手部屈肌腱修复术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
1.手术目的 修复损伤肌腱。
2.常见病因手部肌腱的断裂大多由切割伤、挤压伤、撕脱伤或戳伤引起。指深屈肌腱从前臂起，经腕管、手掌、指屈肌腱鞘止于手指远节的掌侧。指屈肌腱断裂后，若失去早期修复的机会，近节回缩较多。
根据屈肌腱的解剖和生理特点，可将其分为5个区（图37-1）：①指深屈肌腱抵止区（Ⅰ区）：从中节指骨指浅屈肌的抵止点至末节指骨指深屈肌的抵止点处。该区只有指深屈肌，断裂后应争取早期修复，直接缝合断端。②腱鞘区（Ⅱ区）：又称“无人区”，从腱鞘开始至中节指浅屈肌的附着处。此段深浅屈肌腱被限制在狭小的范围内，伤后易发生粘连，处理效果较差。③手掌区（Ⅲ区）：腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘前的区域。④腕管区（Ⅳ区）：腕管内有9条肌腱和正中神经，空间较小。⑤前臂区（Ⅴ区）：从肌腱起始部至腕管近侧端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱较多，有腱周围组织及周围软组织保护，粘连机会较少。如条件合适，可在此区做一期缝合，效果较好。注意避免吻合口在同一平面，以减少粘连。必要时只缝合指深屈肌腱。
图37-1 掌侧屈肌腱分区示意
3.适应证 肌腱断裂，受其支配的关节随即不能主动屈曲者。
4.手术准备 除一般器械外，准备理想缝线。
5.手术过程切口，Kessler四股缝合加腱周缝合法缝合受损肌腱，缝合切口，石膏或夹板固定至理想位置。
二、系统康复原则
1.康复目标
（1）住院期间的康复目标：控制术后疼痛和水肿，装上定制的制动夹板，进行瘢痕护理，增加肌腱的滑动性，指导患者进行被动活动范围的练习和保护性主动活动范围的练习。
（2）出院后的康复目标：
1）术后3～6周：此期要继续增加肌腱的滑动性，减少粘连的形成，增加受累手指的主动屈曲度。增加肌腱的应力。
2）术后6～8周：ADL（日常生活活动能力）能够自理，肌腱滑动性明显改善，肌腱粘连情况得到有效控制，到第8周时能完全被动活动。
3）术后8～16周：能够完全进行主动活动，无屈曲受限，握力能够达到健侧的75%，患者能够独立进行自我护理和其他日常基本的生活活动。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：要使肌腱修复达到生理上的强壮，必须在术后1～2天开始主动活动计划。由于肌腱的断端软化，在术后3～5天制动肌腱的抗拉强度会降低。修复后肌腱的主动活动先从腱固定术保护下的抓握位（腕关节背伸/手指屈曲/腕关节屈曲/手指伸直）开始。
（2）康复方法：屈肌腱手术修复后的康复有3种方法。其中包括制动、早期被动活动和早期主动活动。被动活动方法包括轻度的被动屈曲和主动背伸练习，要求在背侧支具保护下进行，可带或不带橡皮牵引来辅助手指屈曲。早期主动活动包括主动抓握或维持抓握状态训练。主动活动按照以下程序逐步进展到主动屈曲：抓握位腱固定、主动腱固定、肌腱分别滑动、阻挡和肌力练习。强化练习从阻力阻挡活动开始，然后进行等长抓握，最后等张握和捏。
三、术后早期住院康复
1.术后0～4天 首先控制术后疼痛，通过用Coban弹力带敷裹各个手指、抬高患肢、冷压及采用捏指法在训练中控制水肿。密切观察伤口渗血情况和患手远端血运、运动及感觉。手屈肌腱修复术后需要用背侧夹板保护，夹板应包括前臂远2/3、腕、掌指关节和所有的指间关节。如果未伤及拇指，则不用固定。患者必须持续佩戴夹板，只有在治疗锻炼和进行个人卫生时才能去掉。制动时要将屈肌腱置于松弛位，以防止修复部位承受应力。腕关节屈曲15。～30°，掌指关节屈曲50°～ 60°，指间关节维持在0°伸直位。如果指间关节不能通过包扎达到完全伸直，可采用钩状夹板以防止近侧指间关节屈曲挛缩。对于同时行指神经修复的肌腱修复，指间关节应定位在轻度屈曲位，以免给指神经施加应力。(https://www.daowen.com)
2.术后4～7天 继续控制水肿和疼痛，促进伤口愈合，防止伤口感染。
3.术后1周至出院 继续促进伤口愈合，当伤口愈合后即可开始采用交叉摩擦按摩和硅胶垫进行瘢痕护理，预防肌腱粘连。指导患者在夹板保护期始终佩戴瘢痕控制支具，只有在晚上才能去掉支具。此期可以开始进行肌腱的活动练习。肌腱按以下顺序进行主动活动前准备：被动屈曲关节，被动腱固定，以及在保护位置做可控的主动屈曲。这个顺序有助于减轻因水肿和关节僵硬引起的拉力和肌腱活动受限。先在被动屈曲指间关节下进行被动活动，然后在保护下进行主动背伸。主动活动范围练习要每天做10遍，每2h做1遍。被动活动在支具内进行，去除远端的胶带。最大限度地被动屈曲近侧指间关节，然后在夹板限定范围内进行主动背伸。接下来被动屈曲远侧指间关节，近侧指间关节保持在伸直位而掌指关节保持在屈曲位，以伸展终末伸肌腱及斜支持带。然后同时被动屈曲远、近侧指间关节至最大限度，再于掌指关节保持在屈曲位时伸直至0°。当腕关节被动背伸时，手指屈曲至轻度握拳位，然后在掌指关节和指间关节伸直时被动屈曲腕关节。按以上顺序反复练习，直到能轻松地使手和腕部从一个体位被动移到下一个体位为止。当感到被动活动很流畅时，就可进行控制下的主动活动。患手腕关节置于背伸20°，同时被动屈曲手指至全握拳位，使掌指关节屈曲75°，近侧指间关节屈曲70°，远侧指间关节屈曲40°。当腕关节和手指处于在这一位置后，嘱患者用足够的力量主动保持这一位置。然后被动屈曲腕关节，将掌指关节阻断在屈曲75。时，患者主动伸直各指间关节。大约重复10次之后，被动伸腕至20°，并在掌指关节屈曲75。和近侧指间关节屈曲70°时使患手处于直握拳位。患者要主动保持这个位置。最后被动屈曲腕关节，主动伸直指间关节，从而将掌指关节阻断在屈曲75。。
图37-2 掌指关节与指间关节伸直时腕关节被动屈曲
四、术后居家康复
1.术后3～6周 此期应调整背侧阻断夹板使腕关节位于中立位，掌指关节位于屈曲45。位。近侧指间关节挛缩者应佩戴LMB背伸夹板或序列静态夹板取代背侧阻断夹板。在治疗和进行训练时去除夹板。在被动腱固定活动（图37-2）顺序中加上被动保持握勾拳动作。握勾拳时肌腱吻合点处的张力最大，因为此时指浅屈肌（FDS）和指深屈肌（FDP）的肌腱滑动差别最大。从被动保持腱固定练习逐渐进展到进行轻度握平拳、直拳（图37-3）、勾拳和半握拳的主动腱固定练习。在主动腱固定练习中，主动握复合拳或直拳，同时要主动伸直腕关节。增加练习的次数可改善肌腱的滑动性。如果患者表现为屈曲受限无反应，则在第4周去掉夹板。无反应型屈曲受限需要提前进入本阶段，包括单独指浅屈肌滑动、无保护下的肌腱滑动和轻度近侧指间关节和远侧指间关节阻断。被动活动范围练习同上一阶段，对于关节僵硬者，需要进行活动。活动僵硬的关节时需将邻近的关节屈曲以限制加在肌腱吻合点上的张力。可以进行握复合拳、直拳和勾拳的主动腱固定练习。把活动次数从每小时1次减少到每天3～5次。
2.术后6～8周 此期继续水肿治疗和瘢痕护理，复诊后经医师批准可以在术后6周去除背侧阻断夹板。如果患者肌腱表现为没有屈曲受限，可继续使用夹板保护至术后8周。肌腱滑动良好，移动正常说明瘢痕少、肌腱较弱。可应用屈肌伸展夹板以降低外在屈肌紧张度。屈肌伸展架形似盘状托夹板。腕关节置于中立位，掌指关节和指间关节置于可能的最大背伸位（图37-4）。对这种夹板进行一些修改，使其在保持掌指关节和指间关节完全背伸的同时，加大腕关节的背伸。对近侧指间关节僵硬或挛缩者继续应用背伸夹板。本阶段被动活动升级，包括在腕关节屈曲时同时
被动背伸MP和IP关节。在术后第8周时，腕关节在中立位时进行这项伸展练习。关节僵硬者继续活动关节。肌腱受限缺少和有反应者继续进行主动活动，包括主动腱固定，然后逐渐进展到主动腱滑动。从第7周时开始单独练习FDS和FDP的肌腱滑动。第8周时进行阻断练习。如果屈曲受限对治疗无反应，则在术后第6周提早进行轻微的PIP和DIP阻断练习，以加大修复肌腱上的负荷。对于肌腱活动差者可以考虑应用神经肌肉电刺激，神经肌肉电刺激可促进受粘连限制的肌腱滑动达到最大化，对肌肉进行再训练。患者应主动用患手做轻微的活动（基本的日常活动和桌面上活动），避免做有阻力的活动（捏、提、推、拉等）。
图37-3 直握拳位
图37-4 屈肌伸展架
3.术后8～16周 此期复诊时经医生评估，若有必要则继续使用屈肌伸展架和PIP伸展夹板。增加被动活动和主动关节活动（肌腱滑动、抗阻力阻挡和神经肌肉电刺激），以使患手被动活动范围达到完全，增加抵抗性阻断。患者在此期的功能活动练习主要有等长抓握和捏合活动，到12周时增加等长抓捏肌力练习。同时增加精细动作控制活动以增加对各个手指的控制。
五、祖国医学的应用
1.内服药 早期宜活血化瘀、消肿止痛，选用桃红四物汤、虎力散、云南白药胶囊等，后期可选用六味地黄丸、伸筋胶囊等以补肾滋肝舒筋。
2.外用药 后期可配合用药外擦、熏洗，如苏木合剂外洗等。
六、康复过程中的注意事项
1.术后0～3周此阶段要全程佩戴夹板，腕关节和手指不能同时处于伸直位。注意防止指神经的损伤。
2.术后3～6周此阶段要注意观察PIP屈曲挛缩情况，必要时应用背伸夹板固定，腕关节和手指不能同时进行主动或被动背伸。
3.术后6～8周此期患者肌腱滑动良好时不进行肌力锻炼，不做握力和肌力测试，以防止过度用力后再度损伤。
4.术后8～16周在第12周之前，肌腱滑动性良好者不要提举重物，不要过度不加控制地给肌腱施力以防止肌腱的断裂。第16周之前不能参加体育锻炼或干重活。