。术后2～3天保持手术切口干洁，7～10天拆线。
开放性手术常用方法是Mclaughlin法，即在肩袖原止点部位大结节近侧制一骨槽，于患臂外展位将肩袖近侧断端植入该骨槽内。此种方法适应面广泛，适用于大型、广泛型的腱性撕裂，术后佩戴悬吊带或外展支具。
二、系统康复原则
1.康复目标
（1）住院期间的康复目标：患者住院期间（术后3周内）为术后急性期，主要康复目标是肩袖的完好性，逐渐增加肩关节的被动活动度，减轻炎症反应和疼痛，防止肌肉萎缩。
（2）出院后的康复目标：恢复肩关节动力稳定性，减轻疼痛和炎症反应，逐渐恢复肩关节功能性活动，改善肌肉力量和控制力，逐渐恢复肩关节功能性活动。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：肩袖损伤的修复原理是去除导致机械性磨损的结构，恢复肌腱的连续性，以消除疼痛，防止撕裂扩大，最大限度地恢复肩关节的活动范围和力量。肩袖修复术后的康复必须考虑肌腱修复部位的组织质量、缝线牢固程度、活动时缝线的张力大小、肌腱撕裂的大小、是否合并三角肌的其他病变、局部是否进行过其他手术、患者对康复的理解及配合程度。最终恢复肩关节正常的肌力和柔韧性，可以从事正常日常活动及体育锻炼。
（2）康复方法：对患者进行详细的术前教育，让患者认识到康复过程所需要的时间，并告诉他们每个阶段术后活动的限制，还要教会他们恰当的姿势和睡觉体位，以及如何穿脱术后悬吊带。为患者制订一个康复计划，里面内容包括手术过程、术后康复各阶段的锻炼内容等。
三、术后早期住院康复（术后0～3周，最大限度保护期）
术后最初阶段，康复的目标是为患者的肩关节创造一个良好的恢复环境，医生应向患者交代制动和严格保护患者侧肩关节。在日常生活中不能频繁使用患肢，并避免突然运动，要求患者佩戴外展支架，并指导患者正确穿脱外展支架，外展位可降低缝合部位的张力，使其更好地愈合。但是，如果术后2周还不进行关节活动度练习则可能发生关节粘连。医生要与患者沟通睡眠姿势，指导患者睡觉时的体位，应采取仰卧位，并在患肢下垫枕，可以减轻疼痛，并可以避免术区受力。因此，本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应，逐渐增加肩关节活动度。内容主要包括主动活动肘、腕关节，被动活动肩关节，肩胛骨稳定性练习。
1.术后患肩制动 白天要求患者术区常规使用冰袋外敷（15～20min/h），寒冷可使末梢神经及感受器功能下降，减慢神经传导速度，使感觉敏感性降低。同时，寒冷使肌肉降低肌梭兴奋性，加之运动神经传导速度减慢，故肌肉兴奋性降低，表现为收缩能力降低，肌力减弱，关节活动范围减小，有解痉、镇痛、降低炎症反应效果。夜间睡觉时，可在上臂后方放置一个枕头来支撑肩部，使肩处于最舒适的位置。术后第1天即主动活动腕、肘关节。
（1）掌屈背伸：患肢腕关节缓慢背伸至极限，然后缓慢屈曲至极限，一伸一屈为1下，每次运动12～36下，每天2～3次。
（2）左右摆掌：患肢五指伸直，手掌向尺侧、桡侧来回摆动。一来一回为1下，每次12～36下，每天2～3次。
（3）前臂旋转：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐旋转肘关节，旋前旋后为1下，每次12～36下，每天3～5次。
（4）肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐伸肘屈肘活动，一伸一屈为1下，每次12～36下，每天3～5次。
2.稳定性练习 根据个人情况，术后第2或第3周，训练时卸下支具，进行被动活动肩关节和肩胛骨稳定性练习。
（1）Codman钟摆运动（图30-2A～C）：其目的为改善运动并减轻疼痛，指导患者练习时不要主动运动手臂，避免疼痛，患者身体前屈（弯腰），双手下垂（或健手扶桌），做前后左右摆动及顺、逆时针划圈，5～10次/天。训练时确保这项运动是被动的，由躯干发动并带动肩关节在不同平面做小弧度运动。
图30-2 钟摆运动
（2）被动前屈练习（图30-3）：仰卧位，患侧上肢处于外展30°～45°，健侧手抓住患侧前臂，在健侧上肢的辅助下被动抬高患肢，每天3～5次活动度锻炼，训练时避免疼痛，但要注意肩关节不能过度外展，避免突然过度拉伸。
（3）被动外旋练习（图30-4）：仰卧位，患侧上肢处于外展30°～45°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持在肩胛骨平面，健侧上肢横握体操棒，体操棒辅助外旋0°～40°，每组20次，每天5组，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。
图30-3 肩关节被动前屈
（4）徒手肩胛骨抗阻松动术（图30-5）：患者侧卧位，健侧朝下，医生协助患者进行肩胛骨的前伸、后缩、抬高和压低运动，训练到一定程度后徒手施加轻柔阻力，进行抗阻力肩胛骨活动。
图30-4 被动外旋
图30-5 肩胛骨抗阻松动术
本阶段训练要注意：①应用支具外展休息位悬吊制动。②禁止主动活动术侧肩关节。③避免超出规定的活动范围。④不能用患肢支撑起落座椅或上下床，保持手术切口清洁和干燥。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，以有利于患者恢复日常生活和工作能力。肩袖损伤手术后康复需要一个长期的过程，更要告知患者术后康复需要的时间、术后活动的限制，教会他们恰当的姿势和睡觉的体位，制订训练计划，包括各康复阶段、康复内容和注意事项。
（一）阶段训练二（术后4～7周 ，中度保护期）
本阶段的主要康复目的是继续第一阶段的练习，保护手术修复部位，使用冰袋外敷减少疼痛及炎性反应，解除悬吊制动及外展支架，改善关节活动度，减轻术后疼痛并开始轻柔的肩袖肌群和三角肌的主动活动。活动内容以前屈、外旋、外展和轻度内旋为主，避免主动抬高手臂。
1.主动前屈练习仰卧位，患侧上肢处于外展30°～45°，主动抬高患肢，如果吃力可在体操棒帮助下上举患肢，每天3～5次，逐渐增大锻炼活动度，训练时避免疼痛。
2.爬墙练习（图30-6）面对墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进，爬至肩部所能承受最大高度为止。每次10～20个往返，每天3～5次。
图30-6 爬墙练习
3.肩袖肌群等长收缩（图30-7A～ D）患者仰卧位，肩关节外展30°～45°，上臂远端下方垫一枕头或叠起的毛巾，在各方向上施予前臂轻柔阻力，使患者进行抗徒手阻力的节律稳定性练习，引发肩袖肌群的轻度等长收缩。
图30-7A 肩袖抗阻力等长收缩
图30-7B 肩袖抗阻力等长收缩(https://www.daowen.com)
图30-7C 肩袖抗阻力等长收缩
图30-7D 肩袖抗阻力等长收缩
4.三角肌等长收缩练习（图30-8） 站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂可轻柔地外展（改良中立位），屈肘90°，患侧肩靠墙，抗墙壁阻力外展，进行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等长收缩，此锻炼在无痛情况下进行。
5.肩胛稳定性练习（图30-9） 站立位，双上肢支撑在治疗球上，移动至倾斜平面上，保持治疗球的稳定。治疗球在家中可以用篮球代替，进行闭链肩关节稳定性练习。
图30-8 三角肌抗阻力等长收缩
图30-9 用治疗球进行肩胛稳定性练习
（二）阶段训练三（术后8～12周 ，早期功能锻炼和肌力增强期）
此阶段患肢的外展支架已拆除，恢复全范围的肩关节活动度，逐渐进行肩关节力量练习，恢复患者上举90°以下的较低功能性活动，但所有的训练均保持在肩关节平面以下，患者可进行下列运动：
1.屈肘展肩增进患者内收、外展活动度 以上臂为转动轴，前臂沿水平位尽量内收和外展。一收一展为1下，每次12～36下，每天3～5次。
2.内收探肩增进患者内旋活动度练习 仰卧位使肩胛骨固定，患肢屈肘，患肢置于胸前尝试搭健肩，用健肢扶托患肢肘部，使患肢内收，患侧手尽量探摸健侧肩部，并逐渐向后探摸健侧肩胛部，还原复位后重复上述动作。每次12～36下，每天3～5次。
3.外展指路增强患者肩关节屈曲、外展功能 患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90°后复原，每次12～36下，每天3～5次。
4.爬墙练习 面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进，爬至肩部所能的承受最大高度。每次10～20个往返，每天3～5次。
5.继续被动外展、外旋练习 仰卧位，患侧上肢处于外展90°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面（约与床面成30°角），健侧上肢横握治疗棒，辅助患肩进行外旋活动。该练习须在无痛及限制的活动度内进行。
6.弹力带内外旋练习（肩袖等张肌力练习） 站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂有轻柔的外展（改良中立位），屈肘90°，患肢手拉弹力带，做外旋动作，向外牵拉弹力带，进行外旋练习；同法屈肘90°，患肢手拉弹力带，做内旋动作，向内牵拉弹力带，进行内旋练习（图30-10A、B）。
图30-10A 弹力带肩关节外旋练习
图30-10B 弹力带内旋练习
7.高级闭链肩胛稳定性练习（图30-11A、B） 站立位，单侧上肢低于肩关节水平面支撑在治疗球上或肩关节水平双上肢支撑，在治疗球上，保持其稳定性。治疗球在家中可以用篮球代替，进行高级闭链肩关节稳定性练习。
图30-11A 单上肢低于肩关节平面肩关节稳定性练习
图30-11B 双上肢左肩关节平面肩 关节稳定性练习
（三）第四阶段（术后12周以后 ，后期肌力强化期）
本阶段的康复目标是解决残余活动度问题，使肌力和柔韧性达到正常水平，尤其要注意后关节囊的牵伸锻炼，为患者重返日常生活做准备。关节囊和韧带的柔韧度和稳定性恢复后才可尝试过头运动，否则可能发展成为错误的运动模式。本阶段的往复性活动可以提高到肩关节平面以上的主动活动，可以进行抗阻力练习，抗阻力练习和牵伸练习一直要持续至术后1年为止，使肌力达到最大，获得最佳的疗效。联合动作练习肩关节的活动包括以下几种。
1.继续后关节囊牵伸练习（图30-12） 患者侧卧位，肩关节前屈90°，健侧手抓持并稳定患肢，靠身体重力进行后侧关节囊的牵伸，力量逐渐增大，以不诱发严重疼痛为宜。
2.划船动作或做游泳动作练习 通过此动作可以把内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸及上举等多方面动作联合起来练习肩关节的活动。每天3次，每次20min。
图30-12 后关节囊牵伸练习
3.哑铃锻炼（图30-13A、B） 患肢持2～3kg的哑铃行肩关节外展、上举练习，可以随着音乐的节奏进行锻炼，8节为1组，每天1次或2次。
图30-13A 肩关节外展肌力锻炼
图30-13B 肩关节上举练习
五、祖国医学的应用
对于肩袖修复术后康复疗法主要有中药疗法、推拿疗法及针灸疗法。
1.中药疗法
（1）中药内治法：主要是依据损伤三期辨证疗法，三期疗法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的的。
1）初期治法：术后1～2周。术后初期，气血瘀滞疼痛，必须疏通经脉，气血调和方能愈合，治疗上必须活血化瘀与理气止痛兼顾，并调和阴阳。常用治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法。攻下逐瘀法主要应用六仁三生汤、养血润肠汤；行气消瘀法主要应用消瘀活血为主的桃红四物汤、活血四物汤、复元活血汤、活血祛瘀汤或活血止痛汤，行气为主的柴胡疏肝散、复元通气汤、金铃子散，活血祛瘀、行气止痛并重的血府逐瘀汤、活血疏肝汤、膈下逐瘀汤、顺气活血汤等；清热凉血法主要应用清热解毒的五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮，凉血止血的四生丸、十灰散、丹栀消毒散、犀角地黄汤等；开窍活血法主要应用黎洞丸、夺命丸、苏合香丸、羚角钩藤汤、桃仁四物汤等。
2）中期治法：术后3～6周。术后经过初期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，故损伤中期宜和营生新、接骨续筋。可分为和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法。和营止痛法主要应用和营止痛汤，接骨续筋法主要应用接骨续筋汤，舒筋活络法主要应用舒筋活血汤。
3）后期治法：术后7周以后。术后日久正气必虚，因此调治脏腑功能，补益气血加速损伤恢复极为重要，包括补气养血法、补养脾胃法、补养肝肾法、温经通络法。补气养血法主要应用四君子汤、四物汤、十全大补汤、参附汤、芪术汤、参苓白术散、五味消毒饮、透脓散、当归补血汤等；补益肝肾法可应用壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等；补养脾胃法可应用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等；温经通络法可应用麻桂温经汤、麻黄附子细辛汤、大活络丸、小活络丸等。
（2）中药外治法：临床外用药可分为敷贴药、搽擦药、熏洗药，根据损伤三期治疗原则选择各类外用药，如术后初期肿胀疼痛剧烈，可选用消瘀止痛药膏；中期制动日久，筋脉不通挛急，可选用舒筋活血类药膏或熏洗药物，如舒筋活络药膏、二草二皮汤熏洗等；后期可应用舒筋活络类药物加温经通络类药膏或熏洗类药物。
2.理筋疗法
（1）活血散瘀，消肿止痛：术后初期气滞血瘀，经脉闭塞，不通则痛，手法按摩能解除血管、筋肉的痉挛，增进血液循环和淋巴回流，加速瘀血吸收，为此能达到活血化瘀，消肿止痛的目的，有利于组织损伤的修复。
（2）舒筋活络，解除痉挛：术后中期患者肌肉痉挛萎缩，重则功能丧失，通过推拿按摩，能起到舒展和放松肌肉筋络的效果，使患者脉络通畅，疼痛减轻，从而能解除术后的反射性痉挛。
（3）松解粘连，通利关节：术后中后期术区局部血肿机化，组织及关节间形成粘连，只是关节活动障碍。理筋手法能活血化瘀、松解粘连、滑利关节，可使紧张僵硬的肌肉恢复正常。
（4）通经活络，祛风散寒：术后后期可用点穴按摩法，循经取穴，具有镇痛、消痛、止痛之功效。术后后期经络不通，气血不和，产生肢体麻木、疼痛等症状，理筋手法可以温通经络、祛风散寒、调和气血，从而调整机体内阴阳平衡失调，恢复肢体功能。
3.针灸疗法 针灸疗法主要作用是通经活血，祛风止痛。以局部阿是穴及手阳明、手少阳、手太阳经穴为主，再辨证配合其他经穴。
六、康复过程中的注意事项
1.预防感染 康复早期，注意保持伤口干洁，两天换药1次，术后14天拆线，康复活动中，动作轻柔，活动幅度适当，避免伤口张力过大，影响伤口愈合及缝合的肩袖再次断裂。
2.预防骨折 老年人骨质疏松严重，避免暴力手法，造成肱骨外科颈骨折。
3.术后3周内训练 要悬吊制动，特别是晚上睡觉时不仅要悬吊制动，更要保持合适的姿势，睡眠时要采取仰卧位，在上臂后方放一毛巾来支撑肩部。
4.禁止活动范围 康复过程中每个阶段都不能超过限定的活动范围及应用禁止的活动方式，如3周内禁止主动活动术侧肩关节，肩关节活动度内外旋均在45。以内，前屈在120°以内。
5.强化练习 强化肩关节稳定性练习。