肩峰下减压术后康复
一、疾病及手术概述
肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，引起肩部疼痛，活动障碍。肩撞击征的概念首先由NeerⅡ于1972年提出。他依据撞击征发生的解剖部位将其分成冈上肌腱出口狭窄引起的出口撞击征和非出口部位撞击综合征。主要症状包括疼痛和活动受限。疼痛通常位于肩峰前外侧，可以放射至三角肌止点区域。在肩前屈上举时加重，部分患者有夜间痛。由于疼痛，患肩主动运动受限，但被动运动往往正常。诊断试验中阳性率较高的有Neer撞击征、痛弧征及肩峰前外缘压痛。前两项试验阳性说明肩峰下组织与喙肩弓存在撞击，并引起疼痛，对诊断有重要意义。肩峰前外缘压痛提示肩峰下滑囊炎。经正规保守治疗3～6个月无效，非手术治疗失败的2期和3期，肩峰下撞击征患者应手术治疗。Neer研究发现，撞击主要发生在肩峰前1/3、喙肩韧带及肩锁关节前下部，并提出前肩峰成形术即肩峰下减压术（open subacromial decompression，OSD）。该手术成为治疗肩峰下撞击综合征的标准手术，疗效满意。但此术式存在损伤大、恢复慢、术后三角肌无力等缺点。近20年来，由于关节镜技术的提高、镜下器械的改进，关节镜下减压术（arthroscopic subacroial decompressino，ASD）已替代了开放手术，成为治疗肩峰下撞击综合征的首选方法。肩峰下减压术操作手术步骤如下：
（1）经后入路镜入肩峰下间隙，肩峰外侧入路入刨刀及射频，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面，明确肩峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖有无撕裂。
（2）射频切断或部分切断喙肩韧带。
（3）肩峰外侧入路入磨钻，磨平肩峰前缘。
（4）肩峰外侧入路入关节镜，后入路入磨钻，将已切除部与未切除部之间的嵴磨平。
（5）3例肩袖全层撕裂、3例滑囊侧部分撕裂，使用1枚锚钉行镜下缝合。
二、系统康复原则
1.康复目标患者治疗的目标是重获关节活动范围、灵活性、神经肌肉控制，并恢复到伤前的功能水平。
2.康复原则和方法康复在手术后即可开始，术后的2～7天使用悬带悬吊，但应鼓励患者早期活动，教会患者一组恢复关节活动度的练习，以防发生僵直并改善活动能力。患者活动进度取决于患者活动时的疼痛水平，活动的重点在于关节前屈、内外旋、后侧关节囊的柔韧性和肩胛骨稳定性。随着活动度的改善，可以逐渐增加肌肉的力量练习，重点是肩肱关节和肩胛胸壁关节的肌肉平衡。
三、术后早期住院康复（术后康复第一阶段，0～14天）
术后最初阶段，康复的目标是为患者的肩关节创造一个良好的恢复环境，向患者交代制动和严格保护患侧肩关节，在日常生活中不能频繁使用患侧肢体，并避免突然运动，要求患者术后即以三角巾悬吊患肢，并与患者沟通睡眠姿势，指导患者睡觉时体位：应采取仰卧位，并在患肢下垫枕，可以减轻疼痛，并可以避免术区受力。因此，本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应，逐渐增加肩关节活动度。内容主要包括主动活动肘、腕关节，被动活动肩关节，进行肩关节前屈、外旋等练习。
（1）要求患者术区常规使用冰袋外敷（15～20min/h），有解痉、镇痛、降低炎症反应作用，控制术后疼痛和肿胀，但是要保持患者伤口干燥，避免伤口感染。1～2天后拔出引流管，白天训练时解除悬吊带，避免活动中关节疼痛。
1）钟摆运动：指导患者行Codman钟摆运动（图30-2A～C），以改善运动并减轻疼痛，指导患者练习时不要主动运动手臂，避免疼痛。
2）主动辅助前屈活动度练习：仰卧位，开始用对侧上肢帮助主动辅助前屈活动度练习，并逐渐增加角度（图30-3）。
3）肩关节外旋练习：可以在体操棒（图30-4）帮助下练习肩关节外旋，体操棒辅助外旋0°～40°，每组20次，每天5组。
4）肩胛练习（图30-5）：早期的肩胛练习可以从侧卧位开始，包括徒手肩胛松动术，主动肩胛回缩、抬高和降低。
5）肌力练习：嘱患者做抗阻力外展、后伸上臂，锻炼下部斜方肌纤维力量，可以使肩胛骨内收和外旋；嘱患者用力推墙，锻炼患者前锯肌力量，使肩胛骨贴近胸壁，稳定肩胛骨，两组肌肉共同收缩可使肩胛在肱骨上抬时产生向上的旋转，还能为肩胛附于胸壁提供稳定作用。
6）三角肌和肌肩袖的等长练习：患者肩关节达到合适的活动度和疼痛水平时，开始进行三角肌和肌肩袖的等长练习。患者立位，腋下肘内垫一毛巾卷，使手臂可轻柔地外展，患侧屈肘90°放于体侧，用健侧手托住患侧手，患侧上臂外展完全接触门或墙，肘部用力向外推，做外展动作（图30-8）。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，以有利于患者恢复日常生活和工作能力，肩峰下减压术后更需要一个长期的过程，告知患者术后康复需要的时间，术后活动的限制，教会他们恰当的姿势和睡觉的体位，制订训练计划，包括各康复阶段、康复内容和注意事项。
1.术后第二阶段（第2～6周）本阶段的训练目标是恢复全范围关节活动度，患侧肌力达到4/5级，能独立进行低强度日常活动。
（1）拉力器牵拉练习：进行拉力器练习，以增加上举的范围。
（2）进行后关节囊牵伸（图31-1）：患者仰卧位，使肩胛固定，肩关节前屈90°，健侧手抓持患肢肘部向内侧牵拉，力量逐渐增大，以不诱发严重疼痛为宜。
图31-1 仰卧位肩关节后关节囊牵伸练习
（3）继续行徒手肩胛骨抗阻松动术：患者侧卧位，健侧朝下，家人协助患者进行肩胛骨的前伸、后缩、抬高和压低运动，训练到一定程度后徒手施加轻柔阻力，进行抗阻力肩胛骨活动。
（4）继续进行肩袖等长收缩练习。
（5）肩关节内外旋肌力练习：①内旋肌群训练：患者站立位，患侧屈肘90°放于体侧，健侧手握住患侧前臂，患侧肩关节试图做内旋动作，健侧手阻碍肩关节产生运动（图31-2A）。②外旋肌群训练：保持内旋肌训练的姿势，患侧肩关节试图做体侧的外旋动作（图31-2B）。每次每个动作持续用力5s，重复10次为1组，上午和下午各练习1组。
图31-2A 肩关节内旋肌力训练
图31-2B 肩关节外旋肌力训练
（6）加强远端肱二头肌、肱三头肌抗阻力练习：①抗阻前屈和外展（图31-3A）：患者站立位，取一根长1m的弹力带，一端踩在脚下，一端握在手里进行前屈上举和外展上举练习。当前屈到一定角度出现疼痛或遇到阻力时停留5s，然后逐渐回到休息位，重复4次为1组，上午和下午各练习1组。②抗阻后伸（图31-3B）：患者站立位，患侧臂伸直面对弹力带，弹力带一端固定在相当于腕关节的高度，肩前屈约60°使弹力带具有一定张力，注意张力不要过高，患者牵拉弹力带，放下手臂做后伸动作。
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图31-3A 肩关节抗阻前屈外展
图31-3B 抗阻后伸
2.术后第三阶段（第6～10周）本阶段的训练目标是加强全范围关节活动度，使患侧肌力达到5级，并改善关节灵活性，恢复上肢功能性活动。
（1）继续强化患侧肩关节活动度练习。
（2）继续强化关节松动术、后关节囊牵伸练习。
（3）增强患者肩关节屈曲外展功能：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90°后复原，每次12～36下，每天3～5次。
（4）高级闭链肩胛稳定性练习：站立位，单侧上肢低于水平面支撑在治疗球上（图30-11A）或肩关节水平双上肢支撑（图30-11B），治疗球在家中可以用篮球代替，进行高级闭链肩关节稳定性练习。
（5）弹力带内外旋练习（肩袖等张肌力练习）：站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷（图30-10A），使手臂有轻柔的外展（改良中立位），屈肘90°，患肢手拉弹力带，做外旋动作，向外牵拉弹力带，进行外旋练习；同法屈肘90°，患肢手拉弹力带，做内旋动作，向内牵拉弹力带，进行内旋练习（图30-10B）。
3.第四阶段（术后10周以后 后期肌力强化期）本阶段的康复目标是解决残余活动度问题，使患者完全恢复伤前的功能性活动，恢复全部肌肉力量和耐力。本阶段治疗措施包括动力性力量练习和功能性往复运动。
（1）哑铃锻炼：患肢持2～3kg的哑铃行肩关节外展、上举练习，可以随着音乐的节奏进行锻炼，8节为一组，每天1次或2次。
（2）划船动作或做游泳动作练习：通过此动作可以把内收、外展、内旋、外旋、前屈、后伸及上举等多方面动作联合起来练习肩关节的活动。每天3次，每次20min。
（3）强化肩关节稳定性练习，以改进肩关节动态稳定性。
（4）本体感觉训练：在球或塑料桶上做俯卧撑练习（图31-4）。
图31-4 本体感觉训练
五、祖国医学的应用
对于肩峰下减压复术后康复疗法主要有中药疗法和推拿疗法。
1.中药疗法
（1）中药内治法，主要是依据损伤三期辨证疗法，三期疗法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的的。
1）初期治法：术后1～2周。术后初期，气血瘀滞疼痛，必须疏通经脉，气血调和方能愈合，治疗上必须活血化瘀与理气止痛兼顾，并调和阴阳。常用治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法。攻下逐瘀法主要应用六仁三生汤、养血润肠汤；行气消瘀法主要应用消瘀活血为主的桃红四物汤、活血四物汤、复元活血汤、活血祛瘀汤或活血止痛汤，行气为主的柴胡疏肝散、复元通气汤、金铃子散，活血祛瘀、行气止痛并重的血府逐瘀汤、活血疏肝汤、膈下逐瘀汤、顺气活血汤等；清热凉血法主要应用清热解毒的五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮，凉血止血的四生丸、十灰散、丹栀消毒散、犀角地黄汤等；开窍活血主要应用黎洞丸、夺命丸、苏合香丸、羚角钩藤汤、桃仁四物汤等。
2）中期治法：术后3～6周。术后经过初期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，故损伤中期宜和营生新、接骨续筋。可分为和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法。和营止痛法主要应用和营止痛汤，接骨续筋法主要应用接骨续筋汤，舒筋活络法主要应用舒筋活血汤。
3）后期治法：术后7周以后。术后日久正气必虚，因此调治脏腑功能、补益气血加速损伤恢复极为重要，包括补气养血法、补养脾胃法、补养肝肾法、温经通络法。补气养血法主要应用四君子汤、四物汤、十全大补汤、参附汤、芪术汤、参苓白术散、五味消毒饮、透脓散、当归补血汤等；补益肝肾法可应用壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等；补养脾胃法可应用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等；温经通络法可应用麻桂温经汤、麻黄附子细辛汤、大活络丸、小活络丸等。
（2）中药外治法：临床外用药可分为敷贴药、搽擦药、熏洗药，根据损伤三期治疗原则选择各类外用药，如术后初期肿胀疼痛剧烈，可选用消瘀止痛药膏；中期制动日久，筋脉不通挛急，可选用舒筋活血类药膏或熏洗药物，如舒筋活络药膏、二草二皮汤熏洗等；后期可应用舒筋活络类药物加温经通络类药膏或熏洗类药物。
2.理筋疗法
（1）活血散瘀，消肿止痛：术后初期气滞血瘀，经脉闭塞，不通则痛，手法按摩能解除血管、筋肉的痉挛，增进血液循环和淋巴回流，加速瘀血吸收，为此能达到活血化瘀、消肿止痛的目的，有利于组织损伤的修复。
（2）舒筋活络，解除痉挛：术后中期患者肌肉痉挛萎缩，重则功能丧失，通过推拿按摩，能起到舒展和放松肌肉筋络的效果，使患者脉络通畅，疼痛减轻，从而能解除术后的反射性痉挛。
（3）松解粘连，通利关节：术后中后期术区局部血肿机化，组织及关节间形成粘连，致使关节活动障碍。理筋手法能活血化瘀、松解粘连、滑利关节，可使紧张僵硬的肌肉恢复正常。
（4）通经活络，祛风散寒：术后后期可用点穴按摩法，循经取穴，具有镇痛、消痛、止痛之功效，术后后期经络不通，气血不和，产生肢体麻木、疼痛等症状，理筋手法可以温通经络、祛风散寒、调和气血，从而调整机体内阴阳平衡失调，恢复肢体功能。
六、康复过程中的注意事项
（1）预防感染，康复早期，注意保持伤口干燥清洁，两天换药1次，术后14天拆线，康复活动中，动作轻柔，活动幅度适当，避免伤口张力过大，影响伤口愈合。
（2）预防骨折，老年人骨质疏松严重，避免暴力手法，造成肱骨外科颈骨折。
（3）避免在治疗性练习中和日常功能性活动中发生疼痛。
（4）康复过程中每个阶段都不能超过限定的活动范围及应用禁止的活动方式，如两周内避免过头运动和导致疼痛的活动范围。