手部伸肌腱修复术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
1.手术目的 修复受损肌腱。
2.常见病因手部肌腱的断裂大多由破口、深部磨损、压榨、强力撕裂和撕脱性骨折等引起。指伸肌腱从前臂起始，止于远节指骨的背侧，位于皮下，只在腕背韧带下有一段包在腱鞘内。
3.适应证 伸肌腱断裂或伸肌支持带破损者。
4.手术准备 除一般器械外，准备理想缝合线，如5-0聚丙烯线等。
5.手术过程 切口，缝合破损肌腱或伸肌支持带，缝合切口，用石膏或夹板固定。
二、系统康复原则
1.康复目标
（1）住院期间的康复目标：手伸肌腱修复术后应早期控制水肿，防止肌腱粘连。控制术后疼痛，注意伤口护理，防止感染。患指制动。
ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦⅧⅨ（2）出院后的康复目标：术后0～6周，在夹板固定下进行轻度日常生活活动。手部Ⅰ区和Ⅱ区术后6～12周，保持远侧指间关节的0°主动伸直，达到远侧指间关节主动屈曲70°；手部Ⅲ区和Ⅳ区，使近侧指间关节和远侧指间关节达到全范围主动背伸和屈曲，在日常生活中能应用受损的手指，能独立完成伤前的日常生活活动；手部Ⅴ区和Ⅵ区，使近侧指间关节和远侧指间关节达到全范围主动背伸和屈曲，损伤手指能够参与日常的生活活动，能独立完成伤前的日常的生活活动；手部Ⅶ区和Ⅷ区，使近侧指间关节和远侧指间关节达到全范围主动背伸和屈曲，损伤手指能够参与日常的生活活动，能独立完成伤前的日常的生活活动；拇指T-Ⅰ区、T-Ⅱ区、T-Ⅲ区、T-Ⅳ区和T-Ⅴ区，使拇指指间关节能完全主动伸直和屈曲，拇指能够参与日常的生活活动，能独立完成伤前的日常的生活活动（图38-1）。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：患指制动6周后才能逐渐开始进行手指的活动练习。但在外科专科医院（HSS），应用术后早期活动计划来治疗所有各区的伸肌腱损伤，但Ⅰ区、Ⅱ区和T-Ⅰ区除外，因为这些区的伸肌腱较扁平，薄且表浅，不能承受主动活动的力量。早期活动是指控制下的被动活动或早期主动活动。
（2）康复方法：手伸肌腱修复术后患者要行夹板固定、肌腱活动练习、指间关节活动范围练习，以及未受累关节的主被动活动练习等。
图38-1 拇指及其他手指肌腱损伤分区
三、术后早期住院康复
1.术后0～4天控制术后疼痛和水肿，进行夹板固定，注意伤口护理，密切观察伤口渗血情况，密切观察患指远端血运、运动及感觉。
2.术后4～7天 继续控制术后疼痛，减轻水肿，持续夹板固定，促进伤口愈合，防止伤口感染。
3.术后1周至出院可以在夹板保护下进行轻度的关节活动练习，继续促进伤口愈合，伤口完全愈合后开始进行瘢痕护理，对患者进行健康教育，使其能独立完成家庭康复计划。教患者学会安全戴上和去除夹板方法。
四、术后居家康复
1.Ⅰ区和Ⅱ区Ⅰ区和Ⅱ区伸肌腱损伤术后需采用制动治疗6周。在制动的6周期间，同时开始轻度的主动屈曲和伸直训练。如果存在背伸受限，应继续制动，再延迟2周后开始运动。在6～7周，患者进行主动屈曲和伸直远侧指间关节练习，但不要超过20°～25°。只要能保持全范围主动背伸，则在7～8周可将屈曲角度增加到0°～35。。远侧指间关节要逐渐增加屈曲角度，同时要严密监控主动伸直。如果背伸受限增加，主动屈曲应停止，并把治疗重点再次集中在达到全范围主动伸直上。可以开始轻度肌腱滑动练习（握平拳、握直拳、握勾拳，见图38-2）、全握拳和ORL牵拉。ORL的被动牵拉要通过手法伸直近侧指间关节和轻度屈曲远侧指间关节来进行。在8～12周逐步增加远侧指间关节伸直和屈曲至0°～70°，增加复合握拳运动，以促进肌腱的滑动。在制动后12周内应达到主动全范围屈曲和背伸。损伤后不论是采用手术治疗还是保守治疗，远侧指间关节都要用夹板固定在0°～10°过伸位持续6周。应避免大于10°过伸，因为这样会通过牵拉
掌侧血管而危及到远端皮肤的血运。过度牵拉掌侧脉管系统会阻碍背侧脉管系统末端以远区域的营养供给，从而会造成皮肤坏死。术后应对患者使用静态远侧指间关节背伸夹板（带两个反压施加点），包括末节指骨的掌侧和背侧，跨过远侧指间关节背侧，覆盖于中节指骨远端背侧到近侧指间关节以远区域。非手术治疗至少要持续夹板固定6周，手术治疗至少要持续夹板固定5周，如果存在伸肌受限，在练习之间和夜间可持续使用夹板。如果患者除锤状指外还出现近侧指间关节过伸，可使用静态远侧指间关节伸直和近侧指间关节屈曲夹板（“8”字形设计），远侧指间关节伸直0°～10°，近侧指间关节屈曲30°～45°。6周后，使用静态掌侧支撑掌指关节伸直阻断夹板，用于勾拳，使用静态掌侧支撑掌指关节和近侧指间关节伸直阻断夹板，用于远侧指间关节单独屈曲。在6周的制动期间，患者可以在夹板固定就位的条件下做些轻中度的手指活动。在此6周内应避免进行繁重的职业和运动训练。在开始活动的第2周可逐渐增加抓握和协调性活动，以补充活动范围（ROM）练习。到第8周，白天去除夹板后应让患侧手指逐步进行功能性活动。在第12周时，鼓励患者随意用手活动，使患者不使用夹板恢复全部日常生活活动。在第16周时可以让患者重新从事繁重劳动和运动。
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图38-2 手部活动（握平拳、握勾拳、握直拳）
2.Ⅲ区和Ⅳ区使用制动夹板，在近侧指间关节和远侧指间关节0°伸直时应用静态掌沟伸直夹板，将制动带跨过关节，以确保全范围伸直，持续制动5～6周。在术后第1周，需要制作两个训练夹板A和B，使用训练用夹板A，允许远侧指间关节25。屈曲，近侧指间关节30°屈曲。训练用夹板B为近侧指间关节伸直阻挡夹板，以便使远侧指间关节能主动屈曲。如果外侧束未受累及，使用夹板B时允许远侧指间关节全范围主动屈曲和背伸。如果外侧束经过修复，在使用改良型模板夹B时远侧指间关节的屈曲限定在30°～35°。这两种夹板要由患者用于保持在相应的位置。每项训练均应缓慢进行，在完全背伸位要保持一小段时间。建议每项训练重复20次，每边保持3s。在术后第2周，只要伸肌受限没有进展，应增大近侧指间关节模板夹的屈曲角度以允许PIP的活动达到40°。只要不发生伸肌受限，近侧指间关节屈曲角度应每周增加10°。在4周后简短使用静态渐进性或动态近侧指间关节屈曲夹板以降低关节僵硬。在术后第5周，可去除夹板，并在掌指关节位于伸直位下增加远侧指间关节和近侧指间关节单独进行的屈曲和伸直训练。此后在掌指关节固定在屈曲和伸直位下进行指间关节联合屈曲和伸直。在此期间还应当增加被动活动范围（PROM）练习，以提高近侧指间关节的屈曲和背伸。在活动期间，掌指关节和腕关节应保持在伸直位上，以避免修复后的伸肌腱受到牵拉。在第6周应依据以下顺序增加肌腱滑动训练：握平拳、握直拳、握复合拳、握勾拳，以促进总伸肌的滑动。术后第8～10周，只要近侧指间关节能够主动伸直到0°，即可开始肌力训练。在术后前6周期间，患者可在佩戴夹板的情况下用手进行轻中度活动。到第7周，开始去除夹板从事轻度日常生活活动（除非伸肌受限），治疗训练中可逐步加入抓握和协调性训练以补充活动范围练习。到第8周开始去除夹板从事中度日常生活活动（除非伸肌受限），患侧手可逐步参与功能活动。到第12周预计恢复全部日常生活活动。术后第16周允许重返运动和繁重劳动。
3.Ⅴ区和Ⅵ区手术修复后需要用静态掌侧前臂夹板进行保护，包括腕关节和掌指关节。0～6周全天佩戴，6～8周夜间佩戴，之后停止使用。夹板把腕关节固定于伸直40°～45°，掌指关节固定于屈曲0°～20°，使指间关节和拇指自由活动。晚间加上指间关节掌侧可拆卸伸直固定件（指间关节位于0°伸直位），以防止近侧指间关节掌侧板紧缩、伸肌受限和手指屈肌紧缩。如果掌指关节和（或）近侧指间关节被动屈曲被限定在30°～40°且有难以终止感，第4周可开始使用矫形夹板，如静态渐进性屈曲夹板。如果术后6周时掌指关节和近侧指间关节被动屈曲限定在50°～60°，那么在这个时候可以开始使用复合性屈曲夹板。一旦达到复合性手指屈曲，则可以加入腕关节屈曲进行复合伸展。术后0～3周，治疗从被动腕腱固定练习开始，以改善修复部位的受控运动。腕关节被动活动到完全伸直，掌指关节被动屈曲40°。接下来在掌指关节和指间关节被动伸直到0°位时，使腕关节被动屈曲20°。被动腱固定练习之后，在腕关节被动保持在屈曲20°位时进行定位和主动保持训练，可以减少屈肌的对抗牵拉力。掌指关节和指间关节应被动放置于伸直位，患者主动保持这个体位以便在修复部位两端产生最小的主动牵拉力。最后进行主动活动，包括主动从放置的屈曲位变换到伸直位。在腕关节被动保持屈曲20°时，使掌指关节被动置于30°屈曲位，患者主动把关节伸直到0°。在夹板限定的范围内主动屈曲伸直近侧指间关节和远侧指间关节（握勾拳），10次/d。在第3周，如果没有背伸受限，将掌指关节被动屈曲角度增加到40°～60°。然后主动或主动辅助使掌指关节伸直到0°。在训练时腕关节应保持在中立位。继续主动屈曲指间关节呈勾拳位，并在腕关节于中立位和掌指关节于0°位时进行指间关节的主动伸直。在术后第4周，用腕关节主动腱固定练习代替被动腱固定练习。把腕关节中立位的掌指关节和指间关节的分级联合屈曲加入到腕关节背伸位的练习中。在第5周，开始做腕关节和各个手指关节的被动屈曲。如果存在伸肌受限，应延迟进行被动屈曲，以免使伸肌腱变弱。在第6周开始手指主动和被动复合屈曲和腕关节屈曲训练。在第7周应开始进行分级抓捏动作。在第8周开始伸肌的力量训练，加入抓力训练。在术后6周内，患侧手可以在夹板保护下进行轻中度活动。在第6 ～8周，应逐步加入抓握和协调性训练，不用夹板可以进行轻度日常生活活动。到第12周可以无限制参与全部日常生活活动。术后16周可以参加繁重劳动和运动。
4.Ⅶ区和Ⅷ区修复后的手指和（或）腕伸肌腱需要用以前臂为基底的掌侧静态夹板加以保护，使腕关节背伸40°，掌指关节屈曲30°，使指间关节自由活动。在指伸肌腱修复后的5～6周和腕伸肌修复术后8周内要持续佩戴此夹板。在术后0～21天做定位保持训练时腕关节的位置非常重要。腕关节进行被动腱固定，掌指关节被动屈曲40°时腕关节被动完全伸直，掌指关节被动伸直0°时腕关节被动屈曲20°。指伸肌腱修复后掌指关节主动定位保持伸直，腕关节置于20°屈曲位，掌指关节和指间关节置于0°伸直位，主动保持。腕伸肌腱修复后的掌指关节主动定位保持伸直，腕关节置于并保持在0°～20°伸直位，掌指关节和指间关节置于0°伸直位，主动保持。指伸肌腱修复后的掌指关节保持主动伸直，腕关节置于并保持在20°屈曲位，掌指关节置于30°屈曲位，从开始位置主动伸直到0°。腕伸肌腱修复后的掌指关节保持主动伸直，腕关节置于并保持在20°屈曲位，掌指关节置于30°屈曲位，从开始位置主动伸直到0°。术后3周，腕关节保持在完全伸直位，增加掌指关节定位屈曲到40°～60°，随后主动辅助伸直掌指关节到0°。增加在无重力下腕关节主动伸直和尺偏（手腕向小指侧偏斜运动）。增加指总伸肌滑动和手指的内收、外展。术后5～8周，开始腕关节主动屈曲，最多不超过15°，增加腕关节屈曲角度，每周增加10°～15°。开始腕关节主动伸直和抗重力尺偏、桡偏（手腕向拇指侧偏斜）。在术后6周内，患侧手可以在夹板保护下进行轻中度活动。在第6～8周，应逐步加入抓握和协调性训练（图38-3），不用夹板可以进 行轻度日常生活活动。到第12周可以无限制参与全部日常生活活动。术后16周可以参加繁重劳动和运动。
图38-3 手部单独背伸（木棒安抚伸肌）
5.拇指T-Ⅰ区和T-Ⅱ区
（1）T-Ⅰ区损伤，一般在术后5～6周开始活动。单独的拇指指间关节和掌指关节主动屈曲开始时要缓慢进行，每周最多增加20°。每周继续进行一次系统屈曲练习。如果指间关节伸肌受限，则要降低屈曲弧度，增加夹板固定时间。在术后第6周应开始指间关节和掌指关节联合的屈曲练习。在术后第8周可以进行轻度的被动屈曲。
（2）对于T-Ⅱ区手术修复，建议做早期主动活动。在早期主动活动方案中，拇指在术后2周内应制动，术后第3周开始执行短弧活动计划。在训练间隔期应持续佩戴保护性夹板6周。拇指指间关节主动屈曲和背伸从30°短弧活动开始，经过此后3周的训练可增加到60°。如有必要可应用模板夹来控制活动量。在术后3周时，要对夹板进行改进，以便主动屈曲和伸直指间关节。在术后第4周，可以单独进行掌指关节、腕掌关节和腕部的主动活动。到术后第4～6周，开始进行复合性主动屈曲、对指和桡侧掌侧外展，在第6周开始各个关节的被动活动和复合性屈曲活动。在术后第6周开始轻度的抓握和协调性活动，如果没有伸肌受限可去除夹板。
6.拇指T-Ⅲ区和T-Ⅳ区可采用制动方案或控制下被动活动方案，一般采用控制下被动活动方案。在拇指固定于伸直位时进行被动腕腱固定练习。被动腱固定之后可以在治疗师控制下进行拇指掌指关节30°弧的被动屈曲和背伸，指间关节和腕关节应保持在最大伸直位上。腕关节的被动活动范围是：拇指放松时完全伸直，拇指列保持安全背伸时在中立位；然后拇指放松腕关节被动返回到完全伸直位。在第3周，应改进夹板以便指间关节屈曲和伸直。在第4周可进行掌指关节主动屈曲和伸直，患者可去除夹板进行轻度日常生活活动。在第6周开始进行被动活动以便单个和复合性关节屈曲。在第7周，如果掌指关节主动屈曲难以恢复，应加用静态渐进性夹板固定和掌指关节的手法关节松解。第8周，患者可以进行肌力练习，使患者可以在去除夹板情况下进行中度日常生活活动。术后12周可参与全部日常生活活动，术后16周，可进行繁重劳动和运动。
7.拇指T-Ⅴ区手术后第1周开始早期主动活动，拇指应做好准备，进行控制下的拇指掌指关节被动活动和腕关节腱固定训练。这有助于减小水肿和关节僵硬所引起的阻力。被动训练之后进行主动定位保持训练：腕关节置于20°屈曲位，腕掌关节、掌指关节和指间关节置于0°伸直位。保持这个姿势3s，并重复20次。在术后第3～4周，对每个关节分别进行主动屈曲训练，并逐渐增大。当拇指的一个关节主动屈曲时，其他关节保持在完全伸直位。此时患者在佩戴夹板情况下可以从事轻度日常生活活动。在术后第5周开始进行复合性拇指主动屈曲、外展和对指。在术后第6周开始各关节的被动活动和复合性屈曲，在第6～8周开始进行由拇指参与的轻度功能性活动。12周后患者可参与全部日常生活活动。
五、祖国医学的应用
1.内服药 早期宜活血化瘀、消肿止痛，选用桃红四物汤、虎力散、云南白药胶囊等，后期可选用六味地黄丸、伸筋胶囊等以补肾滋肝舒筋。
2.外用药 后期可配合用药外擦、熏洗，如苏木合剂外洗等。
六、康复过程中的注意事项
1.Ⅰ区和Ⅱ区不要用夹板将远侧指间关节固定于开始出现缺血症状的过伸位，非手术患者，在第6周前不要做远侧指间关节主动或被动活动。手术患者，在第5周前不要做远侧指间关节主动或被动活动。第12周前避免中重度日常生活活动。
2.Ⅲ区和Ⅳ区如果受累肌腱未经手术修复不得应用以上治疗方案，避免在伸直训练时强调屈曲度的增加，在6周内进行主动指间关节活动时，应保持腕关节屈曲30°，掌指关节处于0°位。
3.Ⅴ区和Ⅵ区如果受累肌腱未经手术修复不得应用以上治疗方案，避免在伸直练习的同时增大屈曲度，如果掌指关节在任何时刻出现背伸受限，治疗要放慢进行。
4.Ⅶ区和Ⅷ区受伤的肌腱未进行手术修复之前不得使用此计划，腕伸肌修复后3～4周不能让腕关节屈曲超过中立位。避免在伸直练习时强调屈曲度增加。如果掌指关节或腕关节在任何时刻出现背伸受限，治疗要放慢进行。术后3周内掌指关节主动运动时的腕关节的位置取决于指伸肌腱或腕伸肌腱是否被修复。
5.拇指T-Ⅰ区和T-Ⅱ区不能进行早期主动活动，避免过分强调屈曲度增加而忽视伸直，如果在某一时刻出现拇指掌指关节背伸受限，应放慢治疗进度。
6.拇指T-Ⅲ区和T-Ⅳ区避免过分强调屈曲度增加而忽视伸直，如果在某一时刻出现拇指掌指关节背伸受限，应放慢治疗进度。
7.拇指T-Ⅴ区 避免过分强调屈曲度增加而忽视伸直，如果在某一时刻出现拇指掌指关节背伸受限，应放慢治疗进度。