手部屈肌腱松解术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
1.手术目的 恢复手部屈肌腱的主动活动范围。
2.常见病因 肌腱受损或修复后延肌腱表面形成不可滑动性粘连。
3.适应证 骨折和创面已完全愈合，关节挛缩已消除且被动活动范围已正常或接近正常者。
4.手术准备 手部肌腱松解术一般常用设备。
5.手术过程 按常规切口，暴露粘连的肌腱，松解粘连的肌腱，缝合切口。
二、系统康复原则
1.康复目标
（1）住院期间的康复目标：控制水肿，减轻疼痛，达到或维持手术中获得的AROM/PROM，促进伤口愈合，维持未累及关节的ROM。
（2）出院后的康复目标：
1）术后14～21天，促进伤口愈合，促进瘢痕活动，并把粘连降到最低程度，减轻水肿，使主动活动范围达到最大程度，保持全部被动活动范围，促进患侧手在轻度日常生活活动中发挥功能。
2）术后4～10周，最大限度增大主动活动范围，力争达到术中水平，消除任何残留水肿，提高患肢耐受和抓捏能力，完全恢复患手功能。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：采取必要措施，术前对僵硬关节进行被动活动，使其尽量达到较满意的运动范围，防止术后肌腱再度粘连。术后不可再做持续固定。
（2）康复方法：术后一般24～48h即可除去敷料或用小块无菌性敷料（不妨碍运动），开始训练手指的伸屈动作，用主动及被动的伸指使肌腱向远端滑动，用近端肌肉的主动收缩使肌腱向近端滑动。训练必要时要用较大力量，使伸屈达到充分的程度。患者要忍住疼痛坚持训练，力求迅速达到松解手术中达到的活动范围并保持之。医生可用镇痛药物及理疗减轻疼痛。(https://www.daowen.com)
三、术后早期住院康复
1.术后4天 对水肿进行早期控制可以避免瘢痕形成、纤维化和增加肌腔的要求。执行标准的水肿控制技术。配合镇痛药及理疗以减轻疼痛，避免疼痛和炎症的恶化，避免神经血管损伤。夜间伸直位夹板固定，用小块无菌保护性敷料，不妨碍运动，加压包裹（Coban包裹、Ace包裹或Isotoner手套）使伤口上张力小或无。患肢要求全天抬高。进行肌腱主动滑动练习，受累关节进行轻度被动活动范围练习。
积极训练以达到或维持手术中获得的AROM/PROM。AROM包括：单独的肌腱滑动练习，在不同范围内的定位保持组合屈肌，以及单独的肌腱伸展练习。肌腱滑动练习可使不同滑动最大化，因此在肌腱质量不佳时不推荐采用。如果在术前存在屈曲挛缩，则应加强伸展练习。被动屈曲和伸展可采用多关节和单关节方式进行。其目的是达到或保持手术中获得的AROM/PROM。如果不能达到，与术中活动范围相差10°以内是可以接受的。
2.术后4天至1周 促进伤口愈合，维持未累及关节的ROM，阻止屈曲挛缩；装上前臂掌侧夹板，使腕关节伸展150°，所有手指位于可能的最大背伸位，以防止屈曲挛缩。
3.术后1周至出院 促进伤口愈合和瘢痕活动，并把粘连降低到最低程度；拆去缝合线且在切口完全闭合后开始进行瘢痕护理，可进行瘢痕按摩、白天使用加压外包裹，如果能耐受晚上继续使用。其他方法还有使用压迫性手指套和弹性体模。要减轻水肿，使主动活动范围达到最大程度，保持全部被动活动范围，促进患侧手在轻度日常生活活动中发挥功能。
四、术后居家康复
1.术后14～21天 在这个阶段胶原合成有所增加，从而使伤口强化和瘢痕组织形成。应尽量使瘢痕按期望的方向塑型并防止限制性粘连形成。这可以通过AROM练习和夹板固定来实现。AROM练习要加以改进，增加一项指浅屈肌和指深屈肌阻挡练习以便在稳定关节部位进行局部滑动。晚上继续用夹板外固定。如果伸指受限，应调整夹板来延长软组织。定期检查夹板情况以保证手指处于完全伸直位。在练习之前进行湿热敷可以增加组织延展性，减轻疼痛，增加关节活动性。主动练习有困难的患者，可以使用手部连续被动活动（CPM）装置。CPM装置不能代替AROM练习，它极少作为治疗的辅助措施使用。应重点强调的是，患者应保证继续努力进行AROM练习。“反向阻断”练习可促进单纯近指间关节伸展。练习的方法是用来将掌指（MP）关节阻断在过屈位，以便使近指间（PIP）关节单纯伸展。断夹板有助于分离关节活动和促进不同的肌腱滑动。尽管门诊治疗就诊次数可减少到每周3次，但家庭训练计划仍是关键，而且要增加每天4～5次的瘢痕按摩。鼓励患者坚持常规练习并要功能性使用双手进行轻度日常生活活动。对于全项AROM练习应在术后3周开始。
2.术后4～10周此期间需要尽最大努力去重塑瘢痕，促使其沿肌腱走形方向（期待的方向）进行重塑。这可以通过增加治疗性训练强度和教会患者瘢痕处理方法来完成。深层摩擦按摩包括松解技术，此时应开始实施。若肌腱完整性良好，术后4周可开始抓握练习（等长练习、挤捏橡胶棒等），术后8周可开始抗重阻力练习。术后夜间用夹板持续使用6～8周。对于受到磨损的肌腱，夹板应该延长到10～12周，取决于软组织的紧张度或关节挛缩程度。当达到完全活动范围时，目标就成了尽量增大肌力、增加耐受力和患手功能最大化。家庭训练计划应升级到包括渐进性抗阻力练习和抓捏肌力练习。
五、祖国医学的应用
1.内服药 治以补肝肾、益气血、舒筋活络为主，内服补肾活血丸、补肾丸、舒筋活血汤等。
2.外用药 外用海桐皮汤熏洗等。
六、康复过程中的注意事项
1.术后1～2周 应避免疼痛和伤口的恶化，阻止屈曲挛缩和再度粘连，避免神经血管的损伤。
2.术后14～21天妨碍治疗进度的因素包括持续水肿、瘢痕形成过多、软组织短缩、活动范围过小和活动失能。在这个阶段内肌腱断裂的风险依然存在。应遵照医嘱，根据个体情况并在仔细监控下继续进行练习。应监测近侧指间关节是否出现屈肌挛缩的早期征象。对夜间用夹板应密切观察，以确保最终活动范围的定位。如果肌腱质量好且过度瘢痕持续形成会限制活动，无论有差别的肌腱滑动练习是否进行，都要进入下一级的治疗。应增加抗阻力屈曲练习以增加肌腱的滑动性。
3.术后4～10周 如果存在关节挛缩，治疗目标就是解决关节僵直问题。治疗训练包括被动活动范围、关节松解、低负荷长时间伸展和静态渐进性夹板固定。