肩关节后方稳定术后康复
一、疾病及手术概述
肩关节后方不稳定（PSI）相对较少见，在所有肩关节脱位中，肩关节后脱位与后方不稳定仅占2%～4%。造成后脱位的创伤常伴发于意识障碍，而急性肩关节后脱位不常见。无创性或重复性后侧半脱位更常见，此类损伤原因为反复的疲劳和微创伤，包括举臂过顶的运动，如投掷、网球、游泳等这一切可使后关节囊遭受重复性创伤导致关节囊松弛、肱骨头的移位，使肩关节后方不稳定，表现为完全脱位和半脱位。大多数患有肩关节后方不稳定的患者采用积极的锻炼方案后有效，创伤性脱位患者保守治疗意义较小，如果经4～6个月恰当的康复训练仍无效，习惯性脱位已经排除，患者情绪稳定，则有手术指征。如果疼痛与不稳定使患者不能适当发挥功能，应手术治疗。对一般患者而言，可采用Tibone关节囊移位术来治疗非创伤性多向不稳定。对于举臂过顶运动员的复发性后方半脱位可以采用Tibone等提出的分开肌肉的内侧移位术。而随着关节镜技术的发展，关节镜方法越来越广泛地应用于肩关节后方不稳定患者，麻醉下查体，精确确定患者后关节囊松弛程度，在关节镜下利用铆钉实施盂囊复合体重新缝合，同时适当紧缩缝合并切除多余关节囊，术后肩关节制动四周。
二、系统康复原则
1.康复目标 恢复肩关节动力稳定性，减轻疼痛和炎症反应，逐渐恢复肩关节功能性活动，改善肌肉力量和控制力，逐渐恢复肩关节功能性活动。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：肩关节后稳定术的修复原理是实施肩关节后侧盂囊复合体重新缝合，同时适当紧缩缝合并切除多余关节囊，以消除疼痛，恢复肩关节后侧稳定性，最大限度地恢复肩关节的活动范围和力量。肩关节后稳定术后的康复必须考虑修复部位的组织质量、缝线牢固程度、活动时缝线的张力大小、局部是否进行过其他手术、患者对康复的理解及配合程度。最终恢复肩关节正常的肌力和柔韧性，可以从事正常日常活动及体育锻炼。
（2）康复方法：对患者进行详细的术前教育，让患者认识到康复过程所需要的时间，并告诉他们每个阶段术后活动的限制，还要教会他们恰当的姿势和睡觉体位，以及如何穿脱术后悬吊带。为患者制订康复计划，内容包括手术过程、术后康复各阶段的锻炼内容。患者术后肩部需制动4周，佩戴支具，4周后去除支具，开始进行肩关节控制下功能锻炼，早期不可进行内旋及水平内收，以防后关节囊过度受力。在康复过程中，全上肢肌力训练要同时进行，防止患肢肌肉萎缩，肌力降低，但应将训练重点放在盂肱关节后侧及肩带的肌肉组织锻炼，有助于保护后关节囊复合体，康复目标是要恢复正常的肌力、关节活动度及关节灵活性。
三、术后早期住院康复
康复第一阶段（术后0～4周，最大限度保护期）：术后最初阶段，康复的目标是为患者的肩关节创造一个良好的恢复环境，向患者交代制动和严格保护患侧肩关节，术后患者需将肩胛骨平面置于中立位大约4周。在日常生活中不能频繁使用患侧肢体，并避免突然运动；要求患者佩戴支具，并指导患者正确穿脱支具，早期不可内旋及水平内收，以防后关节囊过度受力，引起修复部位再度撕裂，使后关节再次不稳定。但是，康复程序要求患者早期控制保护下活动，防止挛缩，如果直到术后2周还不进行关节活动度练习则可能发生关节粘连，后期需要过度被动牵伸。因此，本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应，逐渐增加肩关节活动度。内容主要包括主动活动肘、腕关节，被动活动肩关节，以及肩胛骨稳定性练习。
本阶段目标是促进组织愈合，恢复关节活动度。
（1）术后患肩制动，日间要求患者术区常规使用冰袋外敷（15～20min/h），消除术后及训练后疼痛、炎症及肿胀。
（2）本阶段除训练外，肩关节严格制动。
（3）肘腕的主动功能锻炼及握拳练习改善患肢血液循环，并防止患肢肌肉萎缩，肌力降低。
1）掌屈背伸：患肢腕关节缓慢背伸至极限，然后缓慢屈曲至极限，一伸一屈为1下，每次运动12～36下，每天2～3次。
2）左右摆掌：患肢五指伸直，手掌向尺侧、桡侧来回摆动。一来一回为1下，每次12～36下，每天2～3次。
3）肘部旋转：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐旋转肘关节，旋前旋后为1下，每次12～36下，每天3～5次。
4）肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制动患肩，逐渐伸肘屈肘活动，一伸一屈为1下，每次12～36下，每天3～5次。
（4）肩胛等长收缩练习（图33-1）：患者坐位，患臂屈肘90°，家人固定肩胛骨内缘，嘱患者做肩胛骨抗阻力内收动作；固定肩胛骨外缘，嘱患者做肩胛骨抗阻力外展动作。
（5）主动辅助关节活动度前屈练习（图30-3）：仰卧位，患侧上肢处于外展30°～45°，健侧手抓住患侧前臂，在健侧上肢的辅助下抬高患肢，每天3～5次活动度锻炼，训练时避免疼痛，但是要注意肩关节不能过度外展，避免突然过度拉伸。
图33-1 肩胛骨等长收缩练习
（6）体操棒辅助下主动活动外旋练习（图30-4）：仰卧位，患侧上肢处于外展30°～45°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面，健侧上肢横握体操棒，体操棒辅助外旋0°～40°，每组20次，每天5组，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。
（7）侧卧人工肩胛骨稳定性练习。
（8）三角肌等长收缩练习（图30-8）：站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂有轻柔的外展（改良中立位），屈肘90°，患侧肩靠墙，抗墙壁阻力外展，进行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等长收缩。此锻炼在无痛下进行。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，以有利于患者恢复日常生活和工作能力；肩关节后稳定术后更需要一个长期的过程，应告知患者术后康复需要的时间，术后活动的限制；教会他们恰当的姿势和睡觉的体位；制订训练计划，包括各康复阶段、康复内容和注意事项。
1.第二阶段（4～6周 中度保护期）本阶段的主要康复目的是继续第一阶段的练习，保护手术修复部位，促进组织愈合，恢复关节活动度。
（1）继续冰敷，消除术后及训练后疼痛、炎症及肿胀。
（2）本阶段除训练外，肩关节严格制动。
（3）继续肘腕的主动功能锻炼及握拳练习，改善患肢血液循环，并防止患肢肌肉萎缩，肌力降低。
（4）继续肩胛等长收缩练习。
（5）继续主动辅助关节活动前屈练习。
（6）主动活动外旋练习（图33-2）。
（7）继续侧卧，进行人工肩胛骨稳定性练习。
（8）继续三角肌等长收缩练习。
2.第三阶段（6～10周）本阶段康复包括主动的活动范围练习及肢体极限伸展练习，进行可耐受下外旋及前屈功能锻炼，并适当增加肩关节内旋练习，进行全上肢柔韧性练习，到本阶段末达到全范围关节活动度。
图33-2 肩部主动活动外旋练习(https://www.daowen.com)
（1）继续冰敷，消除训练后疼痛、炎症及肿胀。
（2）本阶段解除外部制动。
（3）继续肘腕的主动功能锻炼及握拳练习，改善患肢血液循环，并防止患肢肌肉萎缩，肌力降低。
（4）继续主动辅助关节活动度前屈及外旋练习。
（5）开始肩关节主动辅助关节活动度内旋练习（图33-3）：仰卧位，患侧上肢处于外展30°～45°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持在肩胛骨平面，健侧上肢横握体操棒，体操棒辅助内旋0°～40°，每组20次，每天5组。该练习须在无痛及限制的活动度内进行。
图33-3 主动辅助下肩关节内旋练习
（6）改良中立位弹力带内外旋练习肩袖等张肌力练习：站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂有轻柔的外展（改良中立位），屈肘90°，患肢手拉弹力带，做外旋动作，向外牵拉弹力带（图30-10A），进行外旋练习；同法屈肘90°，患肢手拉弹力带，做内旋动作，向内牵拉弹力带，进行内旋练习（图30-10B）。
（7）渐进性肩带肌力量训练：开始进行斜方肌、菱形肌、前锯肌力量练习，包括划船动作练习（患者坐于一倒置靠背椅子，身体稍前倾，肩关节外展45°，肘关节屈曲45。并稍内旋，双手抓持两边把手做划船动作）、耸肩动作练习（患者取站立位，两手各抓一哑铃做耸肩动作）、前锯肌肌力练习（患者取仰卧位，患臂举一哑铃抬起做前锯肌肌力练习），参见图33-4A～C。
图33-4A 划船动作练习肩胛骨回缩
图33-4B 耸肩动作练习肩胛骨上抬
3.第四阶段（11周至6月）本阶段主要为后期肌力强化期。本阶段的康复目标是解决残余活动度问题，使肌力和柔韧性达到正常水平，为患者重返日常生活做准备。本阶段的往复性活动应渐进性练习，避免关节再次损伤。
（1）继续冰敷，消除训练后疼痛、炎症及肿胀。
（2）继续全上肢肌力训练。
（3）患者肩关节内、外旋练习进行到正常角度。
图33-4C 前锯肌练习训练肩胛骨伸展
（4）渐进性往复运动，双手胸前传球运动逐渐向过头传球过渡。
五、祖国医学的应用
中国传统康复疗法是我国古代医家在长期的临床实践中逐渐发展起来的，其中包含许多创造性成果，这些治疗方法经过千百年临床实践证明是行之有效的，许多方法沿用至今，对于肩袖修复术后康复疗法主要有中药疗法和推拿疗法。
1.中药疗法
（1）中药内治法：主要是依据损伤三期辨证疗法，三期疗法以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的。
1）初期治法：术后1～2周。术后初期，气血瘀滞疼痛，必须疏通经脉，气血调和方能愈合，治疗上必须活血化瘀与理气止痛兼顾，并调和阴阳。常用治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法。攻下逐瘀法主要应用六仁三生汤、养血润肠汤；行气消瘀法主要应用消瘀活血为主的桃红四物汤、活血四物汤、复元活血汤、活血祛瘀汤或活血止痛汤，行气为主的柴胡疏肝散、复元通气汤、金铃子散，活血祛瘀、行气止痛并重的血府逐瘀汤、活血疏肝汤、膈下逐瘀汤、顺气活血汤等；清热凉血法主要应用清热解毒的五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮，以及凉血止血的四生丸、十灰散、丹栀消毒散、犀角地黄汤等；开窍活血法主要应用黎洞丸、夺命丸、苏合香丸、羚角钩藤汤、桃仁四物汤等。
2）中期治法：术后3～6周。术后经过初期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，故损伤中期宜和营生新、接骨续筋。可分为和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法。和营止痛法主要应用和营止痛汤，接骨续筋法主要应用接骨续筋汤，舒筋活络法主要应用舒筋活血汤。
3）后期治法：术后7周以后。术后日久正气必虚，因此调治脏腑功能，补益气血，加速损伤恢复极为重要，包括补气养血、补养脾胃、补养肝肾、强筋健骨等治法。补气养血主要应用四君子汤、四物汤、十全大补汤、参附汤、芪术汤、参苓白术散、五味消毒饮、透脓散、当归补血汤等。补益肝肾可应用壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等。补养脾胃可应用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等。温经通络可应用麻桂温经汤、麻黄附子细辛汤、大活络丸、小活络丸等。
（2）中药外治法：临床外用药可分为敷贴药、搽擦药、熏洗药，根据损伤三期治疗原则选择各类外用药，如术后初期肿胀疼痛剧烈，可选用消瘀止痛药膏；中期制动日久，筋脉不通挛急，可选用舒筋活血类药膏或熏洗药物，如舒筋活络药膏、二草二皮汤熏洗等；后期可应用舒筋活络类药物加温经通络类药膏或熏洗类药物治疗。
2.理筋疗法
（1）活血散瘀，消肿止痛：术后初期气滞血瘀，经脉闭塞，不通则痛，手法按摩能解除血管、筋肉的痉挛，增进血液循环和淋巴回流，加速瘀血吸收，为此能达到活血化瘀，消肿止痛的目的，有利于组织损伤的修复。
（2）舒筋活络，解除痉挛：术后中期患者肌肉痉挛萎缩，重则功能丧失，通过推拿按摩，能起到舒展和放松肌肉筋络的效果，使患者脉络通畅，疼痛减轻，从而能解除术后的反射性痉挛。
（3）松解粘连，通利关节：术后中后期术区局部血肿机化，组织及关节间形成粘连，表现为关节活动障碍。理筋手法能活血化瘀、松解粘连、滑利关节，可使紧张僵硬的肌肉恢复正常。
（4）通经活络，祛风散寒：术后后期可用点穴按摩法，循经取穴，具有温经止痛之功效。术后后期经络不通，气血不和，易产生肢体麻木、疼痛等症状，理筋手法可以温通经络、祛风散寒、调和气血，从而调整机体内阴阳平衡失调，恢复肢体功能。
六、康复过程中的注意事项
（1）预防感染：康复早期，注意保持伤口干燥清洁，两天换药1次，术后14天拆线，康复活动中，动作要轻柔，活动幅度适当，避免伤口张力过大，影响伤口愈合及缝合的盂囊复合体再次断裂。
（2）预防骨折：老年人骨质疏松严重，避免暴力手法，造成肱骨外科颈骨折。
（3）术后3周内训练佩戴支具制动，3周后去除支具固定。
（4）康复过程中每个阶段都不能超过限定的活动范围及应用禁止的活动方式，如4周内内旋及水平内收要控制在中立位，6周内内收要控制在45。。