上盂唇前后部修复术后康复
一、疾病及相应手术概述
肩关节盂唇的上、下部形态明显不同，上部呈半月板状，多数与盂肱中韧带或盂肱下韧带相连，而非止于盂缘，附着的薄层结缔组织容易被撑开；亦有人认为盂肱下韧带的前带形成盂唇前部。下部含有非弹性纤维组织，犹如关节软骨的延续，盂肱下韧带紧密附于盂唇的前下部及盂缘。盂唇形态有不少变化，可存在游离缘。盂唇中点以下剥离可致肩关节不稳，剥离程度可决定为原发或继发，盂唇下半松弛属异常，但上半部松弛有活动性，除非有明显撕脱或剥离，应视为正常。盂唇的血供来自肩胛上、下动脉及旋肱后动脉。这些动脉供应关节囊、滑膜、肩胛颈骨膜及关节盂。关节囊及骨膜血管还供应盂缘附着部，大致供应盂唇整环，但上部、前部较后部及下部为少；血管网穿入盂唇呈放射状。由于肩关节灵活的特点，其主要稳定结构为肌肉和韧带，环状的盂唇增加了肩胛盂的深度，盂唇约占关节盂窝深度的1/2，同时增加了关节盂的表面积，以更好地容纳肱骨头，增加了关节的稳定，在外展90°受力时，像半月板一样能分散接触应力。在外展外旋时后上盂唇与肱骨大结节发生撞击。盂唇的后下部在肩关节外展时承受90%的外力。
盂唇前后部撕裂伤（SLAP），系关节盂唇从后部肱二头肌长头腱的附着点向前侧的撕脱，多发在投掷运动减速期，由于肱二头肌长头猛烈收缩而致。根据关节镜下表现，SLAP损伤可分为四型：①磨损、变性引起退变，可发生分离撕裂，有时可碎成小片，在关节内形成游离体，犹如膝关节撕裂的半月板。②与肱二头肌腱一起止点分离。③上盂唇的提篮样损伤。④盂唇的提篮样损伤波及到肱二头肌腱。
损伤机制：①摔倒时肩外展，臂伸直位着地，肱骨头向上撞击一半脱位。②突然的牵拉，肱二头肌腱猛烈收缩。临床多出现肩部疼痛，抬举无力，肩关节活动受限，或侧卧时疼痛加重，有时可出现肩关节弹响，交锁征阳性。患者还可出现Superior posterior试验阳性（患者取坐位，与搭肩试验一样，内收贴肩，缓慢抬举肩关节，疼痛逐渐加重，则认为该试验阳性），AnteriorSlide试验阳性（患者取站立或坐位，手置于髋关节上方，拇指朝向后方。检查者一手置于患者肩关节颈部，示指置于患者肩峰前侧盂肱关节处。检查者另一手置于患者肘关节的后下方，并沿上臂向上方轻轻施力。这时要求患者抵抗该力。如果此时患者肩关节的前部产生疼痛或该部位有弹响，则认为该试验阳性），Grank试验阳性（患者取坐位，患侧手臂在肩胛骨平面上举160°，肘关节屈曲约90°。检查者一手做肱骨的旋转运动，另一手向肱骨轴向施力。当患者产生疼痛或弹响，则认为该试验阳性），O’Bnens Active Compreession试验阳性（患者手臂前屈90°，内收10°～15°，肘关节完全伸直，手臂内旋而拇指朝向下方，检查者在患者的前臂上向下施力，在患者手臂同样的位置上，手臂外旋，使手掌向上，检查者重复在患者的上臂向下施力。如果患者在第一次检查时诱发疼痛，而在第二次检查时疼痛减轻，则认为该试验阳性）。
SLAP损伤的手术治疗要依据损伤程度而定。如果肱二头肌的附着部完整，只需对磨损盂唇进行清理，如果盂唇自关节盂分离且肱二头肌长头不稳定，则通常要进行修复。近年来，盂唇损伤逐渐被认识和重视，肩关节镜的应用，无疑是对盂唇损伤的诊断和治疗上的一个重大革命。它可在不打开关节，维持正常解剖情况下，用直观的方法直接观察和处理关节内部动态和静态条件下的表现和病变。最大程度保全健康部分，维持关节稳定和关节功能。目前这种手术主要是通过关节镜来完成，对单纯磨损、变性，仅需将损伤的盂唇清理到稳定的附着缘；对上盂唇的提篮样损伤，需将损伤的撕裂片切除；盂唇与肱二头肌腱一起于止点分离，需用缝合铆钉或可吸收缝合线将盂唇和肱二头肌长头缝合在一起。术后用吊带制动直至进行康复训练。
二、系统康复原则
1.康复的目标 恢复肩关节动力稳定性，减轻疼痛和炎症反应，逐渐恢复肩关节功能性活动，改善肌肉力量和控制力，逐渐恢复肩关节功能性活动。
2.康复原则和方法 上盂唇前后部修复术原理是恢复盂唇与肱二头肌长头腱的连续性，以消除疼痛，防止撕裂扩大，最大限度地恢复肩关节的活动范围和力量。上盂唇前后部修复术后的康复必须考虑肌腱修复部位的组织质量、缝线牢固程度、活动时缝线的张力大小、肌腱撕裂的大小、是否合并其他病变、患者对康复的理解及配合程度等。最终恢复肩关节正常的肌力和柔韧性，可以从事正常日常活动及体育锻炼。
患者术后吊带固定3周，1周内可在固定中轻轻地活动肘和手。1周后可去掉吊带；不要外旋超过中立位，后伸超过身侧和伸直肘关节。4～5周后，在保护下进行二头肌力量练习。3个月内不能进行二头肌牵拉的活动。康复过程要始终根据个人情况和功能渐进性原则进行全上肢力量训练。因为肱二头肌肌力练习会使关节盂唇受到牵拉，进而损害修复处，故肱二头肌肌力训练的进展应该很缓慢。
三、术后早期住院康复
此即第一阶段家庭康复（术后1周，最大限度保护期）。术后最初阶段，康复的目标是为患者的肩关节创造一个良好的恢复环境，向患者交代制动和严格保护患侧肩关节，在日常生活中不能频繁使用患侧肢体，并避免突然运动，要求患者初期严格吊带固定3周。但是，可在固定中进行握拳练习，可以促进血液循环，并可防止因为制动而并发的挛缩。适当冰敷，消除术后疼痛、炎症及肿胀。因此，本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位，减轻疼痛和炎症反应。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，以有利于患者恢复日常生活和工作能力，上盂唇前后部修复术后更需要一个长期的过程，告知患者术后康复需要的时间，术后活动的限制；教会他们恰当的姿势和睡觉的体位；制订训练计划，包括各康复阶段、康复内容和注意事项。
1.第二阶段家庭康复（2～4周） 本阶段康复目标仍是促进组织愈合，恢复关节活动度，避免发生关节粘连。
（1）本阶段除训练外要始终佩戴固定吊带，术后1周可去掉吊带，外旋不要超过中立位，后伸不要超过身侧和伸直肘关节。
（2）继续冰敷，消除术后及训练后疼痛、炎症及肿胀。
（3）在支撑下行肘腕关节主动活动度练习，可防止因为制动而并发的挛缩，并继续进行抓握练习，促进血液循环。
1）掌屈背伸：患肢腕关节缓慢背伸至极限，然后缓慢屈曲至极限，一伸一屈为1下，每次运动12～36下，每天2～3次。
2）左右摆掌：患肢五指伸直，手掌向尺侧、桡侧来回摆动。一来一回为1下，每次12～36下，每天2～3次。
3）肘部屈伸（图34-1）：患者仰卧位，肘下垫毛巾，支撑手臂，减轻肱二头肌压力，逐渐伸肘屈肘活动，一伸一屈为1下，每次12～36下，每天3～5次。
（4）主动辅助下在肩胛骨平面进行上举、外旋练习（图34-2），患者坐位，健侧手握患侧手，逐渐上举患侧手臂，上抬至90°并逐渐外旋至中立位。
图34-1 肘关节主动练习
图34-2 肩关节主动辅助下上举、外旋练习
2.第三阶段家庭康复（4～8周）本阶段可以完全去除吊带，继续可耐受性前屈练习，进一步增加关节活动度练习，开始进行上肢部分肌力练习。
（1）继续冰敷，消除训练后疼痛、炎症及肿胀。
（2）主动辅助下继续进行肩关节前屈练习。在本阶段，患者前屈活动度要达到正常范围（图30-3）。仰卧位，患侧上肢外展30°～45°，健侧手抓住患侧前臂，在健侧上肢的辅助下被动抬高患肢，每天3～5次活动度锻炼，训练时避免疼痛，但是要注意肩关节不能过度外展，避免突然过度拉伸。(https://www.daowen.com)
（3）仰卧位体操棒辅助下继续进行肩关节外旋练习（图30-4）：仰卧位，患侧上肢外展30°～45°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持在肩胛骨平面，健侧上肢横握体操棒，体操棒辅助外旋0°～40°，每组20次，每天5组。该练习须在无痛及限制的活动度内进行。
（4）侧卧位进行肩胛骨稳定性练习。
（5）治疗球稳定性练习（图30-9）：患者站于治疗球后，用双手固定治疗球，防止治疗球移动，并给以一定纵向压力。
（6）进行肩胛带力量训练，包括耸肩、划船、推墙练习（图33-4A～C），锻炼患者肩胛骨上抬、肩胛骨回缩及前锯肌训练。
（7）背阔肌力量练习，范围限制在90°上举和中立位伸展。
3.第四阶段家庭康复（8～18周）本阶段目标是恢复关节完全活动度及灵活性，并进一步增强肌力训练。
（1）继续内外旋主动辅助关节活动训练度（图33-3、图30-4）：仰卧位，患侧上肢外展30°～45°，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持在肩胛骨平面，健侧上肢横握体操棒，体操棒辅助内旋或外旋0°～40°，每组20次，每天5组，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。
（2）继续整个上肢肌力训练，包括肩胛带肌、上臂、前臂肌力练习。
（3）增加耐力训练及往复性训练，可以利用过头抛球来练习患者往复性功能。
五、祖国医学的应用
1.中药疗法
（1）中药内治法，主要是依据损伤三期辨证疗法进行辨证治疗。三期疗法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的。
1）初期治法：术后1～2周。术后初期，气血瘀滞疼痛，必须疏通经脉，气血调和方能愈合，治疗上必须活血化瘀与理气止痛兼顾，并调和阴阳。常用治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法。攻下逐瘀法主要应用六仁三生汤、养血润肠汤；行气消瘀法主要应用消瘀活血为主的桃红四物汤、活血四物汤、复元活血汤、活血祛瘀汤或活血止痛汤，行气为主的柴胡疏肝散、复元通气汤、金铃子散，活血祛瘀、行气止痛并重的血府逐瘀汤、活血疏肝汤、膈下逐瘀汤、顺气活血汤等；清热凉血法主要应用清热解毒的五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮，以及凉血止血的四生丸、十灰散、丹栀消毒散、犀角地黄汤等；开窍活血法主要应用黎洞丸、夺命丸、苏合香丸、羚角钩藤汤、桃仁四物汤等。
2）中期治法：术后3～6周。术后经过初期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，故损伤中期宜和营生新、接骨续筋。可分为和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法。和营止痛法主要应用和营止痛汤，接骨续筋法主要应用接骨续筋汤，舒筋活络法主要应用舒筋活血汤。
3）后期治法：术后7周以后。术后日久正气必虚，因此调治脏腑功能，补益气血，加速损伤恢复极为重要，包括补气养血法、补养脾胃法、补养肝肾法、强筋健骨法。补气养血法主要应用四君子汤、四物汤、十全大补汤、参附汤、芪术汤、参苓白术散、五味消毒饮、透脓散、当归补血汤等；补益肝肾法可应用壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等；补养脾胃法可应用补中益气汤、参苓白术散、归脾汤等；温经通络法可应用麻桂温经汤、麻黄附子细辛汤、大活络丸、小活络丸等。
（2）中药外治法：临床外用药可分为敷贴药、搽擦药、熏洗药，根据损伤三期治疗原则选择各类外用药，如术后初期肿胀疼痛剧烈，可选用消瘀止痛药膏；中期制动日久，筋脉不通挛急，可选用舒筋活血类药膏或熏洗药物，如舒筋活络药膏、二草二皮汤熏洗等；后期可应用舒筋活络类药物加温经通络类药膏或熏洗类药物治疗。
2.理筋疗法
（1）活血散瘀，消肿止痛：术后初期气滞血瘀，经脉闭塞，不通则痛，手法按摩能解除血管、筋肉的痉挛，增进血液循环和淋巴回流，加速瘀血吸收，能达到活血化瘀，消肿止痛的目的，有利于组织损伤的修复。
（2）舒筋活络，解除痉挛：术后中期患者肌肉痉挛萎缩，重则功能丧失，通过推拿按摩，能起到舒展和放松肌肉筋络的效果，使患者脉络通畅，疼痛减轻，从而能解除术后的反射性痉挛。
（3）松解粘连，通利关节：术后中后期术区局部血肿机化，组织及关节间形成粘连，关节活动障碍。理筋手法能活血化瘀、松解粘连、滑利关节，可使紧张僵硬的肌肉恢复正常。
（4）通经活络，祛风散寒：术后后期可用点穴按摩法，循经取穴，具有温经止痛之功效。术后后期经络不通，气血不和，产生肢体麻木、疼痛等症状，理筋手法可以温通经络、祛风散寒、调和气血，从而调整机体内阴阳平衡，恢复肢体功能。
六、康复过程中的注意事项
（1）预防感染：康复早期，注意保持伤口干燥清洁，两天换药1次，术后14天拆线。康复活动中，动作要轻柔，活动幅度适当，避免伤口张力过大，影响伤口愈合及缝合的盂唇再次断裂。
（2）预防骨折：老年人骨质疏松严重，避免暴力手法，造成肱骨外科颈骨折。
（3）术后4周内悬吊制动，缓慢进行渐进性外展及外旋活动，避免对盂唇及肱二头肌长头腱过度牵拉。
（4）康复过程中每个阶段都不能超过限定的活动范围及应用禁止的活动方式，如4周内限制外旋及外展至中立位，6周内限制外旋至30°内。
术后处理：吊带固定3周，1周内可在固定中轻轻地活动肘和手。1周后可去掉吊带，不要外旋超过中立位、后伸超过身侧和伸直肘关节。4～5周后，在保护下进行二头肌力量练习。3个月内不能进行二头肌牵拉的活动。