肩关节前稳定术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
肩关节前不稳定（SI）的发病原因：①创伤性：较大暴力，引起关节的脱位或者半脱位。②反复肩部劳损或用力不当。如参加或从事水上运动、网球、羽毛球等肩部大范围运动的体育项目，以及某些职业因素等。以创伤性肩关节前方不稳（TASI）最为常见，通常在肩关节外展和外旋体位时发生，这是肩关节生物力学最薄弱位置，被称为肩关节前方不稳经典体位。主要体征为Sulcus征。患者站立位，肩部中立位，检查者一手固定肩峰，另一手使肱骨内收，向远端牵拉上臂。按照肱骨头远离肩峰的距离将下方不稳定分为3级：1.0cm为1级；2.0cm为2级；大于3.0cm为3级。TASI可以导致肩关节疼痛，降低运动能力，引起创伤性关节炎，严重影响患者生活质量，也是竞技运动员丧失竞技运动能力的常见原因。研究表明，对肩关节前方不稳定患者，手术治疗效果优于康复治疗。手术方法也有多种，可通过切开手术或在关节镜下进行。术式较多，对有大创伤或微创伤引起者，伴有与关节盂唇损伤有关的塑性韧带变形的TUBS损伤，可以采用改良的Bankart手术，切开或关节镜下手术，都用缝合铆钉固定。对于由复位试验证实的伴有轻度前方不稳定，而不伴关节盂唇损伤的微创性损伤，可以采用Altcheck所介绍的方法，即劈开肩胛下肌行关节囊重叠缝合术。对于多向损伤（AMBRII），倾向于采用由Neer 和Foster所介绍的外侧关节囊移位术。应闭合旋转肌间隙以消除0°外展位肩关节的下方松弛。与关节镜下肩关节前侧加强术相比，传统的切开手术有许多缺点，关节镜下手术创伤小、出血少、住院时间短、费用低、不需要切开肩胛下肌，能使患者恢复损伤前的运动水平，还可以对肩关节腔内做全面观察，评价损伤情况。关节镜下关节囊前侧紧缩术减少了传统手术的缺点，降低了ROM的丢失率。Bankart损伤通过穿过关节盂的铆钉缝合，关节囊松弛也可以通过同样的方法修复。
二、系统康复原则
1.康复目标 康复目标为恢复正常力量及关节活动度、柔韧性和本体感觉，降低手术后复发率，提高手术效果，恢复患者正常功能。
2.康复原则和方法 肩关节前紧缩加强术后的康复治疗多开始于术后1～3周，患者应继续穿戴支具，训练时去除支具。治疗强调早期、控制范围内的活动，防止挛缩，并避免在后期训练中过度被动牵伸。肩关节的外旋和后伸应缓慢进展，以便保护修复部位过分牵拉关节囊前壁。术后康复锻炼不能少于3个月。
三、术后早期住院康复
第一阶段（术后0～3周，最大限度保护期）
康复目标是保护愈合组织的同时逐渐恢复关节活动度。术后最初阶段，康复的目标是为患者的肩关节创造一个良好的恢复环境，向患者交代制动和严格保护患侧肩关节，在日常生活中不能频繁使用患侧肢体，并避免突然运动。本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应，逐渐增加肩关节活动度。内容主要包括主动活动肘、腕关节，被动活动肩关节，肩胛骨稳定性练习。
（1）除了训练和洗澡外，必须全天佩戴支具，主要是为了防止挛缩并尽量减少制动带来的不利影响。
（2）日间要求患者术区常规使用冰袋外敷（15～20min/h），消除术后及训练后疼痛、炎症及肿胀。
（3）进行肘、腕关节的主动活动度练习及握拳练习，可以促进血液循环，并可防止因为制动而并发的挛缩。
1）掌屈背伸：患肢腕关节缓慢背伸至极限，然后缓慢屈曲至极限，一伸一屈为1下，每次运动12～36下，每天2～3次。
2）左右摆掌：患肢五指伸直，手掌向尺侧、桡侧来回摆动。一来一回为1下，每次12～36下，每天2～3次。
3）前臂旋转：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐旋转肘关节，旋前旋后为1下，每次12～36下，每天3～5次。
4）肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐伸肘屈肘活动，一伸一屈为1下，每次12～36下，每天3～5次。
（4）肩袖及三角肌等长收缩练习（图30-8）：站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂有轻柔的外展（改良中立位），屈肘90°患侧肩靠墙，抗墙壁阻力外展，进行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等长收缩，此锻炼应在无痛下进行。
（5）主动辅助下前屈练习（图30-4）：仰卧位，患侧上肢处于外展30°～45°，在体操棒帮助下上举患肢，每天3～5次，逐渐增大锻炼活动度，至肩关节屈曲90°并外旋至中立位，训练时避免疼痛。
（6）闭链肩关节稳定性练习：站立位，双上肢支撑在治疗球上，保持其稳定。治疗球在家中可以用篮球代替，进行闭链肩关节稳定性练习（图30-9）。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，以有利于患者恢复日常生活和工作能力，肩关节前稳定手术后更需要一个长期的过程，告知患者术后康复需要的时间，术后活动的限制，教会他们恰当的姿势和睡觉的体位，制订训练计划，包括各康复阶段、康复内容和注意事项。
1.阶段训练二（术后3～6周 中度保护期） 本阶段的主要康复目的是继续第一阶段的练习，保护手术修复部位，使用冰袋外敷减少疼痛及炎性反应，解除悬吊制动及外展支架，改善关节活动度，减轻术后疼痛并开始轻柔的肩袖肌群和三角肌的主动活动。活动内容以前屈、外旋、外展和轻度内旋为主，避免主动抬高手臂。
（1）本阶段可以间断使用支具，并继续进行关节活动度练习。
（2）继续冰敷，消除训练后疼痛、炎症及肿胀。
（3）继续进行肘、腕关节的主动活动度练习及握拳练习。
（4）渐进性进行主动与被动结合ROM。运用体操棒进行肩关节主动辅助下关节活动度前屈（达到120°）和外旋（达到45。）练习，（图32-1）。
图32-1 体操棒辅助下肩关节前屈120°锻炼
（5）肩带肌力量练习：继续利用治疗球进行肩关节稳定性练习。
（6）改良中立位肩关节内外旋等长练习：即肩袖等张肌力练习（图30-10A、B）。站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂有轻柔的外展（改良中立位），屈肘90°，患肢手拉弹力带，做外旋动作，向外牵拉弹力带，进行外旋练习；同法屈肘90°，患肢手拉弹力带，做内旋动作，向内牵拉弹力带，进行内旋练习。
2.第二阶段（6周至3个月）本阶段要恢复全范围关节活动度，恢复上肢正常肌力和正常的肩肱节律。
（1）继续冰敷，消除训练后疼痛、炎症及肿胀。
（2）继续进行肘、腕关节的主动活动度练习及握拳练习。
（3）继续运用体操棒进行肩关节主动辅助下关节活动度前屈和外旋练习，并开始增加内旋的主动辅助下关节活动度练习。
（4）做抗阻肌力训练（哑铃、弹力绳）。
（5）等速肌力和耐力练习。(https://www.daowen.com)
（6）继续加强肩袖肌训练。
（7）继续利用治疗球进行肩关节稳定性练习。
（8）增加进行背阔肌抗阻力练习，增加关节稳定性，减少盂肱关节周围肌肉的负荷（图32-2）。
图32-2 背阔肌练习
（9）开始肩胛平面肩关节主动前屈练习，恢复盂肱关节的正常活动节律。患者仰卧位，双上肢主动前屈至肩关节疼痛时为止，然后恢复至中立位。来回为一次，每天锻炼20～30次（图32～3）。
3.第三阶段（3～6个月） 目标是恢复正常神经肌肉功能和正常肌力及关节活动度。
（1）继续冰敷，消除训练后疼痛、炎症及肿胀。
（2）继续进行完整上肢肌力练习。
（3）继续运用体操棒进行肩关节主动辅助下关节活动度外旋（90°）、内旋（90°）练习。
（4）持续进行关节囊伸展及肌力增强锻炼，同时测量肌力，可包括内旋与外旋的等张性肌肉力量和耐力锻炼，增加推墙练习（开始推墙时，身体总是要位于肘后）（图32-4）。
（5）4～5个月时开始做引体向上运动锻炼。
（6）可耐受时，进行投掷或特殊技能训练。
图32-3 肩关节主动前屈锻炼
图32-4 推墙练习
五、祖国医学的应用
对于关节前稳定术后康复疗法主要有中药疗法和推拿疗法。
1.中药疗法
（1）中药内治法，主要是依据损伤三期辨证疗法，三期疗法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的的。
1）初期治法：术后1～2周。术后初期，气血瘀滞疼痛，必须疏通经脉，气血调和方能愈合，治疗上必须活血化瘀与理气止痛兼顾，并调和阴阳。常用治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法。攻下逐瘀法主要应用六仁三生汤、养血润肠汤；行气消瘀法主要应用消瘀活血为主的桃红四物汤、活血四物汤、复元活血汤、活血祛瘀汤或活血止痛汤，行气为主的柴胡疏肝散、复元通气汤、金铃子散，活血祛瘀、行气止痛并重的血府逐瘀汤、活血疏肝汤、膈下逐瘀汤、顺气活血汤等；清热凉血法主要应用清热解毒的五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮，凉血止血的四生丸、十灰散、丹栀消毒散、犀角地黄汤等；开窍活血法主要应用黎洞丸、夺命丸、苏合香丸、羚角钩藤汤、桃仁四物汤等。
2）中期治法：术后3～6周。术后经过初期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，故损伤中期宜和营生新、接骨续筋。可分为和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法。和营止痛法主要应用和营止痛汤，接骨续筋法主要应用接骨续筋汤，舒筋活络法主要应用舒筋活血汤。
3）后期治法：术后7周以后。术后日久正气必虚，因此调治脏腑功能、补益气血，加速损伤恢复极为重要，包括补气养血法、补养脾胃法、补养肝肾法、温经通络法。补气养血法主要应用四君子汤、四物汤、十全大补汤、参附汤、芪术汤、参苓白术散、五味消毒饮、透脓散、当归补血汤等；补益肝肾法可应用壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等；补养脾胃法可应用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等；温经通络法可应用麻桂温经汤、麻黄附子细辛汤、大活络丸、小活络丸等。
（2）中药外治法：临床外用药可分为敷贴药、搽擦药、熏洗药，根据损伤三期治疗原则选择各类外用药。如术后初期肿胀疼痛剧烈，可选用消瘀止痛药膏；中期制动日久，筋脉不通挛急，可选用舒筋活血类药膏或熏洗药物，如舒筋活络药膏、二草二皮汤熏洗等；后期可应用舒筋活络类药物加温经通络类药膏或熏洗类药物。
2.理筋疗法
（1）活血散瘀，消肿止痛：术后初期气滞血瘀，经脉闭塞，不通则痛，手法按摩能解除血管、筋肉的痉挛，增进血液循环和淋巴回流，加速瘀血吸收，为此能达到活血化瘀、消肿止痛的目的，有利于组织损伤的修复。
（2）舒筋活络，解除痉挛：术后中期患者肌肉痉挛萎缩，重则功能丧失，通过推拿按摩，能起到舒展和放松肌肉筋络的效果，使患者脉络通畅，疼痛减轻，从而能解除术后的反射性痉挛。
（3）松解粘连，通利关节：术后中后期术区局部血肿机化，组织及关节间形成粘连，致使关节活动障碍。理筋手法能活血化瘀、松解粘连、滑利关节，可使紧张僵硬的肌肉恢复正常。
（4）通经活络，祛风散寒：术后后期可用点穴按摩法，循经取穴，具有镇痛、消痛、止痛之功效。术后后期经络不通，气血不和，产生肢体麻木、疼痛等症状，理筋手法可以温通经络、祛风散寒、调和气血，从而调整机体内阴阳平衡失调，恢复肢体功能。
六、康复过程中的注意事项
（1）预防感染：康复早期，注意保持伤口干燥清洁，两天换药1次，术后14天拆线。康复活动中，动作轻柔，活动幅度适当，避免伤口张力过大，影响伤口愈合。
（2）预防骨折：老年人骨质疏松严重，避免暴力手法，造成肱骨外科颈骨折。
（3）术后3周内训练，要佩戴支具制动，肩关节外旋和后伸应缓慢进展，保护修复部位，避免过度牵拉关节囊前臂。
（4）康复过程中每个阶段都不能超过限定的活动范围及应用禁止的活动方式，如3周内外旋和后伸限定在中立位，6周内外旋限定在45。。